Hormonalna terapia zastępcza - korzyści i zagrożenia

Zdrowe zakupy

Suplementy diety

Andrographis ParActin®

Suplementy diety

Ashwagandha KSM-66 BIO

Suplementy diety

AstaZine® Astaksantyna

Suplementy diety

Koenzym Q10

Suplementy diety

Kolagen UC-II®

Suplementy diety

Kurkuma BCM-95®

Suplementy diety

Żeńszeń fermentowany GS15-4®

Kobiety w wieku pomenopauzalnym stanowią ok. 30% populacji naszej planety i odsetek ten będzie rósł², więc warto przytoczyć fakty, które w tak ważnej sprawie, jak hormonalna terapia zastępcza, ułatwią podjęcie decyzji tak wielu osobom. Zacznijmy od kwestii podstawowych. Menopauza to czas w życiu kobiety, kiedy jajniki zaprzestają funkcjonowania. Nie produkują już komórek rozrodczych (jajeczek) ani hormonów płciowych - estrogenów i progesteronu. Menopauzę stwierdza się wtedy, gdy po ostatniej miesiączce przez dwanaście miesięcy nie wystąpiły krwawienia menstruacyjne.

Spadek poziomu hormonów płciowych w okresie okołomenopauzalnym skutkuje wieloma objawami^1,3. Najpowszechniejsze z nich to:

• tzw. objawy wazomotoryczne, czyli uderzenia gorąca oraz napadowe nocne pocenie się,
• nieregularne miesiączkowanie,
• suchość pochwy (w skrajnych przypadkach także jej atrofia),
• wahania nastroju.

Dochodzą jeszcze takie symptomy jak przewlekłe zmęczenie, wypadanie włosów, zaburzenia snu, problemy z koncentracją, gorsza pamięć, zawroty głowy, spadek libido, przybieranie na wadze, nietrzymanie moczu, wzdęcia, zwiększona podatność na uczulenia, łamliwość paznokci, zmiana zapachu ciała, kołatanie serca, uczucie niepokoju i lęki, drażliwość, ataki paniki, tkliwość i bóle piersi, bóle głowy, bóle stawów, pieczenie języka, wrażenie porażenia prądem, zaburzenia trawienia, problemy z dziąsłami, napięcie mięśni, sucha i swędząca skóra, mrowienie kończyn, bóle mięśni, stawów i kończyn.

Zmiany menopauzalne mogą prowadzić do poważnych schorzeń, takich jak choroby serca i naczyń krwionośnych, które są najczęstszą przyczyną śmierci kobiet. Częstym problemem jest także osteoporoza, jako że estrogeny biorą udział w procesie absorpcji wapnia przez tkankę kostną. Ich niedobory sprawiają, że tkanki kostnej zaczyna ubywać. Lęki i stres towarzyszące klimakterium mogą u niektórych osób przerodzić się w depresję.

Na czym polega hormonalna terapia zastępcza?

Aby zaradzić choć części wymienionych problemów i poprawić jakość życia kobiet w wieku okołomenopauzalnym, opracowano hormonalną terapię zastępczą. Jej historia sięga połowy lat 40. XX wieku. Pierwsze preparaty zawierały wysokie dawki estrogenu pochodzącego z moczu ciężarnych klaczy. Od tego czasu tzw. medycyna menopauzalna rozwijała się bardzo dynamicznie, zmieniały się zalecenia dotyczące dawek preparatów, ich rodzajów i sposobu podawania².

Współcześnie obowiązuje zasada, by indywidualizować leczenie - ma ono być "szyte na miarę" dla każdej pacjentki. Rekomenduje się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku przez możliwie najkrótszy czas⁴. Większość autorów zaleca, by leczenie trwało nie dłużej niż 5 lat i nie było kontynuowane po 60. roku życia⁵.

Obecnie podstawowe substancje stosowane w hormonalnej terapii zastępczej to estrogen i progestagen. Kobiety po histerektomii, czyli usunięciu macicy, przyjmują sam estrogen. Jako że hormon ten zwiększa ryzyko m.in. nowotworu endometrium (śluzówki macicy), u kobiet z zachowaną macicą przeważnie stosuje się go w połączeniu z progestagenem, który obniża ryzyko zachorowania. Najpopularniejsze w Polsce rodzaje estrogenów to 17β estradiol, skoniugowane estrogeny (mieszanka estrogenów zwierzęcych), estriol i związki steroidowe o częściowym działaniu estrogennym.

Niskie dawki zalecane obecnie to np. 1 mg estradiolu doustnie, 0,3 mg skoniugowanych estrogenów doustnie, 0,5 mg estradiolu w żelu lub 25-50 μg estradiolu w plastrach⁶.

Niektórzy zauważają, że określenie "zastępcza" w odniesieniu do HTZ może być mylące. Obecnie terapia ta nie polega bowiem na uzupełnianiu poziomu hormonów, czyli na podawaniu ich kobietom w wieku menopauzalnym w takich samych dawkach, jakie ich organizm wytwarzał wcześniej, ale na stosowaniu dawek minimalnych, o wiele mniejszych niż np. w tabletkach antykoncepcyjnych, jednak wystarczających do złagodzenia objawów⁷.

W zależności od tego, w jakiej postaci hormony są podawane, można wyróżnić dwa rodzaje preparatów. Pierwszy to leki działające ogólnoustrojowo (czyli na cały organizm za pośrednictwem krwi): tabletki doustne, zastrzyki domięśniowe, plastry na skórę, żele, spraye do nosa i implanty podskórne. Zmniejszają intensywność uderzeń gorąca, nocnych potów, objawów ze strony układu moczowo-płciowego oraz osteoporozy. Często im nawet zapobiegają. Tabletek doustnych nie zaleca się pacjentkom mającym problemy z wątrobą. Drugi rodzaj to leki stosowane miejscowo, czyli kremy lub globulki dopochwowe. Powodują one zdecydowanie mniej efektów ubocznych, ale wpływają jedynie na objawy ze strony układu moczowo-płciowego.

Kuracja hormonalną terapią zastępczą może być ciągła lub sekwencyjna. Terapię ciągłą, polegającą na codziennym przyjmowaniu hormonów, proponuje się zwykle kobietom, które już weszły w okres pomenopauzalny. Młodszym pacjentkom, które jeszcze miesiączkują, ale już odczuwają nieprzyjemne objawy klimakterium, zaleca się często terapię sekwencyjną: estrogen przyjmuje się wtedy codziennie, z 7-dniową przerwą na krwawienie miesiączkowe, a progestagen przez 10-14 dni w drugiej połowie cyklu (przy nieregularnych miesiączkach przez 14 dni co 13 tygodni). Jeszcze innym schematem HTZ jest terapia sekwencyjno-ciągła, polegająca na codziennym przyjmowaniu estrogenu, a progestagenu przez 10-14 dni w miesiącu.

Korzyści z hormonalnej terapii zastępczej

Na portalu Healthy Women⁸ czytamy, że celem hormonalnej terapii zastępczej jest leczenie średnio lub bardzo nasilonych objawów menopauzy (uderzeń gorąca czy zaburzeń snu wywoływanych nocnymi potami), a także zmian zachodzących w pochwie. Hormonalna terapia zastępcza nie ma natomiast wpływu na ogólne zdrowie ani czynniki decydujące o jakości życia, takie jak poziom energii, zdrowie psychiczne, objawy depresji czy satysfakcja seksualna.

Według wytycznych Endocrine Society⁹ (międzynarodowej organizacji skupiającej ponad 14 tys. endokrynologów z 85 krajów) z 2015 r. HTZ jest najskuteczniejszą terapią objawów wazomotorycznych, ale i innych symptomów klimakterium. Badania potwierdzają, że terapia estrogenowa w tym przypadku zmniejsza lub usuwa takie symptomy jak uderzenia gorąca, zlewne poty, dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, zaburzenia snu, depresja i lęki oraz bóle stawów. Zmniejsza także będącą następstwem menopauzy utratę tkanki kostnej, obniża ryzyko złamań u starszych kobiet i zachorowania na cukrzycę. Ponadto terapia estrogenowo-progestagenowa zmniejsza ryzyko raka okrężnicy i raka endometrium. Istniejący materiał badawczy nie uzasadnia stosowania hormonalnej terapii zastępczej w celu zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca, rakowi piersi czy demencji.

Według medycznego portalu UpToDate⁵ HTZ pomaga przede wszystkim na uderzenia gorąca, atrofię pochwy, dyspareunię (odczuwanie bólu w trakcie stosunku), zaburzenia snu związane z uderzeniami gorąca, a także na zmienność nastroju i depresję oraz - w niektórych przypadkach - na bóle stawów. Autorzy piszą, że w przeszłości HTZ stosowano także w celu zapobiegania chorobie sercowo-naczyniowej i osteoporozie, ale wyniki badania Women's Health Initiative wykazały, że w przypadku tych schorzeń ryzyko w stosunku do korzyści jest zbyt wysokie. Amerykańska Agencja Żywności i Leków zatwierdziła stosowanie terapii hormonalnej z czterech wskazań: występowanie uciążliwych objawów wazomotorycznych, profilaktyka utraty masy kostnej, zbyt niski poziomu estrogenu (z powodu hipogonadyzmu, kastracji lub pierwotnej niewydolności jajników), dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego¹⁰.

Badania nad hormonalną terapią zastępczą

Women's Health Initiative¹¹ swoje badanie rozpoczęła w 1993 r. Objęto nim 27 tys. kobiet, które były wtedy w wieku 50-79 lat. 16,5 tys. z nich przyjmowało estrogen i progestagen lub placebo, a 10,5 tys. pań, które przeszły wcześniej histerektomię, sam estrogen lub placebo. Celem badania było sprawdzenie, jak HTZ wpływa na ryzyko rozwoju choroby sercowo-naczyniowej, występowanie złamań, zwłaszcza biodra, oraz nowotworu piersi, a także u kobiet, które nie przeszły histerektomii, na prawdopodobieństwo rozwoju raka endometrium.

Badanie miało trwać do 2005 r., ale z powodu alarmujących wyników dotyczących stosowania estrogenu w połączeniu z progestagenem zakończono je częściowo już w 2002 r. Okazało się, że to połączenie leków wiązało się z większym ryzykiem wystąpienia raka piersi i chorób sercowo-naczyniowych, a także z innymi komplikacjami zdrowotnymi. Drugą część badania, dotyczącą samego estrogenu, również zakończono przedterminowo, w 2004 r., ponieważ stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia udaru i brak korzyści, jeśli chodzi o zapobieganie chorobie sercowo-naczyniowej.

W efekcie miliony kobiet porzuciły stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, a lekarze bali się ją przepisywać. Wydawało się, że nadszedł koniec tej obiecującej terapii.

Z czasem pojawiły się jednak krytyczne analizy tego badania. Głównym zarzutem wysuwanym przez ekspertów było to, że średnia wieku objętych nim pacjentek o prawie 15 lat przewyższa średnią wieku przeciętnej kobiety stosującej HTZ. Co więcej, w 2006 r. opublikowano analizę¹² monitoringu kobiet w wieku pomenopauzalnym, które brały udział w Nurses' Health Study (badanie zdrowia pielęgniarek). Wynikało z niej, że bardzo duże znaczenie ma to, kiedy hormonalna terapia zastępcza została rozpoczęta. U kobiet, które podjęły ją nie później niż cztery lata po menopauzie, zaobserwowano aż 30% obniżenie ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej.

Hormonalna terapia zastępcza: przegląd badań

Od tego czasu przeprowadzono wiele badań nad wpływem hormonalnej terapii zastępczej na różne aspekty zdrowia kobiety. Dobrym źródłem wiedzy na ten temat są obowiązujące w Wielkiej Brytanii "Wytyczne NICE nr 23"¹³ z 2015 r. (NICE, National Institute for Health and Care Excellence, brytyjska instytucja zajmująca się zdrowiem publicznym). Dokument ten jest wynikiem przeprowadzonej przez ekspertów krytycznej analizy dostępnych badań na temat menopauzy i HTZ.

Także Endocrine Society (międzynarodowa organizacja medyczna działająca w zakresie endokrynologii) dokonało przeglądu istniejących badań i danych na temat hormonalnej terapii zastępczej, a zwłaszcza jej wpływu na zdrowie. Na jego podstawie, również w 2015 r., powstały "Wytyczne Praktyki Klinicznej"⁹ dotyczące leczenia objawów menopauzy.

Trzecim obszernym źródłem wiedzy z tej dziedziny jest dokument "The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society" (stanowisko NAMS w sprawie terapii hormonalnej)¹⁰.

Przedstawiamy główne zalecenia z tych trzech dokumentów, będące wynikiem prowadzonych obecnie badań naukowych. Dotyczą one m.in. zależności między stosowaniem HTZ a występowaniem niektórych chorób.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Badania wykazują, że hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko rozwoju ŻChZZ mniej więcej dwukrotnie, przy czym największe jest ono w pierwszym roku leczenia oraz u kobiet z podwyższonym BMI (Body Mass Index, wskaźnik masy ciała). Jako że duży wpływ na krzepliwość krwi ma przebiegający w wątrobie metabolizm leków przyjmowanych doustnie, przezskórne podawanie hormonów jest bezpieczniejsze - trafiają one wtedy do krwi z pominięciem układu pokarmowego. Przy standardowych dawkach zagrożenie ŻChZZ jest porównywalne z ryzykiem wystąpienia tej choroby u kobiet niestosujących HTZ. We wnioskach NICE czytamy także, że rośnie ono wraz z wiekiem, ale po zaprzestaniu terapii obniża się do poziomu charakterystycznego dla populacji kobiet, które nie przyjmują leków hormonalnych.

NICE zaleca, by rozważyć stosowanie przezskórnych leków hormonalnej terapii zastępczej w przypadku kobiet o zwiększonym ryzyku rozwoju ŻChZZ (np. występowanie ŻChZZ lub trombofilii wrodzonej w rodzinie), a także pacjentek, których współczynnik BMI przekracza 30 (otyłość stopnia I). Panie obarczone wysokim ryzykiem ŻChZZ wymagają również konsultacji hematologicznej. Podobne stanowisko zajmuje Endocrine Society. North American Menopause Society stwierdza, że nawet w grupie kobiet rozpoczynających terapię zastępczą w wieku poniżej 60 lat lub wcześniej niż po 10 latach od menopauzy, istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia ŻChZZ (ryzyko względne 1,74).

Przyjmowanie estrogenów doustnie w małych dawkach prawdopodobnie zmniejsza zagrożenie wystąpienia tej choroby, jednak brakuje potwierdzających to badań przeprowadzonych z grupą kontrolną. Mikronizowany progesteron, pozyskiwany z naturalnie występujących prekursorów ekstrahowanych z manioku lub soi, może mieć mniej szkodliwy wpływ na parametry krzepnięcia krwi niż inne progestageny.

Choroby układu sercowo-naczyniowego

W tej kategorii mieści się również choroba niedokrwienna serca i udar. Menopauza zwiększa ryzyko ich wystąpienia. Grupa ekspertów NICE badająca ten temat stwierdziła, że brakuje jednoznacznych dowodów szkodliwości hormonalnej terapii zastępczej, jeśli chodzi o chorobę niedokrwienną serca czy udar u kobiet po menopauzie, które zaprzestały przyjmowania hormonów przed ukończeniem 65 lat. Podstawowe ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca, czyli dotyczące kobiet niestosujących HTZ, wynosi 26,3 na 1000 osób, a udaru 11,3 na 1000 osób (dane dla Wielkiej Brytanii) i rośnie wraz z wiekiem, ale stosowanie hormonalnej terapii zastępczej nie zwiększa go znacząco.

NICE powołuje się na badania, z których wynika, że HTZ zwiększa ryzyko udaru u kobiet w wieku menopauzalnym. Niektóre badania sugerują ponadto, że ryzyko to może być mniejsze w przypadku stosowania preparatów przezskórnych zamiast doustnych. Brakuje dowodów na to, że zwiększa się ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego wskutek stosowania HTZ.

Jeśli chodzi o wnioski NICE dotyczące stosowania hormonalnej terapii zastępczej w kontekście chorób sercowo-naczyniowych, to są one następujące:

• HTZ nie zwiększa ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, jeśli rozpocznie się ją przed ukończeniem 60. roku życia;
• HTZ nie wpływa na ryzyko śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych;
• istnienie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, czyli cech indywidualnych oraz elementów stylu życia zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia tych chorób, nie jest przeciwwskazaniem do stosowania HTZ, o ile są one optymalnie kontrolowane;
• HTZ uwzględniająca wyłącznie podawanie estrogenu nie wpływa na ryzyko choroby niedokrwiennej serca lub je obniża;
• HTZ polegająca na przyjmowaniu estrogenu i progestagenu niekiedy wiąże się z niewielkim zwiększeniem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca;
• przyjmowanie doustne estrogenu minimalnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru.

Kobietom obarczonym dużym prawdopodobieństwem wystąpienia chorób krążeniowych sugeruje się stosowanie kuracji niehormonalnych. W przypadku umiarkowanego ryzyka zaleca się jako leczenie pierwszego rzutu estradiol przezskórny, który u kobiet z zachowaną macicą powinien być łączony z progesteronem (lub innym progestagenem niepogarszającym parametrów metabolicznych), ponieważ zmniejsza to niekorzystny wpływ terapii na ciśnienie krwi, poziom trójglicerydów i metabolizm węglowodanów. Według NAMS u kobiet decydujących się na hormonalną terapię zastępczą przed 60. rokiem życia lub przed upływem 10 lat od początku menopauzy ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca zmniejsza się, podczas gdy u kobiet starszych, a zwłaszcza podejmujących terapię 20 lat po menopauzie, jest odwrotnie.

Jeśli zaś chodzi o wystąpienie w następstwie HTZ udaru, to metaanaliza randomizowanych badań z grupą kontrolną nie wykazała zwiększonego ryzyka tylko w przypadku kobiet, które rozpoczęły terapię przed 60. rokiem życia lub przed upływem 10 lat od początku menopauzy. Badania obserwacyjne sugerują, że bez względu na wiek kobiety mniej ryzykowne jest leczenie za pomocą małych dawek leków (doustne i skórne), czyli stosowanie tzw. HTZ niskodawkowej.

Rak piersi

HTZ polegająca na leczeniu estrogenem i progestagenem może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi. Jak dużym?

Przyjmuje się, że w ciągu 5 lat na 10 tys. kobiet w wieku od 50. do 79. roku życia, niestosujących HTZ, zostanie zdiagnozowanych 30 przypadków inwazyjnego raka piersi, podczas gdy stosowanie estrogenu i progestagenu zwiększa w tym przypadku liczbę zachorowań o osiem.

NAMS przywołuje dane z badania WHI (Women's Health Initiative). Wynika z nich, że ryzyko związane ze stosowaniem w ramach HTZ estrogenów z progestagenem wynosi w grupie badanych kobiet (średnia wieku 63 lata) mniej niż jeden dodatkowy przypadek rocznie na 1000 osób. Jest to nieco większe ryzyko niż powodowane piciem 1-2 kieliszków wina dziennie i podobne do ryzyka związanego z otyłością, brakiem aktywności fizycznej i używaniem innych leków.

Według ekspertów NICE terapia hormonalna w przypadku kobiet w wieku okołomenopauzalnym zwiększa zagrożenie, ale nadal jest ono małe. Badania wykazują, że ryzyko obniża się do poziomu podstawowego po zaprzestaniu terapii. Co ważne, terapia uwzględniająca podawanie wyłącznie estrogenów tylko w niewielkim stopniu przyczynia się do zachorowania na raka piersi lub to zagrożenie w ogóle nie występuje.

W zaleceniach Endocrine Society podkreśla się, że w przypadku kobiet rozważających HTZ lekarze powinni oceniać podstawowe ryzyko rozwoju raka piersi. Jeśli jest ono wysokie lub umiarkowane, eksperci sugerują, by zalecać kurację niehormonalną.

NAMS podaje, że wpływ hormonalnej terapii zastępczej na ryzyko raka piersi zależy od takich czynników, jak np. rodzaj przyjmowanych leków czy czas trwania kuracji. Niektóre badania sugerują nieznaczne obniżenie ryzyka w przypadku kobiet stosujących same estrogeny. Przyjmowanie estrogenów skoniugowanych w połączeniu z octanem medroksyprogesteronu (terapia ciągła łączona) wiąże się z małym ryzykiem bezwględnym raka piersi, co oznacza mniej niż jeden dodatkowy przypadek tej choroby na 1000 osób. W niektórych badaniach ryzyko to rosło w miarę stosowania terapii.

Dwa lata temu zakończono szeroko zakrojone badanie pod nazwą "Breast Cancer Now Generations Study", prowadzone przez brytyjski Narodowy Instytut Badań nad Rakiem. Na jego podstawie udało się ustalić, że ryzyko wystąpienia raka piersi związane z HTZ jest większe, niż wcześniej sądzono - u kobiet stosujących estrogeny i progestagen (mediana czasu trwania terapii to 5,4 roku) jest ono 2,7 razy większe niż u kobiet nigdy ich nieprzyjmujących, a po 15 latach rośnie jeszcze bardziej, do poziomu 3,2714. Jest również dobra wiadomość: badanie potwierdziło, że ryzyko rozwoju raka piersi zmniejsza się po upływie 1-2 lat od zaprzestania terapii oraz że stosowanie samego estrogenu nie zwiększa ryzyka zachorowania. Badanie przeprowadzono w 2016 r., więc nie uwzględniają go zalecenia NICE ani Endocrine Society. Z kolei North American Menopause Society wymienia je jedynie wśród badań, których wyniki nie wykazały, że ryzyko rozwoju raka piersi rośnie w następstwie długotrwałego stosowania samego estrogenu - nie odnosi się do terapii łącznej.

Cukrzyca typu 2

Menopauza sprzyja rozwojowi cukrzycy typu 2. Prawdopodobnie dlatego, że przed klimakterium estrogeny chronią organizm kobiety przed działaniem androgenów, które obniżają wrażliwość na insulinę. Gdy poziom estrogenów znacznie się obniża, androgeny stają się bezkarne. Wyrównanie poziomu tych hormonów powinno zatem pomagać w profilaktyce cukrzycy typu 2. I rzeczywiście w wytycznych Endocrine Society czytamy, że badania potwierdzają, iż HTZ obniża ryzyko rozwoju cukrzycy o 14-19%, przy czym efekt ten ustaje po zaprzestaniu terapii.

W zaleceniach NICE czytamy, że HTZ nie zwiększa ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2.

North American Menopause Society zwraca z kolei uwagę, że hormonalna terapia zastępcza zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na cukrzycę typu 2, ale mimo to nie jest ona w USA dopuszczona do stosowania w profilaktyce tej choroby. Hormonalna terapia zastępcza może pomóc w zmniejszeniu akumulacji brzusznej tkanki tłuszczowej i zapobiega przybieraniu na wadze powiązanemu z menopauzą. Ważna jest także kwestia, jaki wpływ HTZ wywiera na osoby, u których cukrzycę stwierdzono przed rozpoczęciem leczenia objawów menopauzy. Badacze NICE podają, że HTZ nie ma ani negatywnego, ani pozytywnego wpływu na glikemię u kobiet z cukrzycą typu 2, choć zastrzegają, że dostępne badania są obarczone pewnymi wadami. Należy więc zachować ostrożność w ich interpretowaniu.

W zaleceniach zauważa się, że HTZ w zasadzie nie utrudnia panowania nad poziomem cukru we krwi oraz że w przypadku kobiet z cukrzycą typu 2, które rozważają stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, należy wziąć pod uwagę schorzenia współistniejące i w razie potrzeby zasięgnąć opinii odpowiedniego specjalisty.

Natomiast endokrynolodzy związani z Endocrine Society przypominają, że cukrzyca jest jednym z czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca, co sugeruje, że kobiety na nią cierpiące nie powinny korzystać z HTZ. Brak jednak szerzej zakrojonych badań klinicznych, które potwierdzałyby tę tezę. Istnieją jedynie badania nad wpływem HTZ na poziom glukozy u kobiet z cukrzycą, które wykazały albo brak takiej zależności, albo przydatność tej terapii w kontrolowaniu choroby. Obecnie nie dysponujemy dowodami, które uprawniałyby do jednoznacznego opowiedzenia się w tym przypadku za lub przeciw hormonalnej terapii zastępczej. Zaleca się więc podejście zindywidualizowane, a także wdrażanie niehormonalnego leczenie objawów menopauzy, zwłaszcza jeśli pacjentka dodatkowo cierpi na chorobę niedokrwienną serca.

Niemniej niektóre diabetyczki po dokładnym rozważeniu ryzyka dla układu sercowo-‑naczyniowego mogą być brane pod uwagę jako kandydatki do stosowania HTZ. W takich przypadkach najlepiej sprawdząją się leki z estrogenem podawane przezskórnie i mikronizowany progesteron (pochodzi z naturalnych prekursorów ekstrahowanych z manioku) lub inny progestagen o małej aktywności metabolicznej.

Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA - Food and Drug Administration) zalicza cukrzycę do chorób, których objawy mogą ulec zaostrzeniu wskutek stosowania HTZ, dlatego zaleca ostrożność w przepisywaniu tej terapii pacjentkom diabetologicznym.

Ochrona przed osteoporozą

Wiele źródeł wymienia osteoporozę jako jedno ze schorzeń wieku okołomenopauzalnego, na które hormonalna terapia zastępcza pomaga. Jak wyglądają opinie ekspertów na ten temat?

Wytyczne NICE, oparte na analizie badań, potwierdzają, że kobiety, które stosują HTZ, są w mniejszym stopniu narażone na złamania spowodowane utratą gęstości tkanki kostnej, ale tylko w trakcie terapii. Czasami wskutek długotrwałego korzystania z terapii efekt ten utrzymuje się nieco dłużej.

Endocrine Society podaje, że "terapia estrogenowa prowadzona w celu uśmierzenia objawów menopauzy zapobiega utracie masy kości i zmniejsza ryzyko złamań". Ryzyko złamań zmniejsza się także wskutek terapii estrogenowo-progestagenowej. Także kobiety bez objawów wazomotorycznych, ale obarczone wysokim ryzykiem rozwoju osteoporozy, mogą zastanowić się nad HTZ, by zapobiec zrzeszotnieniu kości.

Również North American Menopause Society zauważa, że hormonalna terapia zastępcza skutecznie zapobiega po menopauzie rozwojowi osteoporozy i złamaniom. Ochrona kości zanika wkrótce po zaprzestaniu terapii, ale nie stwierdzono, by było to przyczyną większej liczby złamań. Stowarzyszenie zaleca hormonalną terapię zastępczą jako najlepszy sposób ochrony układu kostnego w przypadku kobiet, u których objawy wazomotoryczne wystąpiły w wieku poniżej 60 lat lub przed upływem 10 lat od początku menopauzy, jeśli nie ma przeciwwskazań do jej stosowania.

Demencja

Wraz z wydłużaniem się średniej długości życia ludzi demencja staje się coraz poważniejszym problemem społecznym. Szacuje się, że na przykład w Wielkiej Brytanii jedna osoba na trzy w wieku 65 lat będzie cierpiała na jakąś formę demencji. Czy HTZ może temu zapobiec?

Niestety z wytycznych trzech organizacji, na które się powołujemy, wynika, że tymczasem nie można na to pytanie odpowiedzieć twierdząco. Pewne badania obserwacyjne wskazują, że istnieje związek między HTZ a chorobą Alzheimera - prawdopodobnie wczesne rozpoczęcie terapii zmniejsza ryzyko zachorowania, a późne je zwiększa. Badanie przeprowadzone przez WHI wykazało, że ryzyko wystąpienia demencji podwaja się u kobiet rozpoczynających terapię estrogenowo-progestagenową w wieku powyżej 65 lat, co daje dodatkowe 23 przypadki demencji rocznie na 10 tys. osób. Ten niekorzystny efekt nie wystąpił przy stosowaniu samych estrogenów. Konieczne są dalsze badania, tymczasem nie ma oficjalnych wytycznych powiązanych z tą kwestią.

Sarkopenia

Sarkopenia to inaczej utrata masy i siły mięśni. Nie jest ona stanem czy objawem chorobowym, tylko wiąże się z procesami starzenia. Czy hormonalna terapia zastępcza może tu mieć znaczenie? Według wytycznych NICE istnieją pewne nieliczne dowody sugerujące, że HTZ poprawia masę i siłę mięśni. Eksperci dodają, że na stan umięśnienia wpływa przede wszystkim wykonywanie czynności życia codziennego. Endocrine Society nie wypowiada się na ten temat, a Północnoamerykańskie Stowarzyszenie Menopauzy zwraca natomiast uwagę, że wyniki badań przedklinicznych sugerują możliwość korzystnego wpływu terapii estrogenowej połączonej z aktywnością fizyczną na masę, siłę i wydajność mięśni.

Monitoring w trakcie hormonalnej terapii zastępczej

Endocrine Society podkreśla, by wszystkie kobiety stosujące terapię estrogenowo-progestagenową były informowane o ryzyku wystąpienia raka piersi i badały się w tym kierunku z częstotliwością i w sposób właściwy dla ich wieku. Decyzja o kontynuowaniu HTZ powinna być rewidowana nie rzadziej niż raz w roku i musi ona każdorazowo uwzględniać bieżącą ocenę ryzyka. Należy pamiętać, że terapia ma być jak najkrótsza. W przypadku kobiet, u których utrzymują się w trakcie terapii nietypowe krwawienia z dróg rodnych, należy wykluczyć takie zmiany patologiczne jak rozrost i nowotwór endometrium. Jeśli chodzi o młode kobiety z pierwotną niewydolnością jajników lub u których wystąpiła wczesna menopauza (przed 40. rokiem życia), eksperci sugerują, jeśli nie ma przeciwwskazań, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej do czasu, kiedy powinna nastąpić naturalna menopauza. Wtedy należy też podjąć decyzję, czy dalsza kuracja jest pożądana.

Alternatywa dla E+P

HTZ nie zawsze polega na przyjmowaniu estrogenów i progestagenów. Nowe połączenia leków, stosowane od 2013 r. w Stanach Zjednoczonych, a od 2014 r. w Europie, stanowią skoniugowane estrogeny i bazedoksyfen. Bazedoksyfen nie jest hormonem, ale selektywnym modulatorem receptora estrogenowego. Ma działanie estrogenne na szkielet i układ krążenia, a antyestrogenne na tkanki piersi i macicy. Dzięki temu może zastępować progestageny chroniące przed nowotworami macicy, a także zatrzymywać namnażanie się komórek nowotworowych w przypadku raka piersi¹⁵. Trwają badania nad możliwością jego stosowania w leczeniu raka piersi i trzustki¹⁶.

Według North American Menopause Society badania nad stosowaniem doustnych estrogenów skoniugowanych połączonych z bazedoksyfenem, prowadzone przez dwa lata, nie wykazały zwiększenia tkliwości i gęstości piersi ani liczby przypadków raka piersi. Nie oznacza to oczywiście, że takie połączenie substancji leczniczych jest dla każdej kobiety bezpieczne. Z ulotki leku zawierającego te substancje można się dowiedzieć, że jego wpływ na ryzyko rozwoju raka piersi jest nieznany, dlatego zaleca się regularne badanie piersi w trakcie kuracji. Producent informuje także o innych możliwych skutkach ubocznych, takich jak tworzenie się zakrzepów krwi, rak jajnika i endometrium czy udar mózgu.

Innym lekiem stosowanym w hormonalnej terapii zastępczej jest tibolon, syntetyczny steroid o działaniu estrogennym, progestagennym i androgennym. Ma on tę przewagę nad hormonami konwencjonalnymi, że powoduje atrofię błony śluzowej macicy i nie stymuluje endometrium do rozrostu. Może być stosowany przez kobiety z obciążeniem genetycznym do przerostu endometrium oraz nowotworu piersi. Badania trwające trzy lata wykazały, że tibolon w dawce 1,25 mg zmniejsza ryzyko raka gruczołu sutkowego (w porównaniu z grupą kontrolną)¹⁷.

Według Endocrine Society tibolon zapobiega zmniejszaniu się gęstości kości i złamaniom osteoporotycznym, ale nie jest zatwierdzony do stosowania z tego wskazania przez kobiety cierpiące na osteoporozę, które rozpoczęły terapię w wieku 60 lat lub później (ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia udaru). Nie zaleca się go także paniom z przebytym rakiem piersi - w badaniach zwiększał ryzyko nawrotu choroby. Zmniejszał natomiast ryzyko wystąpienia raka okrężnicy. Tibolon może powodować groźne skutki uboczne. Jego producent informuje w ulotce o ryzyku wystąpienia raka piersi, endometrium i jajników, a także ŻChZZ i udaru mózgu.

Kobietom, które nie chcą lub nie mogą korzystać z HTZ, Endocrine Society sugeruje stosowanie niehormonalnych środków zarówno w przypadku średnio, jak i bardzo nasilonych objawów menopauzy. Są to leki na receptę, takie jak inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (antydepresanty), gabapentyna lub pregabalina. Jeśli te leki nie działają lub są źle tolerowane, lekarz może zaproponować klonidynę.

Przeciwwskazania do hormonalnej terapii zastępczej

Endocrine Society nie stworzyło własnej listy przeciwwskazań do stosowania hormonalnej terapii zastępcznej. Związani z nim specjaliści twierdzą, że każdy przypadek powinien być rozważany indywidualnie. Podają jednak listę przeciwwskazań utworzoną przez amerykańską Agencję Żywności i Leków.

Leki z estrogenami dającymi efekty ogólnoustrojowe nie powinny być wg FDA stosowane w następujących przypadkach:

• niezdiagnozowane nietypowe krwawienie z dróg rodnych; zdiagnozowany rak piersi lub przebycie choroby w przeszłości;
• zdiagnozowany lub podejrzewany estrogenozależny proces nowotworowy, łącznie z rakiem endometrium;
• zakrzepica żył głębokich i zator płucny, także przebyte w przeszłości;
• anafilaksja lub obrzęk naczynioruchowy w reakcji na jakikolwiek składnik leku;
• aburzenia czynności wątroby lub jej choroba;
• niedobór białka C, białka S lub antytrombiny albo inne zaburzenia predysponujące do zakrzepów;
• ciąża lub jej podejrzenie.

Ostrożność jest zalecana także w przypadku kobiet, u których występuje:

• choroba pęcherzyka żółciowego (odradza się estrogeny przyjmowane doustnie);
• zbyt wysoki poziom trójglicerydów (powyżej 400 mg/dl) (odradza się estrogeny przyjmowane doustnie);
• cukrzyca;
• iedoczynność przytarczyc (ryzyko hipokalcemii);
• łagodny guz mózgu;
• średnie lub wysokie ryzyko raka piersi;
• wysokie ryzyko wystąpienia choroby serca;
• migrena z aurą (odradza się estrogeny przyjmowane doustnie);
• inne choroby, takie jak astma, cukrzyca, padaczka, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy oraz naczyniak krwionośny wątroby;
• terapia estrogenowa może powodować zaostrzenie tych stanów.

Hormonalna terapia zastępcza: jaką podjąć decyzję?

Jeśli występują dokuczliwe objawy menopauzy, warto rozważyć wraz z lekarzem podjęcie terapii hormonalnej. W pierwszej kolejności ustali on, czy w konkretnym przypadku nie ma wykluczających ją przeciwwskazań. Endocrine Society podkreśla, że korzyści "mogą przewyższać ryzyko w przypadku większości kobiet po menopauzie doświadczających przykrych objawów, które mają mniej niż 60 lat lub które są najwyżej 10 lat po menopauzie. Terapia powinna być ustalona indywidualnie dla każdej pacjentki z uwzględnieniem jej preferencji oraz czynników klinicznych. Przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej należy wykonać badania w kierunku chorób sercowo-naczyniowych oraz raka piersi, co pozwoli zalecić najwłaściwszą terapię po rozważeniu ryzyka/korzyści".

North American Menopause Society zgadza się z tymi wnioskami i dodaje, że HTZ jest najskuteczniejszą metodą leczenia objawów wazomotorycznych oraz związanych z funkcjonowaniem układu moczowo-płciowego, a ponadto zapobiega zmianom gęstości kości i złamaniom. Jego eksperci zaznaczają także, że podejmowanie decyzji o stosowaniu HTZ powinno być częścią szerszej rozmowy lekarza z pacjentką na temat zmian w stylu życia, które umożliwią łagodzenie objawów menopauzy oraz zmniejszenie ryzyka związanego z wystąpieniem chorób przewlekłych w następstwie procesu starzenia. Niektórzy autorzy sugerują, że jeśli decydujemy się na HTZ, najbezpieczniejszym i najkorzystniejszym czasem na jej rozpoczęcie jest pierwsze pięć lat od menopauzy. Jeśli minęło od niej od pięciu do dziesięciu lat, lekarz powinien sprawdzić w kilku aspektach stan naszego zdrowia, zanim podejmiemy decyzję. Gdy upłynęło więcej niż dziesięć lat, hormonalna terapia zastępcza może się okazać dla nas zbyt ryzykowna⁷.

Podsumowując, należy stwierdzić, że hormonalna terapia zastępcza może znacznie poprawić jakość życia kobiet odczuwających nieprzyjemne objawy klimakterium. Jednak jej stosowanie powoduje wystąpienie skutków ubocznych. Niektóre z nich mogą być śmiertelnie niebezpieczne, choć, z drugiej strony, zdarzają się raczej rzadko. Nie bez znaczenia jest to, kiedy terapia została podjęta. Co ważne, istnieją takie formy hormonalnej terapii zastępczej, które minimalizują ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. Wszystkie te aspekty HTZ należy rozważyć przed podjęciem decyzji.