Jesteś terapeutą?

Toczeń rumieniowaty układowy - powikłania. Jak im zapobiec?

Toczeń rumieniowaty układowy znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy i zatorowości płucnej. Co robić?

Artykuł na: 23-28 minut płuca odporność
Zdrowe zakupy

Czym jest toczeń rumieniowaty układowy?

Pierwsza wzmianka na temat zmian na twarzy przypominających "ugryzienie wilka" pochodzi z XIII wieku1. Od tego czasu toczeń uznawano za schorzenie dermatologiczne. Dopiero pod koniec XIX w. zaczęto go postrzegać jako chorobę systemową, wieloukładową – ze względu na towarzyszące mu, oprócz skórnych, również inne objawy.

Inne obajwy tocznia 

  • gorączka,
  • anemia,
  • utrata wagi,
  • powiększenie węzłów chłonnych,
  • zapalenie stawów.

W XX w. zaczęto również wskazywać na współwystępujące z nimi zmiany w nerkach, jako te które często mogą prowadzić do śmierci chorego. Natomiast dopiero po II wojnie światowej potwierdzono autoimmunologiczny charakter tocznia.

Mimo że historia SLE liczy sobie już ponad 7 wieków, to jednak wciąż nie wiemy, co ją powoduje. Dodatkowo sytuację komplikuje mnogość postaci tocznia – od łagodnego schorzenia do bezpośrednio zagrażającego życiu.

Do najcięższych należą te odmiany choroby, które przebiegają z zajęciem układu sercowo-naczyniowego, układu nerwowego, płuc lub nerek. W przebiegu SLE występują okresy zaostrzeń oraz wieloletnie okresy remisji2. Dotyka ona zarówno dzieci, jak i osób w starszym wieku3.

Jak pokazuje literatura przedmiotu, może wpływać na każdy narząd i wykazuje szerokie spektrum objawów klinicznych i immunologicznych. Złożoność i rozległość choroby sprawia, że toczeń skraca życie.

Jednak medycyna nie składa broni i nawet ma pewne uzyski na tym polu. W badaniu z 1955 r. podawano, że wskaźnik przeżycia jest mniejszy niż 50% po 5 latach4, nowsze doniesienia wykazały, że ponad 93% pacjentów ze SLE przeżywa 5 lat, a 85% 10 lat5.

Lepsze wskaźniki przeżywalności mogą być związane z ogólną zaawansowaną terapią medyczną (leki przeciwnadciśnieniowe, dostępność dializy nerek, przeszczepów i antybiotyków), a także z lepszym zrozumieniem patogenezy choroby i wcześniejszą diagnozą, ale mogą być również spowodowane bardziej intensywnymi formami leczenia, takimi jak stosowanie leków cytotoksycznych, leków immunosupresyjnych i wysokich dawek prednizolonu6.

Jakby nie było, fakt, że w walce z toczniem udało nam się przechylić nieco szalę na korzyść pacjentów, zachęca do dalszych działań. Z tego powodu międzynarodowy zespół naukowców rozpoczął wieloośrodkowy projekt "Euro-Lupus". W badaniu wzięło udział 12 ośrodków uniwersyteckich z dużym doświadczeniem w leczeniu pacjentów z SLE z 7 krajów europejskich w tym Polski.

Kobiety częściej chorują na toczeń

Wszyscy zakwalifikowani pacjenci mieli udokumentowaną historię medyczną i przeszli wywiad lekarski oraz rutynowe ogólne badanie fizykalne w momencie włączenia do testów. W ciągu następnych 10 lat wszyscy byli obserwowani przez tych samych lekarzy, odbywali też regularne wizyty ambulatoryjne nie rzadziej niż co 3-6 miesięcy, w zależności od ciężkości choroby, a w razie potrzeby byli hospitalizowani.

Dzięki temu uczeni mogli ocenić, jakie objawy pojawiały się w przebiegu choroby oraz jakie są główne przyczyny zachorowalności i śmiertelności w toczniu rumieniowatym układowym. 90% badanej kohorty stanowiły kobiety, w przeważającej większości białe (2,9% innej rasy). Chorzy mieli od 12 do 82 lat. Kobiety

Jak rozwija się toczeń?

Uczeni zauważyli ciekawą prawidłowość, otóż w pierwszych 5 latach badania liczba i nasilenie objawów towarzyszących chorobie były wyższe niż w kolejnych 5, np. częstość aktywnej nefropatii toczniowej w ciągu ostatnich 5 lat projektu wynosiła 6,8%, podczas gdy wcześniej aż 22,2%7.

Warto zaznaczyć, że i tak była ona dużo niższa niż w innych badaniach tego typu prowadzonych w Ameryce i Azji, gdzie odpowiednio wynosiły 40,2% i 74%8. Badacze podejrzewają, że jest to spowodowane różnicami genetycznymi lub środowiskowymi między Europejczykami a Amerykanami, lub Azjatami.

W ciągu pierwszych 5 lat projektu Euro-Lupus głównymi objawami klinicznymi SLE były epizody zapalenia stawów (48,1% przypadków), 31,1% badanych miało wysypkę policzkową, 22,9% nadwrażliwość na światło, a 9,2% zakrzepicę.

Zdaniem naukowców fakt, że z upływem czasu objawów było mniej, najprawdopodobniej jest efektem terapii i opieki medycznej podczas badania. Dopuszczają też możliwość mniejszego nasilenia aktywności choroby z biegiem lat.

Tę hipotezę może potwierdzać fakt, że również w ciągu pierwszych 5 lat obserwacji chorym przepisywano więcej różnych terapii niż później. Poza tym badacze odnotowali problemy zdrowotne, które pojawiły się u chorych na SLE w ciągu dekady, kiedy uczestniczyli w projekcie Euro-Lupus.

U 36% pacjentów wystąpiły zakażenia (z wyłączeniem drobnych wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych), u 16,9% nadciśnienie tętnicze, 12,1% nabawiło się osteoporozy (potwierdzonej densytometrią kości), a 8,1% cytopenii spowodowanej lekami immunosupresyjnymi. U 2,3% zdiagnozowano nowotwory złośliwe macicy, piersi lub płuc.

Uczeni zwrócili uwagę na fakt, że częstość tych przypadłości była wyższa niż większość objawów SLE, zwłaszcza w ostatnich 5 latach okresu obserwacyjnego, co prawdopodobnie wynika z faktu, że terapia stosowana w leczeniu tocznia wpłynęła na nie, a nawet je spowodowała.

Śmiertelność tocznia rumieniowatego układowego

W czasie badania zmarło 6,8% uczestników. Aktywny toczeń zabił 26,5% badanych, przy czym miał charakter postępujący i często wieloukładowy. Tyle samo zabrała zakrzepica, która zawsze była związana z obecnością zespołu antyfosfolipidowego. Z powodu zakażeń zmarło 25% pacjentów.

Odkrycia te pokrywają się z przedstawionymi wynikami dużego kanadyjskiego badania9. Śmierć w wyniku aktywnego SLE była częstsza w ciągu pierwszych 5 lat od diagnozy w porównaniu z umierającymi później, a zgony z powodu incydentów naczyniowych i końcowej niewydolności narządowej były częstsze w grupie pacjentów z "dłuższym stażem".

Ogólne wskaźniki przeżycia wynosiły dla 5 lat 93%, 10 – 85%, 15 – 79% i 20 – 68%. Chorzy na toczeń mieli 4,92 razy większe ryzyko zgonu w porównaniu z populacją ogólną.

Działanie układu odpornościowego w przebiegu tocznia

Układ odpornościowy jak każda formacja obronna dysponuje swoją siatką szpiegowską (limfocyty T). Jednym z jej najważniejszych zadań jest oddzielenie sprzymierzeńców od wrogów. Pomagają jej w tym antygeny – substancje, które znajdują się na powierzchniach lub też we wnętrzu komórek. Są one bardzo charakterystyczne dla każdego gatunku i organizmu.

Nasz układ odpornościowy rozwinął tolerancję na własne antygeny, ale obce niszczy bez litości. Gdy limfocyty T rozpoznają intruza, dają sygnał do rozpoczęcia ataku i pojawia się stan zapalny.

Badacze z Oklahomy zauważyli, że stan zapalny poprzez zwiększanie aktywności prokoagulantów, zmniejszanie antykoagulantów oraz hamowanie fibrynolizy powoduje zakrzepicę tętniczą, żylną i mikronaczyniową

Niestety czasami szpiedzy zostają wprowadzeni w błąd. Wtedy rozpoczynają atak na własne antygeny, co nazywamy autoagresją. Jednak napadnięte organy, nie poddają się bez walki. Bronią się, "wyczerpując" atakujące je komórki układu odpornościowego.

Naukowcy z Wydziału Medycyny University of Pittsburgh wskazują, że ta zdolność narządów do samoobrony może wyjaśniać, dlaczego choroby autoimmunologiczne potrzebują dużo czasu, by doprowadzić do ich znaczących uszkodzeń.

Przeprowadzili oni badania na 3 modelach nefropatii toczniowej. Tak, jak się spodziewali, w nerkach zaatakowanych przez chorobę znaleźli miliony limfocytów T. Jednak, ku zdumieniu badaczy, nie były one tak agresywne, jak oczekiwali.

Wręcz przeciwnie – były rozleniwionymi, nieefektywnymi zabójcami i nie dzieliły się zbyt dobrze, wykorzystywały niewiele energii, wykazując objawy wyczerpania metabolicznego. Zupełnie jakby były na urlopie.

Eksperymenty wykazały, że nie reagowały na stymulację tak, jak zwykle, ani nie uwalniały protein prozapalnych. Akademicy od razu zauważyli podobieństwo ich zachowań do limfocytów T znajdowanych w guzach nowotworowych.

Co ciekawe komórki zaatakowanych nerek używały podobnych metod, jak nowotwory i tak samo, jak one wydzielały więcej proteiny PD-L1, której komórki rakowe używają do powstrzymania aktywności limfocytów T10!

Toczeń rumieniowaty układowy - powikłania

Mimo że oblegane organy uciekły się do podstępu i trzymają szpiegów na proteinowym haju, to jednak oblężenie trwa, a wraz z nim niemrawo, ale uporczywie utrzymuje się stan zapalny.

Badacze z Oklahomy zauważyli, że może on skutkować apoptozą lub martwicą komórek, podczas których uwalniają się histony. Indukują one dalsze stany zapalne, śmierć tkanek i niewydolność narządów.

Szwedzi obliczyli, że całkowite ryzyko zatorowości płucnej w pierwszym roku po przyjęciu z powodu choroby autoimmunologicznej wynosiło 6-krotnie więcej niż w grupie kontrolnej, a w przypadku tocznia było aż 10-krotnie wyższe!

Jakby tego było mało, zapalenie poprzez zwiększanie aktywności prokoagulantów, zmniejszanie antykoagulantów oraz hamowanie fibrynolizy powoduje zakrzepicę tętniczą, żylną i mikronaczyniową. Przewlekłe stany zapalne przyczyniają się do powikłań zakrzepowych tętnic, podczas gdy ostre powodują zakrzepicę żylną i mikronaczyniową11.

Specjaliści z Lund University przeanalizowali dane 530 tys. pacjentów, którzy zostali hospitalizowani z powodu 33 różnych chorób autoimmunologicznych. Szukali powiązań między nimi a żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Studium trwało aż 44 lata.

Szwedzi obliczyli, że całkowite ryzyko zatorowości płucnej w pierwszym roku po przyjęciu z powodu choroby autoimmunologicznej wynosiło 6-krotnie więcej niż w grupie kontrolnej i było zwiększone dla obu płci oraz wszystkich grup wiekowych.

Jednak w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, małopłytkowości samoistnej, zapalenia wielomięśniowego oraz guzkowego zapalenia tętnic było znacząco wyższe. W tych schorzeniach wzrost ryzyka zatorowości płucnej był co najmniej 10-krotny!

Zagrożenie spadało z czasem, jednak w okresie 1-5 lat nadal było o ok. 50% większe, a w przypadku wielu chorób autoimmunologicznych utrzymywało się na podwyższonym poziomie nawet do 10 lat od pierwszej hospitalizacji.

Naukowcy uważają, że w związku z tym należy rozważyć rutynowe przepisywanie leków przeciwzakrzepowych pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi, którzy zostali wypisani ze szpitala. Obecnie postępuje się tak jedynie w odniesieniu do osób po zabiegach chirurgicznych12.

Na co uważać przyjmując leki przeciwzakrzepowe?

Kiedy zatorowość płucna nie daje powikłań i nie zagraża życiu pacjenta, zwykle stosuje się tzw. metody leczenia przeciwkrzepliwego. Opiera się ono na podawaniu leków hamujących układ krzepnięcia.

W pierwszym etapie takiej kuracji podaje się heparynę drobnocząsteczkową, czyli lek, który hamuje jeden z czynników krzepnięcia. Później włącza się zwykle doustne antykoagulanty, np. warfarynę i acenokumarol, będące antagonistami witaminy K. Zazwyczaj wiąże się to z koniecznością stałego monitorowania stanu układu krzepnięcia poprzez oznaczanie poziomu znormalizowanego czasu protrombinowego (INR).

Jednak bezpieczeństwo pacjenta w dużej mierze zależy od niego samego. Chorzy powinni unikać zażywania witamin K i E oraz koenzymu Q10, jak również zawierających je preparatów.

Działanie leków przeciwzakrzepowych mogą zakłócać:

  • zioła i przyprawy – szałwia, kozieradka, rumianek, anyż, arnika, mniszek, kasztanowiec, dziurawiec, ekstrakt z papai, żeń-szeń, miłorząb japoński,
  • seler,
  • natka pietruszki,
  • czosnek,
  • cebula,
  • brokuły,
  • kapusta i brukselka,
  • kalafior,
  • rzepa,
  • rzeżucha,
  • sałata,
  • szpinak,
  • awokado,
  • soki grejpfrutowy i żurawinowy.

Ponadto niewskazane są środki przeciwzapalne i przeciwbólowe, takie jak aspiryna, a zwłaszcza paracetamol. Należy także unikać przyjmowania preparatów na zgagę (omeprazol, ranitydyna czy famotydyna). Zdaniem naukowców, dla osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe ryzykowne może być także szczepienie przeciwko grypie.

Jak uniknąć powikłań tocznia?

Co jednak mają począć osoby cierpiące na choroby autoimmunologiczne, a więc zagrożone wystąpieniem zakrzepicy bądź zatorowości płucnej, ale nie otrzymujące środków na rozrzedzenie krwi?

Toczeń obwodowy - pamiętaj o badaniach krwi

Przede wszystkim warto badać krew, a dokładniej trombocyty. Nadmierna agregacja płytek krwi (czyli zlepianie się trombocytów) najczęściej spowodowana jest występowaniem we krwi specyficznych przeciwciał, skierowanych przeciwko fosfolipidom błon komórkowych – dlatego określa się je mianem przeciwciał antyfosfolipidowych (APA). Mają one powinowactwo do błon komórkowych trombocytów.

Badanie czynności płytek krwi sprawdza, jak spełniają one swoje funkcje w organizmie. Test obejmuje ocenę zdolności trombocytów do agregacji, czas krzepnięcia oraz wytrzymałość skrzepu i stymulacji krzepnięcia próbki krwi.

Z kolei koagulogram to badanie krwi, którego celem jest oznaczenie liczby płytek krwi, odpowiadających za jej krzepnięcie. Prawidłowa liczba płytek krwi waha się 150-400 tys./mm³ krwi. Liczba trombocytów powyżej 400 tys./mm³ krwi oznacza nadpłytkowość. Nadmierna liczba płytek we krwi powoduje, że te łatwiej się ze sobą sklejają, co w konsekwencji może doprowadzić do powstawania zakrzepów.

Dieta dla chorych na toczeń

Przeciwdziałanie zakrzepicy i zatorowości płucnej najlepiej zacząć od picia 2 l wody dziennie. Wszak H2O stanowi podstawowy składnik krwi.

Poza tym w jadłospisie powinny znaleźć się owoce i warzywa, a zwłaszcza winogrona. Próby kliniczne pokazały, że te pełne antyoksydantów owoce są w stanie zahamować agregację płytek krwi in vitro i tworzenie skrzepliny in vivo. Co więcej, proantocyjanidyna występująca w pestkach winogron zwiększa aktywność przeciwzakrzepową13. Podobnie działa resweratrol.

Warto też polubić przyprawy takie jak czosnek i kurkuma, która mają właściwości podobne do aspiryny14. Natomiast czosnek, jak wykazały badania in vitro, zmniejsza agregację płytek krwi poprzez hamowanie aktywności cyklooksygenazy – enzymu katalizującego przemiany fosfolipidów błon komórkowych15.

W walce z nadmierną krzepliwością pomocne będą też oliwa z oliwek oraz olej z łososia. Gdy 9 zdrowym mężczyznom podawano ten rybi tłuszcz, zmniejszyła się u nich liczba trombocytów16.

Pamiętaj jednak, by unikać tych produktów, jeśli bierzesz już leki przeciwzakrzepowe. Jako że przy małej krzepliwości krwi krwotok staje się śmiertelnie niebezpieczny, konsultuj ze swoim lekarzem taką domową dietoterapię mającą na celu rozrzedzenie krwi. Winogrona

 

Jak uniknąć bezpłodności u kobiet chorych na toczeń?

Ubocznym działaniem endoksanu stosowanego w wysokich dawkach w przypadku ciężkich zmian narządowych tocznia układowego jest zahamowanie czynności jajników i przedwczesna menopauza.

To istotny problem kliniczny, biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość chorych na SLE, to kobiety. Jednak – jak dowiódł projekt Euro-Lupus – zastąpienie tego leku niskimi dawkami cyklofosfamidu podawanego dożylnie nie zaburza rezerwy jajnikowej, co potwierdziło badanie poziomu hormonu AMH (będącego czynnikiem prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajników).

Analiza danych wykazała, że stężenia AMH w surowicy pacjentek leczonych niskimi dawkami były podobne do tych, u których nie stosowano cytostatyku w ogóle17.

Bibliografia
  • Bailliere’s Clinical Rheumatology 1995; 9: 437-470
  • Reumatologia 2012; 50: 103-110
  • Reumatologia 2005; 43: 265-273
  • J Chron Dis. 1955; 1:12-32
  • Ann Rheum Dis. 2002; 61:1065-1070; Semin Arthritis Rheum. 1991; 21:55-64
  • Lupus. 2001; 10:51-58
  • Medicine (Baltimore). 2003 Sep;82(5):299-308
  • Lupus. 1997; 6:248-253; Arthritis Rheum. 1997; 40:S162
  • J Rheumatol. 1995 Jul;22(7):1259-64
  • J Clin Invest. 2018;128(11):4884-4897
  • Hamostaseologie. 2010 Jan;30(1):5-6, 8-9
  • Lancet. 2012 Jan 21;379(9812):244-9
  • Thrombosis Research. 2005; 115: 115-121
  • Biochemical Pharmacology. 1999; 58: 1167-1172; Prostaglandins Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1995; 52: 223-227
  • Forum Zaburzeñ Metabolicznych 2013, tom 4, nr 4, 210-215
  • Lipids. 1991; 26: 87-96
  • Arthritis Rheumatol. 2017 Jun;69(6):1267-1271
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 6/2021
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 6/2021
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT