Klasterowy ból głowy - objawy, przyczyny, leczenie

Klaster - jak trzaśnięcie biczem, naznacza życie piętnem bólu i strachu przed nim. Atak bólu klasterowego może wywołać niemal wszystko: od przypadkowego zapachu, poprzez spożycie alkoholu, aż po przyjmowanie nitrogliceryny i histaminy, uraz głowy czy stres w pracy. Nawet pierwszy orgazm może być czynnikiem wyzwalającym zespół Hortona. Gdy uderza, ofiara miota się w cierpieniu, płacze, krzyczy, niszczy przedmioty, a nawet uderza głową o ścianę¹.

Zdarza się, że w czasie klastera dochodzi do zaburzeń mowy u chorego, które ustają wraz z końcem ataku². I tu pojawia się kolejny problem - klasterowy ból głowy ma zmienną długość u każdego pacjenta: od serii krótkich ataków powtarzających się kilkakrotnie w ciągu doby po trwające do 3 godz. i nawracające o konkretnej porze³ (epizodyczna postać). Natomiast w wersji przewlekłej chory doświadcza zaledwie kilku tygodni ulgi od bólu w ciągu roku⁴!

Zespół Hortona (klasterowy ból głowy) wiąże się z zaburzeniami pracy podwzgórza oraz nerwu trójdzielnego, który łączy mózg z nerwami oczu, nosa i jamy ustnej. W centrum bólu zawsze znajduje się oko - niektórzy pacjenci odnoszą wrażenie, że ktoś wbija w nie ostrze.

Na czym polega klasterowy ból głowy?

Dr Wilfred Harris, który jako pierwszy opisał chorobę, nazwał ją neuralgią migrenową ze względu na łączące oba bóle podobieństwa (patrz ramka pt. "Klasterowy ból i migrena"). Jednak nazwą, która się przyjęła i do dziś dnia funkcjonuje w medycynie, jest zespół (bólu głowy) Hortona od nazwiska amerykańskiego neurologa Bayarda Taylora Hortona, który przedstawił pierwszą teorię dotyczącą jego patogenezy.

W swoim artykule z 1939 r. pisał: "Nasi pacjenci byli niepełnosprawni z powodu choroby i cierpieli na ataki bólu od 2 do 20 razy w tygodniu. Nie znaleźli żadnej ulgi w zwykłych metodach leczenia. Ich ból był tak silny, że kilku z nich musiało być stale obserwowanych ze strachu, że targną się na swoje życie. Większość z nich była gotowa poddać się wszelkim operacjom, byleby tylko zaznać ulgi"⁶.

Zespół Hortona (klasterowy ból głowy) wiąże się z zaburzeniami pracy podwzgórza oraz nerwu trójdzielnego, który łączy mózg z nerwami oczu, nosa i jamy ustnej. W centrum bólu zawsze znajduje się oko - niektórzy pacjenci odnoszą wrażenie, że ktoś wbija w nie ostrze. Ból promieniuje dokoła niego, prowadząc do opuchlizny twarzy i jej zaczerwienienia, łzawienia, wysięku, zatkania nosa oraz nudności. Choroba zwykle atakuje znienacka w czasie snu.

Jej przyczyny do dziś pozostają niejasne. Wiadomo jednak, że klasterowy ból głowy wiąże się z zaburzeniami hormonalnymi, a ten obszar mózgu pozostaje w ścisłej relacji z przysadką, która ma wpływ na wydzielanie hormonów płciowych. Potwierdzają to badania, które wykazały, że zarówno antykoncepcja hormonalna, menstruacja, jak i menopauza mogą powodować zaostrzenie objawów w czasie napadu⁶.

Z kolei u mężczyzn cierpiących na ataki zespołu Hortona odnotowano niedobór testosteronu, dlatego też terapia obejmuje czasem przyjmowanie hormonów. Potwierdza to badanie z udziałem ochotników w wieku 32-56 lat, którym podawano testosteron (mężczyźni) lub kombinację testosteronu z estrogenami (kobiety). Ból ustąpił u nich po 24 godz. od podania leku. Terapia okazała się skuteczniejsza niż wcześniej stosowane u nich metody leczenia⁷.

Ból klasterowy a ryzyko depresji 

Atak tego rodzaju bólu głowy zaburza zdolności poznawcze, wzmaga uczucie niepokoju oraz zwiększa ryzyko depresji⁸. Dotyka ona chorych 3 razy częściej niż ogólnoświatową populację. Na jej przewlekłą postać częściej zapadają pacjenci z epizodycznymi klasterami, zwłaszcza ci, którzy doświadczają ataków w nocy⁹, co równocześnie wpływa na jakość ich snu i może prowadzić do bezsenności.

Tajwańscy naukowcy wykazali, że liczba klasterów ma wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłej depresji¹⁰. Nic w tym dziwnego, skoro klasterowy ból głowy uważany jest za najsilniejszy z możliwych. Pod jego wpływem chorzy są zdolni do wszystkiego, by raz na zawsze zakończyć swoje cierpienie - pewien Peruwiańczyk, w poszukiwaniu ulgi, oblał sobie twarz wrzątkiem¹¹!

Dotknięci nim pacjenci nazywają go bestią¹². Nigdy bowiem nie wiadomo, kiedy zaatakuje i skaże swoją ofiarę na niewyobrażalne męki przypominające średniowieczne tortury. Najtragiczniejsze jest to, że choć od czasów obserwacji poczynionych przez Hortona mija już 80 lat, to sytuacja cierpiących na klasterowy ból głowy nie uległa znaczącej poprawie. Wciąż nie mamy skutecznej terapii, a klaster pozostaje najczęstszą przyczyną samobójstw wśród cierpiących z powodu bólów głowy. 

Istnieje ból tak intensywny, że polanie sobie twarzy wrzątkiem przynosi ulgę. Ból silniejszy niż skurcze porodowe. Ból, który sprawia, że zamykasz się w ciszy i ciemności. Ból, który staje się Twoim więzieniem...

Globus nie tylko dla arystokracji

- Tereniu, daj mi trochę wody i proszek bromowy, bo czuję nadchodzący globus - mówiła pani Emila Korczyńska w "Nad Niemnem" Elizy Orzeszkowej. - Globus histericus dokucza bardzo szczególnie, kiedy się czym wzruszę, zmartwię. W dawnych czasach żartowano, że arystokracja ma migrenę, a zwykłych ludzi po prostu boli głowa. Nic bardziej błędnego. Zwykłych też potrafi zwalić z nóg.

To przewlekły napadowy ból głowy trwający zwykle od 4 do 72 godz. Najczęściej umiejscowiony jest w okolicy czoła lub skroni. Może być silny od początku lub narastać. Jest jednostronny, pulsujący i nasila się po wysiłku. Jego intensywność często ubezwłasnowalnia pacjentów w czas napadu - doświadczają oni wtedy światłowstrętu, uwrażliwienia na dźwięki, zawrotów głowy, nudności, a nawet wymiotów. Ulgę w cierpieniu przynosi odpoczynek w zaciemnionym pomieszczeniu z dala od hałasu.

Kaskada bodźców 

Podobnie jak Emilia osoby, które doświadczają migreny, wiedzą, że atak się zbliża. W przeciwieństwie do chimerycznego klastera jej napad poprzedzają charakterystyczne znaki ostrzegawcze: aura, czyli zaburzenia widzenia: świetliste zygzaki, błyski, a czasami ubytki w polu widzenia (tzw. mroczki przed oczami). Do tego dochodzi drętwienie rąk, wyostrzenie węchu i słuchu... Wszystko zaczyna się w momencie pobudzenia nerwu trójdzielnego, który unerwia dużą część twarzy, ale również opony mózgowo-rdzeniowe i drobne naczynia krwionośne w czaszce. Ulegają one zwężeniu, a następnie szybko się rozszerzają. W konsekwencji dochodzi do uwolnienia białek, które drażnią nerw trójdzielny.

W odpowiedzi na to on i inne struktury w mózgu wysyłają falę sygnałów bólowych. Pojawia się pytanie, co się dzieje w mózgu człowieka skazanego na długotrwałe cierpienie? Zbadaniem tej kwestii zajęli się francuscy uczeni z Inserm-Université Pierre et Marie Curie pod kierunkiem Tobiasa Kurtha. Szeroko zakrojone badanie objęło ponad 800 osób w wieku powyżej 65 lat, które obserwowano przez dekadę. 21% z nich cierpiało na powtarzające się bóle głowy, w tym 70% na migreny, a 2% na silne migreny z aurą.

Wszystkich poddawano badaniu przy pomocy rezonansu magnetycznego, aby ocenić stan naczyń krwionośnych oraz białej istoty mózgu. Wszyscy wykonywali również standardowe testy na sprawność intelektualną i pamięciową. Jak się okazało, osoby z poważnymi bólami głowy były dwukrotnie częściej narażone na uszkodzenia naczyń krwionośnych mózgu, niż badani wolni od tej dolegliwości. Szczęśliwie jednak Francuzi nie stwierdzili korelacji między migreną, a zaburzeniem funkcji poznawczych²¹.

Estrogeny i migrena

Tak jak mężczyźni częściej padają ofiarą klastera, tak kobiety upodobała sobie migrena - płeć piękna zmaga się z nią aż czterokrotnie częściej. Co 5. dziewczyna swój pierwszy napad ma w tym samym roku, w którym zaczyna miesiączkować, później u co 3. ataki występują regularnie w okresie okołomiesiączkowym. Zmiany hormonalne zachodzące w tym czasie w organizmie związane są głównie z estrogenami. Dlatego też część badaczy przychyla się do teorii, że to właśnie te hormony mogą być wyraźnym czynnikiem stymulującym ból.

Niedawno jednak nową koncepcję pochodzenia migreny przedstawił na łamach czasopisma Headache dr Jonathan Borkum z University of Maine. Według niego jest ona mechanizmem obronnym mózgu uruchamianym w walce ze stresem oksydacyjnym. Swoją teorię oparł na badaniach, które wykazały, że u migreników poziom stresu oksydacyjnego jest wyższy niż u ludzi zdrowych²³. Inna teoria ataki migreny przypisuje zaburzeniom funkcjonowania kanałów jonowych w komórkach mózgu²⁴. Bez względu na to, która z nich jest prawdziwa, jedno jest pewne.

W przypadku migreny znamy główne bodźce, które zapoczątkowują atak. Najczęściej jest to jedzenie. W badaniu przeprowadzonym na niemal 600 osobach cierpiących na ten ból głowy wykazano, że wrażliwość na sery, czekoladę, czerwone wino i piwo była najbardziej jednoznacznie powiązana z jego atakami. Istnieją też dowody na to, że w wywoływaniu migren pewną rolę może odgrywać wrażliwość na gluten²⁵. Migreny mogą też wywoływać hałas i pulsujące światła (z tego względu lepiej unikać koncertów i dyskotek), a także jasne światło słoneczne, a nawet jakość powietrza²⁶.

Co ciekawe ataki obezwładniającego bólu głowy indukują również intensywne wonie, a w szczególności zapach piżma. Dlatego lepiej unikać perfum zawierających jego nuty. Znamy też uniwersalne zasady: trzeba się wysypiać, na wakacje jeździć nad morze, a nie w wysokie góry, nie wolno pościć. Należy też pamiętać, że mózgi migreników nie znoszą zmian. Dlatego dobrym sposobem na uniknięcie bólu jest regularny tryb życia.

Jak leczyć migrenę?

Na migrenę, tak jak na klaster, nie ma lekarstwa. Jednak ci, którym przyszło z nią żyć, w przeciwieństwie do cierpiących na zespół Hortona mają całkiem sporo możliwości zapobiegania atakom oraz ich łagodzenia. Choć tej choroby nie da się wyleczyć, to jednak można nad nią zapanować, aby napadów było mniej i każdy trwał krócej. Tryptany to jak dotąd najskuteczniejsze leki w walce z migreną. Hamują one wydzielanie drażniących nerw białek oraz zmniejszają wrażliwość na ból. Najlepiej sprawdzają się podane we wczesnej fazie, nim atak zdąży się rozwinąć. Niestety w przypadku ok. 20-30% pacjentów nie działają.

W profilaktyce napadów migrenowych efektywny okazał się propranolol stworzony do leczenia nadciśnienia. Dobre efekty przynoszą też niektóre leki przeciwpadaczkowe. Metodą o 70% skuteczności są iniekcje z botoksu. Toksyna botulinowa, czyli jad kiełbasiany, "ogłusza" nerw trójdzielny i blokuje uwalnianie cząsteczek pobudzających rozwój bólu z jego zakończeń nerwowych.

Wtedy dochodzi do zatrzymania kaskady reakcji prowadzących do powstania i rozwoju bólu migrenowego. Toksynę podaje się zgodnie z protokołem PREEMPT w ściśle ustalone punkty, tak aby objąć całą głowę i wszystkie zakończenia nerwowe. Z tego powodu ważne jest, by zabieg przeprowadzał dobrze przeszkolony i posiadający odpowiednie certyfikaty lekarz.

Gdy zastrzyki z botoksu nie działają, można sięgnąć po przeciwciało monoklonalne, które blokuje stymulujące ból białko. Leczenie polega na podawaniu go podskórnie raz w miesiącu. Co ważne wstrzyknięcie może być wykonane przez pacjenta samodzielnie. Efektywność tej metody oceniana jest, w zależności od rodzaju migreny, na 50-70%.

Inną popularną terapią jest elektrostymulacja nerwu trójdzielnego za pomocą specjalnej opaski wyposażonej w zestaw elektrod, które przez 20 min wysyłają impulsy elektryczne do gałęzi czołowych nerwu trójdzielnego. Dostępne, choć nie w Polsce, są również inne metody neuromodulacji, np. stymulacja nerwu błędnego oraz przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. Wszystkie one mają jeden cel - poskromić bestie, które swoim ofiarom kradną życie.

Artykuł ukazał się pod nazwą "Poskromić bestie" w wydaniu papierowym O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą kwiecień 2019.