Jesteś terapeutą?

Czym jest dyskineza łopatki?

Wielu specjalistów zadaje sobie pytanie: czy dyskineza łopatki jest przyczyną bólu szyi lub barków, czy też skutkiem tych dolegliwości? A także: czy występowanie dyskinezy łopatki jest klinicznie istotne u pacjentów z bólem szyi lub barków? Autorka artykułu przedstawia definicje, podstawy anatomiczne i etiologię dyskinezy łopatki. Istotnym aspektem jej rozważań jest koncepcja zdrowego ruchu łopatki.

Artykuł na: 23-28 minut kości mięśnie ból
Zdrowe zakupy

Czym jest dyskineza łopatki?

W literaturze przedmiotu dyskineza łopatki jest najczęściej definiowana jako "wszelkiego rodzaju nieprawidłowości dotyczące pozycji lub ruchu łopatki", niezależnie od ich etiologii1.

Zgodnie ze stanowiskiem wypracowanym podczas konferencji poświęconej problematyce łopatki (Scapular Summit) w 2013 roku, Kibler i wsp. zdefiniowali dyskinezę łopatki jako "zmianę ruchu i położenia łopatki"2.

Popularnym obszarem badań jest zagadnienie zmian w ustawieniu i ruchu łopatki w kontekście przyczyny i skutku bólu barku oraz szyi10,11.

Worsley i wsp. opisali optymalne ustawienie łopatki w pozycji spoczynkowej w stosunku do klatki piersiowej w następujący sposób: "Gdy ramię zwisa swobodnie wzdłuż boku ciała, wyrostek barkowy (acromion) powinien znajdować się wyżej niż przyśrodkowa górna krawędź łopatki; grzebień łopatki (spina scapulae) powinien znajdować się pod kątem 15–30° względem płaszczyzny czołowej; krawędź przyśrodkowa (margo medialis) i kąt dolny łopatki (angulus inferior scapulae) powinny ściśle przylegać do klatki piersiowej; obojczyk powinien być w płaszczyźnie czołowej lekko zrotowany do tyłu"3.

Chociaż opisana pozycja jest ważna dla ustawienia członów łańcucha kinematycznego i stanowi podstawę ruchu, pod uwagę należy wziąć również orientację dynamiczną, związaną z czynnymi ruchami ramion.

Łopatka obserwowana od strony głowowej

Łopatka obserwowana od strony głowowej tworzy z płaszczyzną czołową kąt ok. 30°. (Źródło: Prometheus; grafika: Karl Wesker za: Schünke M., Schulte E., Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, ilustracje: M. Voll i K. Wesker, wyd. 5. Stuttgart; Thieme 2018)

Budowa łopatki

Łopatka tworzy fizjologiczne połączenie z klatką piersiową, nazywane stawem łopatkowo-piersiowym lub łopatkowo-piersiową powierzchnią ślizgową, które ze względu na wydrążenie stawowe (fossa glenoidalis) jest częścią stawu łopatkowo-ramiennego.

Funkcjonowanie łopatki jest uważane za prawidłowe, jeśli umożliwia centrowanie głowy kości ramiennej w wydrążeniu stawowym w celu uzyskania optymalnej kongruencji (zborności) w stawie barkowym, a tym samym zapewnienia stabilnej podstawy zarówno dla pozycji spoczynkowej, jak i dla ruchów barków i ramion.

Pod uwagę brane są dwa różne scenariusze: w jednym z nich dyskineza łopatki rozpatrywana jest jako następstwo bólu (podejście patokinezjologiczne), w drugim zaś – jako jego przyczyna (podejście kinezjopatologiczne).

W przypadku zaburzenia optymalnego ustawienia łopatki często występuje dysfunkcjonalny wzorzec przejawiający się ustawieniem panewki stawu barkowego do dołu i do przodu. Taka sytuacja pozwala wnioskować, że łopatka jest w większym stopniu obrócona ku dołowi.

W wielu badaniach oceniano interwencje mające na celu skorygowanie tej zaburzonej pozycji łopatki w celu jej rotacji w kierunku górnym2,3,4,5.

W licznych ruchach łopatki i obojczyka mięsień czworoboczny (m. trapezius) i mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior) działają synergistycznie, przy czym mięsień zębaty przedni jest uważany za główny rotator łopatki skierowujący ją ku górze, zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej, podczas gdy dolne włókna mięśnia czworobocznego działają głównie w płaszczyźnie czołowej6.

Łopatka odgrywa również ważną rolę w przenoszeniu obciążeń między kończynami górnymi a kręgosłupem7,8. Ze względu na połączenia proksymalne górnych włókien mięśnia czworobocznego (m. trapezius) i mięśnia dźwigacza łopatki (m. levator scapulae) zmiana funkcjonowania łopatki może prowadzić do zmiany sił działających na przyczepy proksymalne tych mięśni.

To z kolei może prowadzić do zwiększonego obciążenia kompresyjnego, a tym samym zarówno do zwiększonego ciśnienia wewnątrzkrążkowego, jak i do zwiększonego nacisku na stawy międzykręgowe kręgosłupa szyjnego, czemu może towarzyszyć występowanie bólu8,9.

Płaszczyzna ślizgu łopatki po ścianie klatki piersiowej.

Płaszczyzna ślizgu łopatki po ścianie klatki piersiowej. (Źródło: Hochschild J., Strukturen und Funktionen begreifen, Funktionelle Anatomie, tom 1: Wirbelsäule und obere Extremität, wyd. 5, Stuttgart; Thieme 2019)

Dyskineza łopatki jako skutek bólu

W tym przypadku mówimy o stanie patokinezjologicznym, w którym ból prowadzi do zmiany normalnego ruchu, ale jego wynik końcowy ma być taki sam jak w przypadku normalnej sekwencji ruchów.

Dyskineza łopatki jako przyczyna bólu

Jest to przypadek odwrotny, określany mianem stanu kinezjopatologicznego, w którym zmienione wzorce ruchowe prowadzą do bólu, wystąpienia objawów i patologii12. Jego przyczyną mogą być powtarzające się i/lub niekorzystne pod względem biomechanicznym ruchy nadmiernie obciążające struktury nerwowo-mięśniowo-szkieletowe13.

Kiedy pojawia się ból lub uraz albo jest on nieunikniony, główną rolą układu nerwowego jest z jednej strony umożliwienie ciału osiągnięcia pożądanych wyników ruchowych, z drugiej zaś – zapobieganie dalszemu bólowi lub urazowi14,15.

Aby osiągnąć ten cel, układ nerwowy reorganizuje aktywację jednostek motorycznych w obrębie danego mięśnia i między różnymi mięśniami. Taka reorganizacja zmienia mechaniczne zachowania układu ruchowego, aby ochronić organizm przed dalszym lub potencjalnym bólem i urazem. Opisane zmiany zachodzą na wielu poziomach układu ruchu i wpływają na zachodzenie zdrowego, prawidłowego ruchu.

Adaptacje zachodzące w obrębie układu ruchu krótkoterminowo chronią wprawdzie przed bólem i urazami, jednak mogą wiązać się z negatywnymi konsekwencjami w dłuższej perspektywie, ponieważ mogą prowadzić do zwiększonego obciążenia, ograniczenia ruchu lub ograniczenia dostępnych możliwości wykonywania ruchu.

Istnieją dowody, zgodnie z którymi po ustąpieniu bólu funkcja nerwowo-mięśniowa nie wraca samoistnie do tego samego stanu, w jakim znajdowała się przed występowaniem epizodu bólowego.

Zgodnie z aktualnymi wynikami badań funkcja mięśnia zębatego przedniego (m. serratus anterior) i części wstępującej mięśnia czworobocznego (m. trapezius, pars ascendens) ulega zmianie u pacjentów z bólem obszaru szyi lub po urazie typu smagnięcia biczem.

Z tego powodu, w celu uniknięcia nawrotów, konieczne jest przywrócenie optymalnej funkcji nerwowo-mięśniowej16. Taka zdolność do zmiany wzorców ruchowych w celu uzyskania takich samych rezultatów ruchu jak przy normalnym, niezaburzonym funkcjonowaniu dała początek "koncepcji synergii mięśniowych".

Synergia mięśniowa oznacza współpracę kilku mięśni w celu osiągnięcia pożądanych wyników ruchu, przy czym poziom ich zaangażowania jest różny w zależności od konieczności uruchomienia określonego synergizmu mięśniowego17,18.

Zmiany w aktywności mięśnia zębatego przedniego w przypadku bólu odcinka szyjnego

Helgadottir i wsp. wykazali w swoich badaniach znacznie opóźnioną aktywację mięśnia zębatego przedniego (m. serratus anterior) u pacjentów ze stopniowo, podstępnie narastającym bólem szyi oraz u pacjentów po urazie typu smagnięcia biczem19.

Autorzy stwierdzili również, że w porównaniu z osobami bez objawów mięsień zębaty przedni charakteryzuje się krótszym czasem aktywacji w wymienionych grupach pacjentów. Prawdopodobnie opisana sytuacja może zostać zaklasyfikowana jako stan patokinezjologiczny, w którym ból przyczynił się do zmiany wzorca rekrutacji mięśni.

W jednym z wcześniejszych badań, korzystając z systemu trójwymiarowego śledzenia toru ruchu, Helgadottir i wsp. obserwowali ustawienie łopatki podczas podnoszenia ramienia6.

Wśród osób badanych wyłoniono trzy grupy:

  • pacjentów ze stopniowo rozwijającym się bólem szyi,
  • pacjentów, którzy doświadczyli urazu typu smagnięcia biczem, 
  • bezobjawową grupę kontrolną.

Okazało się, że grupy, u których występowały objawy (grupy badawcze), charakteryzowały się znacznie mniejszą retrakcją obojczyka, większą elewacją obojczyka i mniejszym pochyleniem łopatki do tyłu podczas unoszenia ramienia w porównaniu z grupą bezobjawową.

Christensen i wsp. stwierdzili w swoich badaniach, że mięsień zębaty przedni i dolna część mięśnia czworobocznego odgrywają ważną rolę w wykonywaniu rotacji łopatki ku górze, natomiast aktywność tych mięśni jest gorsza u pacjentów z bólem szyi w porównaniu z osobami niedoświadczającymi objawów bólowych20.

Czym jest zdrowy ruch?

U pacjentów z bólem szyi zachodzą zmiany neurofizjologiczne w układzie mięśniowo-szkieletowym związane z łopatką. Ważnym aspektem leczenia jest wpływ tych zmian na tzw. zdrowy ruch.

Termin "zdrowy ruch" definiuje się jako stan, w którym dana osoba "nie tylko nie ulega kontuzji, lecz również dysponuje różnymi możliwościami ruchowymi osiągnięcia określonego celu"17.

Oznacza to, że osoba może podjąć decyzję, który ruch ma być wykonywany, ale także: w jaki sposób ma być on wykonywany. Tym samym może wybrać jedną z kilku możliwych strategii ruchu. Ta zdolność jest cechą charakterystyczną zdrowego i silnego układu ruchu18.

Ocena kliniczna zdrowia ruchu

Podczas oceny klinicznej fizjoterapeuci biorą pod uwagę wiele czynników, aby na ich podstawie postawić indywidualną diagnozę fizjoterapeutyczną i opracować strategię postępowania dostosowaną do stanu, potrzeb i możliwości każdego pacjenta.

Movement Elevation Model obejmuje obserwację preferowanego wzorca ruchu i ocenę poznawczej kontroli ruchu.

W swojej publikacji "Ocena zdrowia ruchu w praktyce klinicznej" ("Assessment of movement health in clinical practice") Dingenen i wsp. wykorzystują "teorię układów dynamicznych" jako model przedstawiający złożoność ruchu i umożliwiający rozważenie wzorców ruchu jako wypadkowej olbrzymiej liczby komponent i determinant ruchu18.

Komponenty i determinanty oznaczają indywidualne cechy i umiejętności, którymi dysponuje dana osoba, a także cechy charakterystyczne zadania ruchowego oraz czynniki środowiskowe, w których jest ono wykonywane.

Tym niemniej głównym obszarem zainteresowania Dingenena i wsp. nadal jest ruch sam w sobie, który jest wynikiem wszystkich pozostałych czynników i uwarunkowań18.

Dingenen i wsp. zaproponowali tzw. Movement Elevation Model. Zakłada on obserwację preferowanego wzorca ruchu oraz poznawczej kontroli ruchu. Podczas oceny pacjent proszony jest o poznawczą koordynację ruchu w określonym stawie; ruch ma zachodzić w określonej płaszczyźnie.

Zdolność pacjenta do opracowania strategii koordynacji i przeprowadzenia skoordynowanego ruchu w celu osiągnięcia określonego wyniku czynności ruchowej pozwala wyciągnąć wnioski na temat dostępnych dla niego wariantów ruchowych. Im więcej dostępnych opcji, tym ruch można nazwać bardziej zdrowym18,21.

Mięsień zębaty przedni - budowa i funkcja

Zmiany w aktywności i rekrutacji mięśnia zębatego przedniego wpływają na ustawienie łopatki i jej ruch. Zmiany te mogą potencjalnie powodować nieprawidłowe występowanie nadmiernych sił w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa.

W rezultacie w tym obszarze będzie utrzymywać się dysfunkcja mechaniczna będąca przyczyną objawów. Proces ten może ostatecznie spowodować nawrót lub nasilenie bólu szyi6.

Mięsień zębaty przedni ma przyczepy na bocznych częściach żeber I–IX i przebiega ku tyłowi, rozciągając się przed łopatką, aby wreszcie przyczepić się do krawędzi przyśrodkowej łopatki.

Webb i wsp. podzielili mięsień zębaty przedni na część górną, środkową i dolną. Oznacza to, że każda część może pełnić określone funkcje22. Uważa się, że górna część odgrywa rolę w kontrolowaniu i zakotwiczaniu kąta górnego łopatki (angulus superior scapulae) podczas jej rotacji.

Funkcja ta jest związana z przebiegiem i przyczepem poszczególnych pęczków mięśniowych. Autorzy zwracają uwagę, że górna część mięśnia zębatego przedniego bierze udział w kontrolowaniu ustawienia i względnej rotacji łopatki ku górze. Zadanie to jest wypełniane poprzez utrzymywanie wyrostka barkowego powyżej kąta górnego łopatki22.

Różne części mięśnia mogą reagować na różne strategie rehabilitacji i reedukacji ruchowej. Tym niemniej konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w celu dokładnego wyjaśnienia tego zagadnienia.

Mięsień zębaty przedni.

Mięsień zębaty przedni. (Źródło: Prometheus; grafika: Karl Wesker za: Schünke M., Schulte E., Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, ilustracje: M. Voll i K. Wesker, wyd. 5. Stuttgart; Thieme 2018)

Dyskineza łopatki - o czym musisz pamiętać?

Dyskineza łopatki może być zarówno przyczyną, jak i skutkiem bólu barku i/lub szyi. Klinicznie istotne jest to, w jaki sposób i w jakim stopniu wpływa ona na wydajność koordynacji i synergiczne współdziałanie elementów układu ruchu zaangażowanych w określone wzorce23.

Biorąc pod uwagę wymienione aspekty, fizjoterapeuci są w stanie zidentyfikować czynniki zaburzeń i poprawić zdrowie ruchu dzięki odpowiednio dobranym sposobom postępowania. Do osiągnięcia tego celu należy posłużyć się szczegółową oceną ruchu i indywidualnym podejściem do pacjenta.

Bibliografia
  • Lefevre-Colau, M-M. Nguyen, C. Palazzo, C. et al. Kinematic patterns in normal and degenerative shoulders. Part II: Review of 3-D scapular kinematic patterns in patients with shoulder pain, and clinical implications. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2018; 61: 46-53
  • Kibler, WB. Ludewig, PM. McClure, PW. et al. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the ‘scapular summit’. British journal of Sports Medicine 2013; 47: 877-885
  • Worsley, P. Warner, M. Mottram, S. et al. Motor control retraining exercises for shoulder impingement: effects on function, muscle activation, and biomechanics in young adults. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013; 22: e11-9
  • Hik, F. Ackland, DC. The moment arms of the muscles spanning the glenohumeral joint: a systematic review. Journal of Anatomy 2019; 234: 1-15
  • Yildiz, TI. Turgut, E. Duzgun, I. Neck and scapula-focused exercise training on patients with nonspecific neck pain: A randomized controlled trial. Journal of sport rehabilitation 2018; 27: 403-412
  • Helgadottir, H. Kristjansson, E. Mottram, S. et al. Altered scapular orientation during arm elevation in patients with insidious onset neck pain and whiplash-associated disorder. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2010; 40: 784-791
  • Cools, AMJ. Struyf, F. De Mey, K. et al. Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. British Journal of Sports Medicine 2014; 48: 692-69710.1136/bjsports-2013–092148
  • Castelein, B. Cools, A. Bostyn, E. et al. Analysis of scapular muscle EMG activity in patients with idiopathic neck pain: A systematic review. Journal of Electromyography and Kinesiology 2015; 25: 371-386org/10.1016/j.jelekin.2015.01.006
  • Cagnie, B. Struyf, F. Cools, A. et al. The relevance of scapular dysfunction in neck pain: a brief commentary. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2014; 44: 435-439
  • Andersen, CH. Andersen, LL. Zebis, MK. et al. Effect of scapular function training on chronic pain in the neck/shoulder region: A randomized controlled trial. Journal of Occupational Rehabilitation 2014; 24: 316-324
  • Szeto, GPY. Straker, L. A field comparison of neck and shoulder postures in symptomatic and asymptomatic office workers. Applied Ergonomics 2002; 33: 75-84
  • Sahrmann, S. The how and why of the movement system as the identity of physical therapy. The International Journal of Sports Physical Therapy 2017; 12: 862-869
  • Sahrmann, S. Azevedo, DC. Van Dillen, L. Diagnosis and treatment of movement system impairment syndromes. Brazilian Journal of Physical Therapy 2017; 21: 391-399
  • Hodges, PW. Tucker, K. Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain. Pain 2011; 152: 90-98
  • Jull, G. Falla, D. Treleaven, J. et al. Management of Neck Pain Disorders. A research-informed approach. Elsevier Limited 2019;
  • Latash, ML. The Bliss of Motor Abundance. Experimental Brain Research 2012; 217: 1-5
  • McNeill, W. Blandford, L. Movement Health. Journal of Bodywork & Movement Therapies 2015; 19: 150-159
  • Dingenen, B. Blandford, L. Comerford, M. et al. The assessment of movement health in clinical practice: A multidimensional perspective. Physical Therapy in Sport 2018; 32: 282-292org/10.1016/j. ptsp.2018.04.008
  • Helgadottir, H. Kristjansson, E. Einarsson, E. et al. Altered activity of the serratus anterior during unilateral arm elevation in patients with cervical disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology 2011; 21: 947-953
  • Christensen, SW. Hirata, RP. Graven-Nielsen, T. Altered pain sensitivity and axioscapular muscle activity in neck pain patients compared with healthy controls. European Journal of Pain 2017; 21: 1763-1771
  • Mottram, S. Blandford, L. Assessment of movement coordination strategies to inform health of movement and guide retraining interventions. Musculoskeletal Science and Practice 2020; 45: 102100org/10.1016/j.msksp.2019.102100
  • Webb, AL. O´Sullivan, E. Stokes, M. et al. A novel cadaveric study of the morphometry of the serratus anterior muscle: one part, two parts, three parts, four?. Anatomical Science International 2016; 1-10org/10.1007/s12565–016–0379–1
  • Comerford, M. Mottram, S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Chatswood (Australia): Churchill Livingstone Elsevier 2012
  • Manuelletherapie 2020; 24: str. 57–61; wyd. Georg Thieme Verlag.
Autor publikacji:
Beate Stindt
Beate Stindt
beate.stindt@ktociewyleczy.pl

W 2009 roku ukończyła studia licencjackie na Uniwersytecie Stellenbosch (RPA), a następnie uzyskała kwalifikacje podyplomowe w zakresie fizjoterapii sportowej. Jest akredytowaną terapeutką i instruktorką Kinetic Control Movement. Jej zainteresowania badawcze obejmują czynniki wpływające na poprawę ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa oraz wpływ bólu na funkcjonowanie układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego. W 2019 roku, po spędzeniu pięciu lat w Anglii, powróciła do RPA, gdzie ściśle współpracowała z Sarah Mottram i Markiem Comerfordem. Jest jedną z zaledwie dwóch osób, które są akredytowanymi instruktorami Kinetic Control w RPA. Niedawno otworzyła własną praktykę terapeutyczną w Port Elizabeth.

Zobacz więcej artykułów tego eksperta
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 5/2021
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 5/2021
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT