Nasze magazyny
Większość z nas potrafiłaby przynajmniej pobieżnie zdefiniować, na czym polegają zaburzenia lękowe, depresja czy psychoza. Kiedy jednak zapytać o zaburzenie osobowości z pogranicza, znane też jako borderline (a w psychiatrycznej nomenklaturze borderline personality disorder, czyli BPD), odpowiedź nie będzie taka prosta. Mimo że to jedno z najczęstszych zaburzeń osobowości. Mimo że stwierdza się je u ok. 10% pacjentów leczonych ambulatoryjnie, 20% hospitalizowanych i 15-25% wszystkich szukających pomocy psychiatrycznej. Mimo że nawet 6% ogólnej populacji może mieć borderline1.
Trudna terapia
Największy spadek przypadków borderline notuje się po 45. r.ż., a u części pacjentów już zdiagnozowanych intensywność objawów maleje z wiekiem - nawet bez wdrożenia leczenia. Jednak z drugiej strony pogarszająca się kondycja fizyczna i psychiczna u osób z tak kruchą konstrukcją psychiczną może utrudniać procesy adaptacyjne, a tym samym - paradoksalnie - nasilać symptomy choroby. Dlatego w wielu przypadkach terapia, choć żmudna i niełatwa, okazuje się niezbędna.
Podstawową metodą leczenia zaburzenia osobowości z pogranicza jest psychoterapia uzupełniona farmakoterapią nakierowaną na konkretne objawy1. Może ona mieć formę indywidualną, grupową lub rodzinną. Zwykle stosuje się w niej technikę psychodynamiczną (w której rozmowy na temat przeszłości oraz teraźniejszości służą odkryciu wzorców zachowań umożliwiających lepsze funkcjonowanie w przyszłości) lub poznawczo-behawioralną (skupiającą się na zmianie aktualnych, konkretnych procesów myślowych oraz powtarzających się zachowań, które utrudniają codzienne funkcjonowanie).
Leki mogą złagodzić objawy borderline, zredukować autodestrukcyjne zachowania i impulsywność, wciąż jednak nie rozwiązują istoty problemu. Jednak wraz z postępami w genetyce i neurobiologii rośnie szansa na opracowanie farmaceutyków dopasowanych do indywidualnych potrzeb pacjentów. Póki co jednak psychoterapię wzmacnia się antydepresantami, stabilizatorami nastroju i neuroleptykami (środkami przeciwpsychotycznymi), które co prawda nie są wymierzone konkretnie w borderline, ale redukują towarzyszące chorobie nieadaptacyjne zachowania. Co ciekawe, w jednym niewielkim badaniu wykazano, że preparaty zawierające nienasycone kwasy omega-3 zmniejszają depresję i agresywność wśród kobiet z BPD2.
W poważniejszych przypadkach niezbędna może okazać się hospitalizacja na oddziale psychiatrycznym - zwłaszcza po próbie samobójczej lub epizodzie psychotycznym.
Bibliografia
- Am J Psych 2001; 158, October Supelement: 4
- Am J Psych 2003; 160: 167-169
Mgliste pogranicze
Ale jak tu dziwić się przeciętnemu obywatelowi, skoro nawet psychiatrzy nie potrafią do końca zdefiniować tego zaburzenia? Tak naprawdę przez całe lata służyło ono jako uniwersalna kategoria, do której można było "wrzucić" pacjentów z objawami poważniejszymi niż neurotycy (cierpiący na ostre zaburzenia lękowe o podłożu emocjonalnym), ale mniej dotkliwymi niż u oderwanych od rzeczywistości psychotyków. I choć sama nazwa "zaburzenie pogranicza" pojawiła się w latach 30. ubiegłego stulecia, dopiero w 1980 r. psychiatrom udało się zdefiniować jego kryteria diagnostyczne. Do dziś niewiele się w nich zmieniło, a borderline rozpoznaje się po stwierdzeniu u pacjenta co najmniej 5 z 9 kryteriów2:
1. Rozpaczliwe próby uniknięcia prawdziwego lub wyimaginowanego porzucenia przez innych.
2. Niestabilne i burzliwe relacje interpersonalne (prywatne i zawodowe).
3. Brak wyraźnego poczucia tożsamości.
4. Impulsywne, potencjalnie szkodliwe zachowania (np. nadużywanie substancji psychoaktywnych, nierozważny seks, kradzieże sklepowe, nieostrożna jazda samochodem).
5. Ponawiane groźby lub próby samobójcze albo samookaleczanie.
6. Gwałtowne wahania nastroju i skrajne reakcje na sytuacje stresowe.
7. Chroniczne uczucie pustki.
8. Częste i niewspółmierne do sytuacji okazywanie złości.
9. Przemijające, wywołane stresem poczucie odrealnienia lub paranoi.
Emocjonalna hemofilia
Za tymi oficjalnymi kryteriami kryje się prawdziwa uczuciowa kolejka górska, z której nie mogą zeskoczyć ani pacjenci ze zdiagnozowanym zaburzeniem pogranicza, ani ich bliscy. Życie z człowiekiem dotkniętym borderline oznacza narażenie na jego ciągłe, gwałtowne zmiany nastroju. Co więcej, on sam nie wie, co w jednej chwili z radości strąciło go w depresję czy gniew. Cierpi na swoistą hemofilię emocjonalną: brakuje mu mechanizmu krzepnięcia, który pozwoliłby zahamować gwałtowny strumień uczuć3. Wystarczy niewielka iskra, by zranić go do głębi.
Chroniczna pustka pcha go w stronę ryzykownych zachowań. Ma niejasny obraz samego siebie (zdecydowanie bardziej negatywny niż pozytywny) i wrażenie ciągłego "udawania", więc dopasowuje się do otoczenia, ale żyje w obawie przed "zdemaskowaniem". W swoich ocenach jest niczym dziecko: widzi świat czarno-biało, a ludzi dzieli na "dobrych" i "złych". To dlatego w jednej chwili idealizuje, a w drugiej, nawet po najmniejszym rozczarowaniu, odsądza od czci i wiary. Rani tych, których kocha. Jego wybuchy gniewu są nieprzewidywalne i przerażające. Czuje się prześladowany, ale rozpaczliwie poszukuje nowych relacji. Zwykle jednak nie potrafi ich utrzymać albo ląduje w towarzystwie toksycznych ludzi.
Być może ten opis pasuje do wielu osób w Twoim otoczeniu. Ale istotą borderline jest fakt, że te cechy dosłownie rządzą życiem chorego. Jego emocje, myśli i zachowania są po prostu skrajne, a dojmujące na co dzień poczucie pustki, samotności i braku tożsamości próbuje zapełnić chaotycznymi, intensywnymi doznaniami.
W sieci
Co więcej, w 90% przypadków borderline towarzyszą jeszcze inne poważne zaburzenia: anoreksja, bulimia, ADHD czy uzależnienie od narkotyków. Aż 50% osób nadużywających środków psychoaktywnych spełnia kryteria diagnostyczne BPD, podobnie jak połowa pacjentów ośrodków leczenia zaburzeń odżywiania4. Do tego dochodzi znacznie wyższe ryzyko zachowań autodestrukcyjnych, zwłaszcza przy towarzyszących zaburzeniach depresyjnych lub maniakalno-depresyjnych (dwubiegunowych) i uzależnieniach. Nawet 75% pacjentów z BPD w przeszłości dokonywało samookaleczeń, a większość przeszła choć jedną próbę samobójczą5.
Geny i neurobiologia
Badania nad genezą zaburzeń osobowości z pogranicza opierają się na tradycyjnym pytaniu psychiatrii: geny czy wychowanie? Obserwacje całych rodzin sugerują, że u krewnych pierwszego stopnia osób dotkniętych borderline występuje kilka razy wyższe prawdopodobieństwo rozwoju różnych zaburzeń osobowości - zwłaszcza BPD6. Wykazano przy tym, że ryzyko to wynika z aktywacji lub wyłączenia wielu różnych genów, co wpływa na neuroprzekaźniki, takie jak serotonina, noradrenalina czy dopamina. Ich nieprawidłowości wiążą się z impulsywnością, zaburzeniami nastroju i innymi cechami charakterystycznymi dla borderline. Jednocześnie udowodniono, że te wielorakie wpływy genetyczne krzyżują się z czynnikami środowiskowymi i dopiero takie sprzężenie prowadzi do wystąpienia większości chorób psychicznych.
Znaczenie mają także zaburzenia metaboliczne i morfologiczne w mózgu. U chorych z BPD zidentyfikowano zwiększoną aktywność i objętość części mózgu w układzie limbicznym (związanej z emocjonalnością i impulsywnością) przy jednoczesnym osłabieniu obszarów w korze mózgowej (odpowiedzialnych za racjonalne myślenie i regulację emocji)7.
Te zmiany nie biorą się znikąd. Jak pokazują obserwacje, wielu pacjentów z osobowością z pogranicza w przeszłości doznało urazu lub zapalenia mózgu, cierpiało na padaczkę bądź ADHD lub przeszło komplikacje w okresie prenatalnym, co przekłada się właśnie na zaburzenia metaboliczne oraz zmiany objętości poszczególnych struktur8.
Badacze zwracają też uwagę na rolę interakcji między dzieckiem i jego rodzicami w pierwszych latach życia (negatywny wpływ ma tu zarówno nadmierna kontrola, jak i nieobecność lub niewydolność wychowawcza opiekuna), konfliktów w okresie dojrzewania oraz traumatycznych przeżyć (np. molestowania seksualnego, śmierci najbliższych i przemocy fizycznej).
Życie na huśtawce
Wybuchowa osobowość i trudność budowania relacji wśród pacjentów z borderline to problemy dotykające nie tylko ich samych. Jeśli objawy tego zaburzenia dostrzegamy u najbliższych, musimy przygotować się na prawdziwą emocjonalną huśtawkę. Komunikacja, zaakceptowanie impulsywnych zachowań i wyważenie reakcji między dołującą litością i podsycającą emocje złością to niełatwe zadanie. Jednak osoby z BPD są w stanie tworzyć związki, zdobyć przyjaciół i realizować się zawodowo. Wydaje się, że z wiekiem ich impulsywność, wahania nastroju i zachowania autodestrukcyjne łagodnieją, a nawet 2/3 pacjentów w ciągu 10 lat przestaje spełniać kryteria diagnostyczne borderline9.
Wiele zależy jednak od ich poczucia wsparcia, ponieważ nawet takie formalne wyleczenie nie likwiduje wszystkich trudności w relacjach społecznych. Niestety samotność i izolacja sprzyjają uwypukleniu się cech borderline. Pewnym pocieszeniem w gorzkim świecie zaburzeń z pogranicza może być zatem fakt, że cierpliwość z czasem zostanie wynagrodzona.
|
W tekście wykorzystano fragmenty książki J. J. Kreismana i H. Strausa pt. "Nienawidzę cię! Nie odchodź! Zrozumieć osobowość borderline" (Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2018). Artykuł ukazał się pt. "Borderline: chaos i pustka" w numerze lipiec 2018 magazynu "O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą" |
Bibliografia
- J Clin Psych 2008; 69: 533-544; Am J Psych 2005; 162: 1911-1918; Lancet 2004; 364: 453-461
- American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dosorders, 4th edition, text revision, Washington, DC: American Psychiatric Association 2000, s. 706-710
- J. J. Kreisman, H. Straus, "Nienawidzę cię! Nie odchodź! Zrozumieć osobowość borderline", Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2018, s. 29-30
- Am J Psych 2004; 161: 2108-2114; J Clin Psych 1989; 50: 9-15
- Am J Psych 2001; 158: 427-432
- Psychiatry 2009; 6: 19-24
- J Psych Neurosci 2007; 32: 162-173
- Psych Clin North America 1980; 4: 47-66
- J Personality Disorders 2005; 19: 487-504
