Nasze magazyny
Środki nasenne: zagrożenia
Benzodiazepiny mają działanie uzależniające
Leki te po raz pierwszy zsyntetyzowano w połowie lat 50. ubiegłego wieku. Mają właściwości uspokajające i/lub usypiające, przeciwlękowe i odprężające. Dostrzegalne korzyści płynące ze stosowania benzodiazepin, w połączeniu z domniemanym brakiem działań niepożądanych, uczyniły z tych specyfików pod koniec lat 70. ubiegłego wieku najczęściej przepisywane lekarstwo na świecie. Jak na ironię w tym właśnie okresie stwierdzono, że u pacjentów długotrwale zażywających benzodiazepiny rozwija się zespół uzależnienia, a w przypadku zaprzestania ich stosowania – zespół odstawienny.
Liczne obserwacje naukowe wykazały związek pomiędzy benzodiazepinami a:
- sennością w ciągu dnia,
- zawrotami głowy,
- demencją,
- delirium,
- depresją,
- zaburzeniami pamięci następczej,
- zwiększonym ryzykiem upadków,
- złamaniami bioder,
- problemami z poruszaniem się,
- wypadkami drogowymi,
- zwiększoną zachorowalnością na raka,
- bezsennością z odbicia (następstwo zaprzestania brania leku, nawrót objawów, z powodu których lek zaczęto przyjmować).
Stawia to pod znakiem zapytania bilans zagrożeń i korzyści. Dziś wiemy, że substancje te znacznie pogarszają jakość snu, a w konsekwencji szkodzą nam w okresie czuwania, i że ich zażywanie, nawet zaledwie przez kilka dni, może doprowadzić do fizycznego uzależnienia. Nagłe zaprzestanie ich stosowania powoduje więc objawy charakterystyczne dla zespołu odstawiennego, takie jak pobudzenie, niepokój, bezsenność z odbicia, częstoskurcz, depersonalizacja (zmienione, patologiczne odczuwanie siebie), delirium i drgawki.
Nawet jeśli teraz benzodiazepiny są rzadziej stosowane jako środki nasenne, powszechnie używa się ich jako środków przeciwlękowych. Co więcej, mimo dobrze udokumentowanych zagrożeń, wciąż są one często wykorzystywane w leczeniu zaburzeń snu u osób starszych. Przypomnijmy, że recepta na benzodiazepiny powinna być wypisana na nie więcej niż cztery tygodnie, a jedynym wskazaniem do ich stosowania jest bezsenność przygodna. Mimo to wiele osób zażywa te leki przez wiele lat.
Niebenzodiazepiny — działania niepożądane
Istnieje grupa stosunkowo nowych leków, ułatwiających zasypianie i działających na receptor benzodiazepinowy, czyli BzRA (ang. non-benzodiazepine receptor agonists for insomnia). Określa się je jako niebenzodiazepiny, czyli NBDZ. Zostały one opracowano w latach 80. ubiegłego wieku w celu przezwyciężenia szkodliwego działania benzodiazepin. Leki te, powszechnie nazywane lekami Z, to między innymi zolpidem i zopiklon. Uchodzą za mniej szkodliwe i jako takie są do dziś sprzedawane, opanowały trzy czwarte światowego rynku leków na bezsenność. W Stanach Zjednoczonych analiza danych National Ambulatory Medical Care Survey z 15 lat (2003–2017) wykazała, że liczba recept na NBDZ wzrosła 21 razy bardziej niż liczba zgłaszanych problemów z bezsennością i 5 razy bardziej niż przypadki stwierdzonej bezsenności, co wskazuje na to, że substancje te są przepisywane bez zgłaszania problemów czy zdiagnozowania pacjenta.
Tymczasem NBDZ nie są lekami bez wad. Obserwacje naukowe wykazały, że mają one działania niepożądane, rzadkie, ale poważne, takie jak rozwój demencji i delirium, lunatykowanie, poważne zranienia, złamania i wzrost ryzyka zachorowania na raka. Ich zażywanie powiązane jest ze zwiększoną liczbą hospitalizacji i wypadków drogowych. Sygnalizowane były przypadki niepamięci następczej i halucynacji, a także nietypowych zachowań nocnych, takich jak jedzenie, uprawianie seksu czy prowadzenie samochodu podczas snu.
Jednocześnie zolpidem stał się jedną z pierwszych substancji, których stosowanie bez wskazań lekarskich uznano za toksykomaniczne (dlatego przepisywanie tego specyfiku we Francji jest od 10 kwietnia 2017 r. dozwolone jedynie na tzw. receptę zabezpieczoną). Co więcej, pozostaje on na liście substancji o największym zagrożeniu dla zdrowia, a lekarz może wypisać receptę na ilość leku do stosowania maksymalnie przez 4 tygodnie.
Uzależnienie od leków nasennych
Nawet jeśli wciąż pozostają, niestety, ulubionym remedium Francuzów na bezsenność, środki nasenne są szkodliwe, a ich zażywanie powoduje uzależnienie, które zwiększa problemy ze snem! Tak więc środki nasenne, przyjmowane w celu leczenia zaburzeń snu, wpływają na strukturę snu, który staje się w związku z tym mniej krzepiący. Jednocześnie dochodzi do uzależnienia się od substancji i środków nasennych, więc z czasem stają się one coraz mniej skuteczne (przyzwyczajenie). Pacjent zwiększa dawki, próbuje innych substancji, miesza je, podczas gdy sen wciąż się pogarsza (tolerancja farmakologiczna). Bezsenność nie znika mimo zażywania leków nasennych...
Ogólnie rzecz biorąc, w tym stadium często rozważane jest zaprzestanie leczenia, ale następująca po tym bezsenność z odbicia zachęca zdesperowanego pacjenta do jego wznowienia (faza uzależnienia). Liczne próby odstawienia leków są często bezowocne ze względu na siłę przyzwyczajenia i uzależnienia. Nigdy jednak środek nasenny nie pozwoli na odzyskanie dobrego jakościowo snu.
Czym zastąpić leki nasenne?
Terapie poznawcze i behawioralne a bezsenność
Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest podstawową koncepcją leczenia, ukierunkowaną m.in. na identyfikację i modyfikację dysfunkcyjnych przekonań dotyczących snu i bezsenności, które sprawiają, że się ona utrzymuje. Terapia ta jest uważana za czołowe podejście terapeutyczne w odniesieniu do wszystkich form bezsenności, a liczne badania pozwoliły na potwierdzenie jej zasadności. W porównaniu z benzodiazepinami jest ona długofalowo skuteczniejsza niż leki nasenne. Ważnym etapem jest zrozumienie ewolucji snu wraz z wiekiem.
Proporcje snu ewoluują wraz z wiekiem
W miarę starzenia się średnia długość snu zmniejsza się, aby osiągnąć 5–7 godzin nocą. U młodszych pacjentów średnia maksymalna długość snu kształtuje się na poziomie 8,9 godziny wobec 7,4 godziny w przypadku osób starszych. Obserwujemy również zwiększenie udziału snu płytkiego na początku snu i czasu czuwania w nocy, a także skrócenie się czasu snu wzmacniającego. Zmiany fizjologiczne rytmu okołodobowego skłaniają także osoby starsze do kładzenia się spać wcześniej, a co za tym idzie, do wcześniejszego wstawania. Ten scenariusz bezpośrednio powoduje obniżenie jakości snu i zmniejsza jego długość. Częste praktykowanie drzemki pogłębia jeszcze te problemy.
Zrozumienie zmian fizjologicznych zachodzących w organizmie wraz z wiekiem pozwala dostosować swoje oczekiwania w stosunku do snu: im jesteśmy starsi, tym bardziej nasz sen staje się płytki i tym mniej potrzebujemy długiego spania... To całkowicie normalne i fizjologiczne. Bezwzględne dążenie do spania jak niemowlę przez 8 godzin nie jest zbyt rozsądne z fizjologicznego punktu widzenia, zwłaszcza jeśli uznajemy, że jedynym pomysłem na wydłużenie snu są środki nasenne.
Higiena snu
Niemniej uznanie, że potrzeby związane ze snem zmniejszają się z wiekiem, nie znaczy, że osoby starsze nie powinny przeciwdziałać zaburzeniom snu. Behawioralna część terapii kładzie szczególny nacisk na higienę snu.
W higienie snu chodzi w szczególności o:
- ograniczenie czasu spędzanego w łóżku,
- unikanie nadmiaru bodźców zewnętrznych,
- dążenie do uzyskania stanu odprężenia,
- zmniejszenie spożycia kofeiny i alkoholu,
- rezygnację z drzemek w ciągu dnia i ćwiczeń fizycznych tuż przed położeniem się spać.
Idealne leczenie bezsenności powinno skrócić czas zasypiania i wydłużyć sen, ograniczyć liczbę nocnych wybudzeń i chronić przed stosowaniem leków powodujących poważne skutki uboczne. We wszystkich przypadkach podejście poznawczo-behawioralne i higiena snu powinny być pierwszym sposobem na leczenie bezsenności, co jednak nie wyklucza równoległego stosowani innych terapii. Dziś prawdziwym wyzwaniem dla terapeuty jest towarzyszenie pacjentom, którzy uzależnili się od zażywania środków nasennych, w przezwyciężaniu problemu bezsenności.
