Był sobie ból...

Zdolność odczuwania bólu ma dla nas ogromne znaczenie - pozwala unikać obrażeń i rozpoznawać je, gdy występują, a także informuje nas o toczących się chorobach. Można ją utracić przejściowo, co zdarza się np. sportowcom i żołnierzom, wśród których odnotowano przypadki nieodczuwania bólu nawet przez kilka godzin po poważnym zranieniu czy amputacji.

Bywa, że znika na zawsze, gdy dojdzie do uszkodzenia nerwów czy to wskutek wypadku, czy to w przebiegu niektórych chorób, na przykład neuropatii cukrzycowej lub trądu. Ale zdarza się, choć bardzo rzadko, że niewrażliwość na ból jest wrodzona.

Odpowiada za to mutacja w genie NTRK1, kodującym receptorenzymu kinazy tyrozynowej A, co zostało opisane w 1963 r. Mutacja ta może także prowadzić do wielu innych dolegliwości, od nadciśnienia po upośledzenie umysłowe, a w większości takich przypadków stwierdza się uszkodzenia nerwów oplatających m.in. gruczoły potowe - stąd typowym objawem przy wrodzonej niewrażliwości na ból jest niewydzielanie potu.

Istnieją również osoby, które wprawdzie zdają sobie sprawę z bólu, ale odczuwają go bardzo słabo, jako niewartą uwagi nieprzyjemność - i zupełnie nie wiadomo, dlaczego tak jest, ponieważ wszelkie badania wykazują u nich prawidłową strukturę nerwów i niezakłócone przewodnictwo nerwowe.

Każdy czuje inaczej

Ból jest zjawiskiem subiektywnym, jego natężenie potrafi prawidłowo oszacować jedynie osoba, która go doświadcza. Lekarz nie może kierować się wyłącznie swoją wiedzą o konkretnym urazie czy chorobie - musi uwzględnić również to, co sam chory mówi na temat odczuwanego bólu. Tylko wtedy jest możliwe podjęcie skutecznego leczenia i doprowadzenie do zmniejszenia dolegliwości.

To, że postrzeganie bólu w każdej kulturze jest inne i zależy od rasy, a nawet przynależności do określonej warstwy społecznej, opisano już wielokrotnie. I tak np. Afroamerykanie postrzegają ból, zarówno ostry, jak i przewlekły, bardziej dramatycznie niż biali Amerykanie.

Dzięki badaniom stwierdzono również, że w przypadku czarnoskórych mieszkańców Karaibów oraz tamtejszej ludności białej pochodzenia hiszpańskiego subiektywne odczuwanie bólu w zapaleniu stawów było silniejsze niż u białych innego pochodzenia.

Także Indianie z Alaski i Kanady częściej uskarżają się na ból aniżeli biali mieszkańcy Ameryki. Przeprowadzone na szeroką skalę badania w Singapurze wykazały, że wrażliwość na ból w populacji tamtejszych Malajów jest większa niż w populacji Chińczyków.

Z kolei w Australii dokonano porównania odnoszącego się do wrażliwości na ból menstruacyjny kobiet białych i pochodzenia chińskiego. Okazało się, że w przypadku tych drugich ból nie tylko był opisywany jako bardziej intensywny, ale też dłużej się utrzymywał.

W Szwecji rdzenni mieszkańcy Laponii, Samowie, uskarżali się na bóle krzyża i stawów znacznie częściej od białych Szwedów, ale autorzy badania trzeźwo zauważają, że w tym przypadku może to być spowodowane nie tyle przynależnością etniczną, ile ciężką pracą fizyczną wykonywaną przez Samów na co dzień².

A gdy skonfrontowano sposoby opisywania przewlekłego bólu przez mieszkańców Nepalu i białych Amerykanów, okazało się, że ci pierwsi używają w tym celu znacznie więcej słów i o wiele częściej posługują się porównaniami, niekiedy zaskakującymi, oraz metaforami. Z tych wstępnych badań wynika, że przyjęte systemy opisu i klasyfikowania bólu mogą mieć zastosowanie jedynie w kulturze, w której powstały³.

Ostatnie lata przyniosły też wiele badań nad specyfiką bólu u mężczyzn i kobiet. Ich wyniki wskazują, że występuje on częściej u kobiet i jest przez nie mocniej odczuwany. Inne są także reakcje każdej z płci na farmakologiczne i niefarmakologiczne sposoby jego uśmierzania. Różnice te przypisywane są przede wszystkim hormonom płciowym i czynnikom psychospołecznym⁴.

Jak powstaje ból?

Za transdukcję i początkowy etap transmisji odpowiadają zakończenia cienkich włókien nerwowych - nocyreceptory. Mogą one reagować tylko na jeden rodzaj bodźca (receptory unimodalne, zlokalizowane w skórze) lub na różne bodźce (receptory polimodalne w narządach wewnętrznych). Istnieją też tzw. receptory ciche, obecne w niemal wszystkich tkankach i reagujące na związki chemiczne wydzielane przez uszkodzone tkanki dopiero po dłuższym działaniu bodźca.

Same włókna także dzielą się na dwa rodzaje - szybkoprzewodzące, zmielinizowane włókna A-delta i bezmielinowe, wolnoprzewodzące włókna C. Te pierwsze odpowiadają za ból nagły, ostry, a receptory na ich zakończeniach są zawsze w stanie gotowości. Taki nagły ból jest łatwy do zlokalizowania, ustępuje natychmiast po wygaśnięciu bodźca i nie może być uśmierzony opioidami, bo włókna A-delta nie mają receptorów opioidowych.

Inaczej jest w przypadku włókien C, odpowiadających za ból późny, rozlany i przewlekły - obecne na nich liczne receptory pozwalają na stosowanie opioidów. Istnieje kilka teorii, które próbują wyjaśnić proces modulacji, czyli wzmacniania lub osłabiania bodźca bólowego, ale żadna z nich nie robi tego w pełni.

Nie jest to jednak szczególnie ważne dla osoby dotkniętej bólem. W tym przypadku ważniejsza jest percepcja bólu: w korze mózgowej zachodzi jego świadome odczuwanie połączone z oceną natężenia, a także mają miejsce reakcje afektywne i emocjonalne.

Na obniżenie progu odczuwania bólu, czyli zwiększoną na niego wrażliwość, wpływają choroby, bezsenność, przemęczenie i niekorzystne stany psychiczne, np. smutek czy poczucie izolacji. Z kolei takie czynniki jak dobry stan zdrowia, wypoczynek, życzliwość i aktywność towarzyska mogą próg odczuwania bólu podwyższać⁵.

Receptory opioidowe i opioidy

Istnienie w układzie nerwowym specyficznych receptorów wrażliwych na opiaty, czyli psychoaktywne alkaloidy opium stosowane od niepamiętnych czasów do uśmierzania bólu, po raz pierwszy zasugerowano w 1954 r. Późniejsze badania wykazały, że dzielą się one na trzy rodzaje: mu, delta i kappa. Nazwano je receptorami opioidowymi, ponieważ reagują z produkowanymi w organizmie peptydami, których działanie jest podobne do opioidów (substancje lecznicze w postaci naturalnych alkaloidów).

Do stosunkowo najlepiej poznanych opioidów endogennych (produkowanych w organizmie) należą endorfiny, enkefaliny i dynorfiny. Związki te działają przeciwbólowo, wpływają na zachowanie i nastrój. Działanie przeciwbólowe opioidów endo- i egzogennych (leki opioidowe) polega na blokowaniu wolnych receptorów bólowych, hamowaniu przewodzenia impulsu i antagonistycznym działaniu względem tzw. substancji P, syntetyzowanej w mózgu i odpowiadającej za odczuwanie bólu⁶.

Postępowanie w leczeniu i uśmierzaniu bólu

W uśmierzaniu bólu stosowane są dwie strategie - biomedyczna i biopsychospołeczna. Pierwsza koncentruje się na fizycznych (biologicznych) mechanizmach powstawania uczucia bólu, przede wszystkim na transdukcji i transmisji; za najważniejsze uznaje leczenie farmakologiczne i sprawdza się w przypadkach bólu ostrego.

Druga strategia, biopsychospołeczna, uwzględnia rolę centralnego układ nerwowego w percepcji bólu, czynniki psychologiczne i emocje, a poza leczeniem farmakologicznym obejmuje najrozmaitsze techniki, w tym psychologiczne, znane już dawnej medycynie lub niedawno rozwinięte. Stosowana jest z powodzeniem w przypadkach bólu przewlekłego.

Leczenie farmakologiczne

Przed podjęciem leczenia konieczne jest określenie natężenia bólu, czego dokonuje pacjent, posługując się numeryczną skalą oceny bólu NSR (Numerical Rating Scale) lub wizualno-analogową skalą VAS  (Visual Analogue Scale).

Dopiero wtedy lekarz dobiera leki o działaniu przeciwbólowym, kierując się 3-stopniową drabiną analgetyczną WHO. Chodzi o podawanie odpowiedniego leku we właściwej dawce i w odpowiednim czasie, a w rezultacie o uzyskanie jak najlepszego efektu przy zminimalizowaniu działań ubocznych. Dawka i forma leku (krople, iniekcje, tabletka, plaster) dobierane są indywidualnie.

Zasady farmakologicznego leczenia bólu opierają się na schemacie WHO zwanym trójstopniową drabiną
analgetyczną:

I stopień bólu: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne

II stopień bólu: tramadol, kodeina + leki I stopnia

III stopień bólu: morfina, fentanyl + leki I stopnia

Leki z I stopnia (Analgetyki nieopioidowe)

Zalicza się do nich m.in. ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen i metamizol, stosuje się wtedy, gdy ból ma natężenie w skali VAS 1–3 i w skali NRS 1–4. Działają one przeciwbólowo i przeciwzapalnie, zmniejszając produkcję prostaglandyn, które odpowiadają za uwrażliwienie receptorów bólowych.

Leki z II stopnia (Słabe opioidy)

Słabe opioidy to np. kodeina, dihydrokodeina, tramadol, wykorzystuje się wtedy, gdy ból ma natężenie w skali VAS 3–6 i 4–6 w skali NSR.

Leki z III stopnia

To silne opioidy, np. buprenorfina, morfina i fentanyl, skuteczne nawet wtedy, gdy natężenie bólu przekracza wartość 6 w skali VAS i wynosi 7– 10 w skali NSR. Co warto o nich wiedzieć? 

 

 

Buprenorfina

Stosowana jest najczęściej w postaci plastrów transdermalnych zmienianych co 72 godz. lub tabletek podjęzykowych - przyjmowanie wysokich dawek leków prowadzi do tzw. efektu pułapowego, co oznacza, że dalsze zwiększanie dawki nie przyniesie poprawy analgezji (zniesienie czucia bólu).

Morfina

Nie powoduje efektu pułapowego, jej przyjmowanie nie jest ograniczone dawką maksymalną, czyli dozowanie można stopniowo zwiększać w zależności od potrzeb. Najczęściej podaje się tabletki doustne o przedłużonym czasie działania - stosuje się je z reguły co 12
godzin.

Najczęściej początkową dawkę ustala się w rezultacie podawania co 4 godz. wodnego roztworu tego leku. Uzależnienie fizyczne daje o sobie znać po nagłym odstawieniu morfiny. Może objawiać się niepokojem, łzawieniem, wyciekiem z nosa, zaczerwienieniem twarzy, bólami stawowymi, nudnościami, wymiotami, biegunką.

Dlatego dawki opioidów należy zmniejszać stopniowo, redukując dawkę o 25% każdego dnia. W leczeniu bólu morfina nie powoduje uzależnienia psychicznego, charakterystycznego dla narkomanii. Poprawa nastroju chorego wiąże się z ustąpieniem dolegliwości bólowych i lepszym samopoczuciem.

Fentanyl

To syntetyczny lek opioidowy w postaci plastrów przezskórnych, wskazany dla chorych z silnymi bólami i zaburzeniami połykania, nudnościami oraz wymiotami.

Wszystkie leki przeciwbólowe może zaordynować dowolny lekarz; leki z III szczebla drabiny analgetycznej są dostępne na receptę Rp, gdzie podaje się również dawkę jednorazową i całkowitą zaleconego leku.

Dodatkowo stosowane są także leki o działaniu antydepresyjnym, zwiotczającym mięśnie i przeciwpadaczkowym - te ostatnie w nerwobólach. Wiadomo ponadto, że kofeina zwiększa skuteczność działania leków przeciwbólowych.

Dr hab. n. med. Iwona Gisterek, prof. nadzw., która przygotowała informacje dotyczące drabiny analgetycznej, ostrzega, że żadnego z wymienionych leków nie wolno zażywać bez konsultacji z lekarzem.

Zamiast leków przeciwbólowych

Niefarmakologiczne metody leczenia bólu w wielu przypadkach mogą się okazać skuteczne, a co najważniejsze - ich stosowanie nie wiąże się ze skutkami ubocznymi.

Akupunktura

Dla milionów ludzi cierpiących z powodu przewlekłego bólu akupunktura już dawno przestała być egzotyczną ciekawostką. W USA prawie cztery miliony ludzi poddało się temu zabiegowi w roku poprzedzającym ankietę (zobacz: www.webmd.com), a w Polsce zabiegi akupunktury w poradniach leczenia bólu refundowane są przez NFZ.

Polegają one na wbijaniu cienkich metalowych igieł w określone punkty na skórze; na ogół nakłuwa się od 4 do 10 punktów i pozostawia igły na 10–30 min.

Zabiegi są zasadniczo bezpieczne, niemniej jednak istnieją pewne przeciwwskazania, takie jak ciąża, rozległe zapalne zmiany skórne, choroby psychiczne, zaburzenia krzepliwości krwi i wszczepiony rozrusznik serca.

Choć mechanizm działania akupunktury pozostaje niewyjaśniony, to wykazano jej skuteczność w bólach szyi i pleców, bólach związanych ze zwyrodnieniowym zapaleniem stawów i w bólach głowy⁷.

Akupresura

Stosowana jako uzupełnienie akupunktury, sprowadza się do stymulowania punktów akupunkturowych poprzez ucisk.

Elektroterapia

Jest ważnym, bezpiecznym i łatwym do stosowania elementem kompleksowego leczenia przewlekłego bólu. Wykorzystuje się w niej prąd stały i impulsy o małej i średniej częstotliwości.

Spośród licznych form elektroterapii w leczeniu bólu znajdują zastosowanie przede wszystkim stymulacja prądem stałym, elektroterapia prądem mikroamperowym (MET) i przezskórna stymulacja nerwów (TENS).

Skutkiem przepływu prądu stałego przez tkanki jest podwyższenie progu pobudliwości i zmniejszenie przewodnictwa nerwów, jednak uzyskana w ten sposób ulga jest krótkotrwała.

Prąd stały stosuje się w leczeniu nerwobólów, bólów pojawiających się w przebiegu chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa i w dyskopatii⁸.

Elektroterapia prądem mikroamperowym (Microcurrent Electrical Therapy - MET) wykorzystuje przerywany prąd stały o bardzo małym natężeniu, odpowiadający natężeniu impulsów we włóknach nerwowych.

Prąd mikroamperowy przywraca równowagę bioelektryczną uszkodzonych komórek, normalizując przepływ jonów i rodników, a jego stosowanie wskazane jest w zwalczaniu bólu powstającego wskutek urazów narządu ruchu, bólów kręgosłupa i migren⁹.

Przezskórna stymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation - TENS) jest łatwa do wykonania i skuteczna - w niektórych przypadkach zmniejsza dolegliwości bólowe u ponad połowy poddanych jej pacjentów. Może to być spowodowane stymulacją nerwów w bolącym obszarze; pobudzone nerwy wysyłają do mózgu sygnały blokujące lub zakłócające "prawdziwe" sygnały bólowe i/lub wywołują syntezę i wydzielanie endorfin.

Badania wykazały, że kluczowe znaczenie dla skuteczności podskórnej stymulacji nerwów ma jej intensywność. Przeprowadzona metaanaliza (krytyczna analiza opublikowanych wcześniej prac) potwierdziła, że metoda ta przynosi wyraźną ulgę w chronicznych bólach mięśniowych i kostnych oraz w bólach głowy i naczyniowych.

Pojedyncze badania sugerują skuteczność jej stosowania w przypadkach bólów ostrych i pooperacyjnych, a także porodowych. Inne przypadki oczekują jeszcze na dokładniejsze zbadanie¹⁰. Przeciwwskazania do stosowania
metody TENS to ciąża, brak równowagi psychicznej i emocjonalnej oraz wszczepiony rozrusznik serca.

Kinezyterapia

To metoda nie tyle służąca leczeniu bólu, ile je wspomagająca. Odpowiednio dobrane i zaplanowane ćwiczenia ruchowe - bierne i czynne - stosowane są w przypadkach zniekształceń, przykurczów i zaników mięśniowych w narządzie ruchu, przynosząc zmniejszenie związanych z nimi dolegliwości bólowych.

Krioterapia i termoterapia

Skutkiem działania niskich temperatur na tkanki jest spowolnienie przewodzenia impulsów w nerwach obwodowych i zmniejszenie napięcia mięśniowego. W krioterapii wykorzystuje się ciekły azot, chlorek etylu i zwykły lód; nie powinno się jej stosować u pacjentów z zespołem Raynauda (stałe uczucie zimna rąk i nóg, często połączone z bólem).

Termoterapia, czyli działanie na tkanki ciepłem, prowadzi do obniżenia napięcia mięśniowego i - podobnie jak krioterapia - przerywa tzw. błędne koło bólu, w którym ból zwiększa napięcie mięśni, a to z kolei powoduje silniejsze odczuwanie bólu. Przeciwwskazania do termoterapii to zaburzenia krążenia, ostry stan zapalny i choroba nowotworowa, a także wszczepiony rozrusznik serca. Wykazano skuteczność obu metod w łagodzeniu bólów krzyża i stawów¹¹.

Masaż

Masaż stosowany jest tradycyjnie w przypadkach bólów mięśniowych i według subiektywnych relacji pacjentów przynosi im odczuwalną poprawę.

Obiektywne i metodologicznie poprawne badania nad skutecznością masażu są nieliczne; wykazano ją w przypadkach nadwrażliwości na ból (w badaniach tych porównano jej zmniejszenie u pacjentów poddanych głębokiemu masażowi i masażowi powierzchownemu z grupą kontrolną).

Skutkiem głębokiego masażu było zmniejszenie dolegliwości bólowych o 48% po upływie dwóch dni od zabiegu. Inne wyniki wahają się między 25–50%, co może zależeć od zastosowanej metody oceny bólu¹².

Terapia manualna

W terapii manualnej wykorzystuje się odpowiednie zestawy "chwytów". Jeśli chodzi o leczenie bólu, to najbardziej skuteczne są działania w obrębie stawów i kręgosłupa: bierne (wymuszone chwytem) ruchy stawów w normalnym zakresie ich ruchomości i poza nim oraz bierne ruchy kręgosłupa i kończyn, które skutkują rozciąganiem i napinaniem nerwów.

Terapia manualna wymaga dużej wiedzy i doświadczenia. Jeśli diagnoza byłaby nietrafna lub chwyty zostałyby wykonane niewłaściwie, to przyniosłoby to więcej szkody niż pożytku. Przeciwwskazania do stosowania terapii manualnej to obustronna rwa kulszowa, ciąża, przeszczepy aorty i tętnic biodrowych oraz zaburzenia psychiczne¹³.

Zioła

Skuteczność ziół i roślin przyprawowych w leczeniu czy łagodzeniu bólu nie została jak dotąd potwierdzona solidnymi badaniami klinicznymi, niemniej w wielu przypadkach ich stosowanie przyniosło dobre efekty. Zalecane w łagodzeniu dolegliwości bólowych, zwłaszcza powiązanych ze stanami zapalnymi, są następujące zioła i rośliny o właściwościach leczniczych:

• kurkuma, imbir i "święta bazylia" (Ocimum sanctum), czyli "święta trójca" starożytnej medycyny ajurwedyjskiej - dzięki działaniu przeciwzapalnemu łagodzą bóle stawowe; 
• czarci pazur (Harpagophytum procumbens) - może zmniejszać bóle stawowe, ból głowy i krzyża. Badania przeprowadzone w 2015 r. na Uniwersytecie Maryland (University of Maryland Medical Center), porównujące stosowanie czarciego pazura i syntetycznego środka przeciwbólowego (wycofanego później z rynku ze względu na zwiększanie ryzyka chorób serca), wykazały, że ich skuteczność była taka sama. Pacjenci, stosujący czarci pazur przez miesiąc, częściej niż ci, którym podawano placebo, deklarowali, że ich dolegliwości bólowe się zmniejszyły; 
• kora wierzby białej (Salix alba) - działa podobnie jak aspiryna i wykazuje podobną skuteczność14. Zbliżone właściwości wykazuje wyciąg z liści brzozy Betula alba; 
• zielona herbata - zawiera silnie działające przeciwutleniacze, katechiny, działa przeciwzapalnie i ochronnie na chrząstki stawowe; 
• żywica Boswellia serrata (shallaki) - jest stosowana w zwyrodnieniowych i zapalnych chorobach stawów, działa przeciwbólowo; 
• papryka chili (Capsicum annum) - zawiera alkaloid kapsoicynę, która paraliżuje receptory bólowe nerwów,
  co zmniejsza wrażliwość na ból. Stosowana zewnętrznie w neuralgii, neuropatiach i bólach mięśniowych¹⁵.

Wspomagające działanie w łagodzeniu bólu mogą mieć także kąpiele w odwarach z igliwia, jałowca, tataraku i odpowiednich mieszanek ziołowych.

Psychoterapia i Relaksacja - to działa!

Odczuwanie bólu jest w znacznym stopniu subiektywne, a czasami wydaje się wręcz, że ma związek z kondycją psychiczną pacjenta (ból psychogenny), dlatego w jego uśmierzaniu mogą być przydatne techniki psychoterapii i relaksacyjne.

Na szerszą skalę stosuje się je od lat 70. zeszłego wieku, kiedy to naukowy mainstream uznał, że procesy psychologiczne mają istotny wpływ na procesy fizjologiczne, i odwrotnie. Percepcja i ocena bólu są tego oczywistym przykładem. Jeśli mielibyśmy rozumować w kategoriach czysto medycznych, to w zależności od etiologii i rodzaju patologii będącej przyczyną bólu powinien on ustąpić wskutek odpowiedniego leczenia i w określonym czasie.

Jednak w przypadku około jednej trzeciej pacjentów jest inaczej, ponieważ odczucie bólu jest u nich spowodowane
przyczynami innymi niż czysto fizjologiczne. Konieczne jest wówczas sięgnięcie po inne terapie.

Medytacja

W uśmierzaniu bólu wykorzystywana jest często prosta technika medytacji, tzw. mindfulness, co tłumaczy się na
język polski jako uważną obecność lub też pełnię obecności, ale zwykle używa się określenia angielskiego. Najczęściej cytowana definicja mówi o szczególnym rodzaju uwagi: świadomej, nieosądzającej i skierowanej na
bieżącą chwilę.

Termin mindfulness odnosi się zarówno do praktyki, jak i podejścia, które polega na "byciu całkowicie obecnym wobec doświadczenia płynącego zarówno z zewnątrz (inni ludzie), jak i z wewnątrz (własne myśli, uczucia, wrażenia)".

W ramach treningu mindfulness pracujemy z ciałem, emocjami oraz myślami. Jego najbardziej znaną odmianę, służącą redukcji stresu i opierającą się właśnie na uważności (ang. Mindfulness Based Stress Reduction), stworzył
prof. Jona Kabata-Zinna z Uniwersytetu Massachusetts. Uważność wiąże się również z takimi cechami jak silniejsze "ja obserwujące" (ang. observing self), postrzeganie swoich myśli w kategoriach "zwykłego myślenia" (bez ich podsycania lub zwalczania), posiadanie świadomości tymczasowej natury wrażeń, myśli i uczuć oraz umiejętność desensytyzacji (odwrażliwienie) na negatywne myśli i uczucia, które spontanicznie się pojawiają¹⁶.

Mindfulness zmniejsza ból, ponieważ angażuje procesy kontroli, poprawia nastrój i redukuje stres, a także - co ważne - aktywuje pewne obszary mózgu, w których licznie występują receptory opioidowe.

Skuteczność tej techniki była wielokrotnie potwierdzana. Wykazano, że mindfulness znacząco redukuje odczuwanie bólu towarzyszące wstrzykiwaniu roztworu soli, a także zmniejsza ból wywołany bodźcami termicznymi; różnice były istotne statystycznie.

Co ciekawe, podanie naloksonu, środka działającego antagonistycznie wobec opioidów, nie miało wpływu na wyniki, z czego można wnioskować, że mindfulness nie wpływa bezpośrednio na receptory opioidowe¹⁷. Obserwacje kliniczne wskazują na skuteczność treningu mindfulness w przewlekłych bólach pleców i migrenach, ale przede wszystkim podkreśla się w nich subiektywnie odczuwaną poprawę jakości życia wśród pacjentów cierpiących na bóle przewlekłe.

Choć mindfulness nie jest panaceum, które położy kres temu, co amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (NIH - National Institutes of Health) nazywa cichą epidemią wywołaną przez coraz częściej występujące przewlekłe bóle i ich leczenie silnymi opioidami, to wraz z innymi praktykami tego typu może pomóc ludziom doświadczającym bólu zarówno w sensie fizycznym, jak i psychicznym¹⁸.

Wizualizacja

Techniki wizualizacji są najbardziej skuteczne w przypadkach migreny i w łagodzeniu bólu podczas zabiegów medycznych, także chirurgicznych, zwłaszcza u dzieci¹⁹. Wizualizacja opiera się na założeniu, że potęga wyobraźni prowadzi do złagodzenia rozmaitych objawów chorobowych, w tym bólu. Podejmowane próby wykorzystania technik wizualizacji w łagodzeniu bólu u pacjentów z chorobą nowotworową nie przyniosły wyników dających się zinterpretować jednoznacznie.

Biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne)

Jest to metoda służąca pobudzeniu określonych obszarów mózgu za pomocą generowanych komputerowo bodźców, np. wizualnych czy dźwiękowych. Biofeedback okazał się najbardziej skuteczny w leczeniu migren, bólów mięśniowych i w obrębie twarzy.

W przypadku dolegliwości po zabiegach w stawie żuchwowo-skroniowym jednakową poprawę uzyskano po zastosowaniu aparatów ortodontycznych lub biofeedbacku, ale na dłuższą metę biofeedback okazał się bardziej skuteczny²⁰.

Przeprowadzona metaanaliza 55 doniesień dotyczących stosowania tej techniki w leczeniu migreny wykazała, że uzyskana poprawa była istotna i utrzymywała się średnio przez 17 miesięcy²¹.

Terapia kognitywno - behawioralna

Jest to forma psychoterapii, w której dokonuje się analizy myśli i przekonań odnoszących się do własnego "ja", innych ludzi i otaczającego świata. Sposób myślenia o konkretnych sytuacjach i zjawiskach oraz znaczenie, jakie im nadajemy, wpływa na nasze zachowanie i samopoczucie, a także na reakcje fizjologiczne organizmu.

Celem psychoterapii jest zmiana utrwalonych schematów poznawczych, co może zwiększyć zdolność do radzenia sobie z trudnościami i przynieść poprawę samopoczucia. Metaanaliza 25 różnych doniesień o skuteczności terapii kognitywno-behawioralnej w leczeniu rozmaitych bólów wykazała jej efektywność zarówno u pacjentów na oddziałach szpitalnych, jak i leczonych w systemie otwartym²².

Hipnoza

Hipnoza to zestaw technik, których zastosowanie prowadzi dzięki zwiększeniu koncentracji i podatności na sugestie do zmiany sposobu myślenia, odczuwania i stanu fizjologicznego osoby hipnotyzowanej. Nie jest ani psychoterapią, ani postępowaniem leczniczym, ale procedurą, która może wspomagać inne rodzaje terapii.

Podatność na hipnozę jest cechą wysoce indywidualną; niektórych osób nie udaje się zahipnotyzować. Badania wykazały, że hipnoza może być skuteczna jako element postępowania terapeutycznego w wielu zaburzeniach psychologicznych i organicznych, a zwłaszcza w terapii bólu psychogennego.

Stwierdzono, że zastosowanie hipnozy (hipnotycznej analgezji, czyli znieczulenia wywołanego sugestią) przynosi odczuwalne przez pacjentów zmniejszenie bólu, pozwala na obniżenie dawek środków farmakologicznych i znacząco poprawia subiektywnie odczuwany stan pacjentów po zabiegach chirurgicznych i chemioterapii. Najwyraźniejszą poprawę obserwuje się u pacjentów wysoce podatnych na hipnozę, ale efekt był zauważalny również w przypadku umiarkowanej podatności.

Stwierdzono, że hipnoza wzmaga aktywność odpowiedzialnych za odczuwanie bólu obszarów mózgu. Analiza 18 doniesień o zastosowaniu hipnozy w leczeniu bólu potwierdziła jej skuteczność zarówno w przypadkach klinicznych, jak i w bólu wywołanym eksperymentalnie²³.

Techniki relaksacyjne

Techniki relaksacyjne mają prowadzić wskutek aktywacji układu nerwowego przywspółczulnego do redukcji stresu, który odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu się i zaostrzaniu przewlekłego bólu.

Zalicza się do nich oddychanie przeponowe, rozluźnianie mięśni i trening autogeniczny (dzięki wykorzystaniu elementów autosugestii pomaga świadomie wywoływać stan spokoju, odprężenia i relaksu).

Techniki relaksacyjne stosowane łącznie łagodzą ból i przynoszą subiektywnie odczuwaną przez pacjentów poprawę jakości życia. Najczęściej wprowadzane są jednocześnie z biologicznym sprzężeniem zwrotnym²⁴.

 Nowe perspektywy?

Naukowcy poszukują nowych możliwości leczenia bólu, efektywnych i bezpiecznych dla pacjenta. Co to oznacza w praktyce?

Naturalne substancje neuroaktywne

W ostatnich latach badacze zwrócili uwagę na nowy, potencjalnie skuteczny sposób leczenia przewlekłego bólu - przeszczepianie komórek, które wydzielają substancje neuroaktywne.

Mogą one działać jak podłączone na stałe "pompy" podające we właściwym miejscu i w odpowiednim stężeniu substancje usuwające ból. Co ważne, nie wywołują one niepożądanych skutków ubocznych. Pozostaje jednak do rozwiązania kilka problemów.

Po pierwsze, jak zabezpieczyć obce dla organizmu komórki przed atakiem i zniszczeniem przez układ immunologiczny gospodarza, po drugie - skąd je brać? Za najbardziej obiecujące "biologiczne pompy" substancji aktywnych uchodzą obecnie komórki chromochłonne nadnerczy, które produkują i wydzielają neuropeptydy działające hamująco na przewodzenie impulsów bólowych.

Aby przeszczepione komórki nie zostały zniszczone przez przeciwciała gospodarza, otacza się je przed wszczepieniem syntetyczną, immunologicznie obojętną błonką. Jest ona półprzepuszczalna, co pozwala na uwalnianie substancji neuroaktywnych do otoczenia komórki.

Na początku komórki chromochłonne pozyskiwano z nadnerczy krów, ale obecnie nie jest to już możliwe ze względu na istniejące i potwierdzone ryzyko przeniesienia prionów wywołujących tzw. chorobę wściekłych krów, czyli BSE.

Pozostają hodowle komórkowe, ale dojrzałe komórki chromochłonne niełatwo utrzymać w warunkach in vitro. Można je natomiast pozyskiwać z prekursorów obecnych w cewie nerwowej rozwijającego się zarodka, co jednak nie we wszystkich krajach jest dopuszczalne.

Pilotażowe badania wykazały, że podpajęczynówkowy przeszczep prekursorów komórek chromochłonnych do rdzenia kręgowego pacjentów cierpiących na chroniczne bóle nowotworowe przyniósł po pewnym czasie znaczne ich złagodzenie, co pozwoliło na zmniejszenie dawki morfiny. Złagodzenie bólu było najprawdopodobniej skutkiem działania enkafalin - w płynie mózgowo-rdzeniowym tych pacjentów ich poziom był podwyższony.

W przeprowadzonych we Francji na większą skalę badaniach potwierdzono, że przeszczepy komórek chromochłonnych są bezpieczne i pacjentom cierpiącym na bóle nowotworowe przynoszą wyraźną ulgę. W terapii przewlekłego bólu są również brane pod uwagę komórki macierzyste, o których wiadomo, że mogą regenerować uszkodzone włókna nerwowe i makrofagi.

W pilotażowych badaniach wykorzystywano makrofagi szczura, do których wprowadzono gen ludzkiej proenkefaliny. Przeszczep tak zmodyfikowanych makrofagów przyniósł ulgę pacjentom z hyperalgezją (zwiększoną wrażliwością na ból) i allodynią (reakcją bólową na bodźce dla innych obojętne)²⁵.

Opiaty i opioidy - kontrowersje i lęki

Określenia opioidy używa się dla wszystkich związków, które wiążą się z receptorami opioidowymi włókien nerwowych. Te z nich, które są naturalnymi alkaloidami, izolowanymi z opium, noszą nazwę opiatów (np. morfina, kodeina). Wśród opioidów wyróżnia się związki półsyntetyczne, będące pochodnymi opiatów (np. heroina), i całkowicie syntetyczne (np. metadon, fentanyl).

Określenie narkotyk jest pojęciem prawnym, a nie medycznym. Jako pierwsi mak uprawiali Sumerowie - najstarsze uprawy są datowane na 3400 lat p.n.e. Należy sądzić, że znane im było psychoaktywne oddziaływanie maku, ponieważ nazywali go "rośliną radości". W krótkim czasie rozpowszechnił się on w całym starożytnym świecie. Był wykorzystywany w praktykach religijnych i do uśmierzania bólu.

W 1803 r. Niemiec Friedrich Serturner wyizolował z opium pierwszy czysty opiat, morfinę, 50 lat później szkocki lekarz Charles Wood opracował sposób podskórnego jej podawania za pomocą cienkiej igły, a w 1874 r. zsyntetyzowano pochodną morfiny, heroinę, początkowo dostępną legalnie. Ma ona pięciokrotnie silniejsze działanie od morfiny, ale jest też bardzo silnym narkotykiem.

Równocześnie z postępem farmakologii i medycyny rosła świadomość zagrożeń, jakie niesie ze sobą rozpowszechnienie i swobodny dostęp do opiatów i opioidów. Podobno żona Wooda stała się morfinistką i ofiarą wynalazku męża. Stąd przekonanie wielu lekarzy, pokutujące nawet i dzisiaj, że stosowanie środków psychoaktywnych w terapii przewlekłego bólu niesie ze sobą ryzyko przewyższające korzyści.

W pewnym sensie przełomowy okazał się wiek XX - wśród lekarzy upowszechniło się przekonanie, że przewlekły ból nie musi być nieodłącznym towarzyszem choroby, a także rozwinęła się odrębna gałąź medycyny zajmująca się łagodzeniem i leczeniem bólu (medycyna paliatywna). Niestety równocześnie narastało poczucie zagrożenia narkomanią zarówno w odniesieniu do jednostek, jak i społeczeństwa. I tak właściwie jest do dzisiaj.

Wiadomo, że w leczeniu bólu nie sposób obejść się bez opiatów i opioidów, ale nie jest tajemnicą, że są one również wykorzystywane do innych celów.

Według danych amerykańskiego National Survey on Drug Use and Health liczba osób po raz pierwszy sięgających po legalnie dostępne opioidy z powodów nieuzasadnionych medycznie wzrosła z 628 tys. w 1990 r. do 2,4 mln w 2004 r., a liczba interwencji lekarskich spowodowanych nieuzasadnionym użyciem tych środków - o 186%. Zachodzą obawy, że fakty te mogą skłonić decydentów do ustawowego utrudnienia dostępu do preparatów psychoaktywnych.

Nawet uzasadnione medycznie stosowanie opiatów i opioidów, zwłaszcza morfiny i jej pochodnych, nie zostało powszechnie zaakceptowane, a oponenci wskazują na ryzyko uzależnienia i jego konsekwencje. Mimo wagi tematu nie jest on dostatecznie zgłębiony.

W badaniach przeprowadzonych w Szwecji stwierdzono, że u jednej trzeciej z 414 pacjentów leczonych szpitalnie z powodu przewlekłego bólu wystąpiły niepożądane objawy lub zachowania mogące być skutkiem odstawienia przyjmowanego leku. W badaniach zrealizowanych w USA dotyczyło to aż 45% pacjentów i odsetek ten znacząco wzrósł w ciągu ostatnich 20 lat.

W związku z tym niektórzy badacze twierdzą, że opioidy są często ordynowane zbyt pochopnie, a między ich stosowaniem, zwłaszcza w lecznictwie otwartym, a liczbą uzależnień i niepożądanych skutków istnieje oczywisty związek.

Inni uważają z kolei, że leczenie opioidami mimo potwierdzonej skuteczności jest ciągle jeszcze nie dość szeroko stosowane. Konieczne są dalsze badania i poszukiwanie nowych środków farmakologicznych, których działanie będzie niosło mniejsze ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych²⁶.

Polskie zaniedbania

Konsumpcja leków opioidowych w Polsce należy do najniższych w Europie, jest czterokrotnie niższa od średniej w Unii Europejskiej. - Przepisywanie leków opioidowych obrosło u nas fatalnymi mitami.

Wciąż pokutuje, niestety również wśród lekarzy, mylne przekonanie, że to narkotyki, od których można się uzależnić, że prowadzą do szybszej śmierci. Że jak się już zacznie je podawać, to w którymś momencie przestaną być skuteczne - zauważa dr Jerzy Jarosz, specjalista w zakresie medycyny paliatywnej i leczenia bólu, współzałożyciel Hospicjum Onkologicznego św. Krzysztofa w Warszawie.

Szczególne zaniedbania dotyczą bólów nowotworowych, które nie są leczone wcale lub leczy się je nieprawidłowo. Szacuje się, że z tego powodu cierpi w Polsce ponad 50 tys. osób - problem jest poważniejszy niż w innych krajach. A przecież sam ból może być chorobą, która wymaga skutecznego leczenia.

Tymczasem lekarze i pacjenci boją się morfiny jak ognia, a w dodatku lekarze bez specjalizacji z anestezjologii czy medycyny paliatywnej często nie potrafią leczyć bólu. Zwykle instruują pacjentów, by leki zażywali dopiero wtedy, gdy odczuwają silne dolegliwości. Nie wiedzą, że skuteczne leczenie bólu polega na zapewnieniu stałego stężenia leku w organizmie. I boją się też wypisywać recepty na "narkotyki".

Na zakończenie powtórzmy, że...

Zdolność odczuwania bólu ma dla nas ogromne znaczenie - pozwala unikać obrażeń i rozpoznawać je, gdy występują, a także informuje nas o toczących się chorobach. Nie oznacza to jednak, że chory powinien cierpieć! 

Tekst: Mirosław Redlicki