Jesteś terapeutą?

Alternatywne sposoby na cukrzycę

Cukrzyca to pierwsza niezakaźna choroba, która została przez onz uznana za epidemię. Cierpi na nią już 8% globalnej populacji - w polsce ok. 6%, ale według prognoz już w 2030 roku będzie to 10%. Cukrzyca obniża jakość życia I skraca jego długość, a stosowane na nią leki mają wiele skutków ubocznych. Postanowiliśmy sprawdzić na podstawie dostępnych badań, jaka jest skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia tej choroby. Czy wszyscy diabetycy mogą je stosować?

11 marzec 2020
Artykuł na: 49-60 minut
Zdrowe zakupy

I Potęga roślin

Jakie zioła zalecane w przypadku cukrzycy i insulinooporności mają naukowo potwierdzone działanie? Czemu zawdzięczają one swoje niezwykłe właściwości?

Morwa biała (Morus alba)

Liście morwy białej były stosowane w leczeniu cukrzycy już w starożytności. Działanie przeciwcukrzycowe Morus alba zawdzięcza aktywnym substancjom, takim jak:

● alkaloidy, które zmniejszają aktywność alfa-glukozydazy - enzymu rozcinającego wiązania alfa między cząsteczkami glukozy w cząsteczkach węglowodanów; dzięki działaniu tych alkaloidów zmniejsza się ilość glukozy wnikającej do krwi z przewodu pokarmowego; najważniejszym z nich jest 1-deoksynojirimycyna (DNJ) obecna w liściach i korze morwy; prowadzone są badania kliniczne nad lekiem na cukrzycę zawierającym 1-deoksynojirimycynę;

● polifenole - izokwercetyna i astragalina także hamują dzia- występujący w morwie białej łanie alfa-glukozydazy, dzięki czemu obniża się poposiłkowa glikemia (poziom cukru we krwi po spożyciu posiłku), a kwas chlorogenowy i rutyna mają znaczenie w profilaktyce cukrzycy;

● polisacharydy - zmniejszają poziom cukru, poprawiają tolerancję glukozy i zwiększają ilość glikogenu w wątrobie, co poprawia metabolizm glukozy i zwiększa wydzielanie insuliny; hamują także działanie alfa-glukozydazy; niektóre z polisacharydów obecnych w morwie białej mają zdolność stymulowania regeneracji komórek beta trzustki, dzięki czemu zwiększa się wydzielanie insuliny, podczas gdy otłuszczenie wątroby się zmniejsza; polisacharydy z morwy chronią też komórki beta trzustki przed apoptozą (naturalną zaprogramowaną śmiercią);

● oksyresweratrol - stylbenoid, który obniża poziom glukozy w ten sposób, że stymuluje jej wychwyt przez wątrobę, która przechowuje ją w formie glikogenu1.

Morwa biała

Quote icon
Obecnie są prowadzone badania kliniczne nad lekiem na cukrzycę zawierającym 1-deoksynojirimycynę, związkek chemiczny występujący w morwie białej.

Prawda czy mit?

♦ Kozieradka ma zdolność obniżania poziomu hemoglobiny glikowanej
♦ Bakterie Akkermansia muciniphila poprawiają wrażliwość komórek na insulinę
♦ Dieta 16:8 wpływa na poziom cukru we krwi i zmniejsza apetyt
♦ Fukoksantyna chroni przed insulinooponością tylko osoby otyłe
♦ Akupunktura jest skuteczna w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy
♦ Trening interwałowy zmniejsza insulinooporność i objętość tkanki tłuszczowej
♦ Dieta śródziemnomorska obniża poziom cukru we krwi

Morwa biała hamuje działanie enzymów wątrobowych odpowiedzialnych za glukogeneogenezę - proces przekształcania w glukozę obecnych w organizmie substancji niecukrowcowych (np. aminokwasów, glicerolu, mleczanu). Co ważne, roślina ta nasila też glikolizę - proces metaboliczny zamieniający glukozę w źródło energii dla komórek organizmu (pirogronian), który jednak nie może przebiegać w przypadku braku wrażliwości komórek na insulinę.

Dlatego u cukrzyków, cierpiących także na insulinooporność, glikoliza jest upośledzona, czego skutki zmniejsza właśnie morwa, ułatwiając w organizmie zużycie glukozy. Jej stosowanie zwiększa wchłanianie glukozy przez komórki dzięki poprawie działania insulinozależnego transportera glukozy GLUT4. Badania kliniczne potwierdzają, że liście morwy białej obniżają poziom glukozy, regulują metabolizm glukozy oraz tłuszczów i dają niewiele efektów ubocznych2.

Kozieradka pospolita (Trigonella foenum-graecum)

Badania potwierdzają, że kozieradka ma zdolność obniżania poziomu hemoglobiny glikowanej i glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą, zarówno po posiłku, jak i na czczo. W przypadku cukrzycy typu 2 obniża także poziom trójglicerydów.

W celu obniżania poziomu glukozy stosuje się przede wszystkim nasiona kozieradki (badania nad hipoglikemicznymi właściwościami liści tej rośliny dają sprzeczne wyniki). Mechanizm ich działania polega na tym, że:
● spowalniają wchłanianie glukozy z układu pokarmowego dzięki dużej zawartości błonnika;
● stymulują komórki beta trzustki do wydzielania insuliny, do czego przyczynia się 4-hydroksyizoleucyna, substancja obecna w kozieradce;
● hamują sodozależny wychwyt glukozy dzięki steroidowym saponinom (które mają także działanie obniżające poziom cholesterolu)3.

Ponad 30 badań prowadzonych na kulturach komórkowych, zwierzętach i z udziałem ludzi potwierdza hipoglikemiczne działanie nasion kozieradki. Ich stosowanie ma korzystny wpływ na pacjentów zarówno z cukrzycą typu 1, jak i typu 2. W jednym z badań 100 g nasion kozieradki dziennie, podawanych przez 10 dni, znacznie obniżyło poziom glukozy na czczo, trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, LDL (lipoproteiny o małej gęstości) i VLDL (lipoproteiny o bardzo małej gęstości) VLDL oraz glukozurię (obecność cukru w moczu) u pacjentów z cukrzycą typu 1.

Pomóc może nawet mniejsza ilość kozieradki - w innym badaniu pacjentom z cukrzycą typu 2 podawano 10 g nasion namoczonych w gorącej wodzie lub wymieszanych z jogurtem. Po 8 tygodniach u pacjentów z pierwszej grupy stwierdzono niższy poziom cukru we krwi na czczo (o 25%), a także niższy poziom trójglicerydów (o 30%) i cholesterolu VLDL (o 30,6%) (kozieradka przyjmowana z jogurtem nie dała takiego efektu). Z wielu badań nad właściwościami kozieradki wynika, że korzystne dla pacjentów z cukrzycą działanie wykazują zarówno jej pełne nasiona, jak i odtłuszczone. Nie tracą one swoich właściwości nawet po ugotowaniu4.

Kozieradka

Rutwica lekarska (Galega officinalis)

Jest rośliną bobowatą, wykorzystywaną w leczeniu cukrzycy już od średniowiecza - w medycynie ludowej nazywa się ją kozim zielem lub kozią rutą. Jej główną substancją czynną obniżającą poziom cukru we krwi jest alkaloid galegina. To dzięki rutwicy powstały takie leki przeciwcukrzycowe jak metformina, buformina czy fenoformina - są one oparte na modelu chemicznym galeginy.

Rutwica zawiera także glikozydy flawonoidowe, saponiny, garbniki i sole chromu5. Ma silne właściwości antyoksydacyjne. Diabetycy mają osłabiony system immunologiczny i często borykają się z różnymi infekcjami. Wynika to z zaburzeń funkcji leukocytów. Według badania na szczurach wyciąg z rutwicy lekarskiej normalizuje te zaburzenia - sprzyja przywróceniu odpowiedniej liczby neutrofili w szpiku kostnym, redukcji liczby limfoblastów i hamuje proces apoptozy (zaprogramowanej śmierci) limfocytów6.

Z uwagi na trudność ustalenia odpowiedniego dawkowania rutwicy najlepiej jej stosowanie konsultować z lekarzem lub fitoterapeutą. Zawiera ona bowiem także guanidynę, substancję, która obniża poziom cukru we krwi, ale jest równocześnie bardzo toksyczna (stanowi pochodną mocznika)7.

Jałowiec pospolity (Juniperus communis)

Badania na zwierzętach, prowadzone już w latach 90., wielokrotnie potwierdziły, iż jałowiec obniża poziom cukru we krwi. W jednym z nich stwierdzono, że podawanie przez 24 dni wywaru z owoców jałowca pospolitego szczurom z cukrzycą znacznie obniżyło u nich poziom glukozy i śmiertelność z powodu tej choroby8. Badanie na szczurach z 2013 r. potwierdziło właściwości antyglikemiczne owoców jałowca pospolitego, a także ich korzystny wpływ na profil lipidowy9.

W badaniu przeprowadzonym w Turcji w 2012 r. czytamy, że głównym składnikiem aktywnym jagód z jałowca (w tym przypadku jałowca kolczastego, spokrewnionego z jałowcem pospolitym) jest kwas szikimowy10. Podawanie go przez 8 dni szczurom z cukrzycą spowodowało u tych gryzoni zmniejszenie stężenia glukozy (o 24%) i enzymów wątrobowych we krwi. Co więcej, zaobserwowano bardzo duże obniżenie poziomu (o 63- 64%) dialdehydu malonowego w tkankach nerek.

Substancja ta jest produktem preoksydacji lipidów (wolnorodnikowego procesu utleniania) i markerem ich uszkodzeń oksydacyjnych. Wynik ten sugeruje, że owoce jałowca mogą chronić diabetyków przed nefropatią cukrzycową.

Warto pamiętać, że zbyt duże dawki jałowca mogą uszkadzać nerki, a także błonę śluzową układu pokarmowego. Jałowiec jest przeciwwskazany w ciężkich chorobach nerek i wątroby, ostrych chorobach zapalnych układu pokarmowego (m.in. w chorobie wrzodowej) oraz w ciąży (ma właściwości poronne)11.

Jałowiec

Gurmar (Gymnema sylvestre)

W medycynie ajurwedyjskiej stosuje się tę roślinę w leczeniu wielu schorzeń. Jej pochodząca z języka hindi nazwa znaczy "niszczyciel cukru" - żucie liści gurmaru powoduje, że zostają zablokowane receptory odpowiedzialne za odczuwanie smaku słodkiego (efekt ten utrzymuje się do godziny). Główne substancje aktywne wywołujące to działanie gurmaru to saponiny triterpenowe, w tym kwas gimnemowy.

Jedna z odmian tego kwasu (kwas gimnemowy IV) w badaniu na myszach obniżała poziom glukozy we krwi u gryzoni z cukrzycą w podobnym stopniu co lek na cukrzycę (glibenklamid), nie miała przy tym wpływu na poziom cukru u zdrowych osobników12. Ten sam kwas podnosił poziom insuliny w osoczu myszy chorych. Autorzy badania zwracają uwagę, że kwas gimnemowy IV może być uznany za lek na cukrzycę i otyłość.

Według przeglądu badań z 2014 r. Gymnema sylvestre pomaga utrzymać prawidłową glikemię, hamuje ochotę na słodkie potrawy i sprzyja regeneracji trzustki13. Ponadto pomaga pozbyć się zbędnych kilogramów, a także zmniejsza poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi oraz spowalnia peroksydację lipidów. Efekty te są potwierdzone badaniami na zwierzętach, a działanie antyglikemiczne i stymulujące wydzielanie insuliny - także w kilku badaniach z udziałem ludzi. Toksyczność gurmaru przyjmowanego w zalecanych dawkach jest niska.

Zbyt duże dawki mogą powodować hipoglikemię, osłabienie, drżenie, nadmierne pocenie się i dystrofię mięśni. W eksperymentach na zwierzętach nie stwierdzono żadnych niepokojących skutków ubocznych związanych ze stosowaniem tej rośliny, niemniej w literaturze znany jest co najmniej jeden przypadek pacjenta z cukrzycą leczonego gurmarem, u którego doszło do polekowego uszkodzenia wątroby.

Balsamka ogórkowata (Momordica charantia)

Tę roślinę z rodziny dyniowatych, znaną także jako gorzki melon lub karela, stosuje się od wieków w tradycyjnej medycynie indyjskiej. Ma ona działanie przeciwcukrzycowe, potwierdzone badaniami in vitro i na modelach zwierzęcych, a także z udziałem ludzi. Właściwości antydiabetyczne wykazują nasiona i owoce balsamki (miąższ i ekstrakt z owocu, owoce smażone i owoc sproszkowany) oraz pozyskiwany z nich sok. W badaniu z 1999 r. podanie wodnej zawiesiny z rozdrobnionego miąższu balsamki wpłynęło pozytywnie na wyniki oznaczenia poziomu cukru na czczo i po posiłku u 86 spośród 100 pacjentów z cukrzycą typu 214.

W 2009 r. porównano działanie soku z gorzkiego melona, podawanego w ilości 55 ml dziennie przez 5 miesięcy, z rosiglitazonem (lek przeciwcukrzycowy). Okazało się, że roślina ta w większym stopniu niż lek obniża poziom cukru we krwi mierzony na czczo, stężenie cholesterolu całkowitego i (nieznacznie) kwasu sialowego - związku, którego nadmiar często towarzyszy cukrzycy i jest markerem ryzyka uszkodzenia nerek.

Gorzki melon

Niewykluczone, że balsamka lepiej też chroni diabetyków przed retinopatią i zawałem serca15. Mniej korzystnie wypadło dla kareli porównanie z metforminą. Pacjenci przyjmujący 1 gram metforminy dziennie mieli po 4 tygodniach poziom fruktozaminy, jednego z markerów cukrzycy, niższy o 16,8 μmol/l, a pacjenci przyjmujący w tym czasie 2 gramy balsamki dziennie - o 10,2 μmol/l16. W przeglądzie badań z 2019 r. czytamy, że preparaty z balsamki ogórkowatej w porównaniu z placebo znacznie zmniejszają hiperglikemię poranną i poposiłkową, a także pozytywnie wpływają na wynik hemoglobiny glikowanej.

Stosowane jako terapia uzupełniająca pomagają osobom cierpiącym na cukrzycę typu 2 panować nad poziomem glukozy we krwi. W eksperymentach, które zostały uwzględnione w analizie, nie dawały one efektów ubocznych. Jednak przeprowadzone dotąd badania mają pewne niedociągnięcia, dlatego niezbędne jest podejmowanie kolejnych, zwłaszcza w celu określenia prawidłowego dawkowania balsamki i oceny bezpieczeństwa jej stosowania17.

Mechanizm antycukrzycowego działania gorzkiego melona polega prawdopodobnie na tym, że zwiększa on zarówno liczbę komórek beta trzustki, jak i wykorzystanie glukozy przez wątrobę i mięśnie, a także spowalnia działanie enzymów wątrobowych niezbędnych do endogennego wytwarzania glukozy z innych substancji odżywczych18.

Ostropest plamisty (Silybum marianum)

Ostropest używany jest w medycynie naturalnej co najmniej od dwóch tysięcy lat. Znany jest przede wszystkim z korzystnego wpływu na wątrobę. Główna substancja czynna ostropestu to sylimaryna - kompleks flawonolignanów (głównie sylibiny, sylidiaminy i sylikrystyny) o silnym działaniu przeciwutleniającym i przeciwzapalnym. Wykorzystuje się ją właśnie w leczeniu schorzeń wątroby (hamuje procesy włóknienia tego organu i wnikania do niego toksyn)19. Okazuje się jednak, że ostropest może pomagać również osobom z cukrzycą.

W badaniu klinicznym z udziałem 51 pacjentów z cukrzycą typu 2, którym podawano przez 4 miesiące 600 mg wyciągu z nasion ostropestu plamistego (sylimaryny), uzyskano poprawę nie tylko profilu lipidowego (zmniejszyło się stężenie cholesterolu i trójglicerydów we krwi), lecz również obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej i cukru we krwi w badaniu na czczo20. W przeglądzie badań z 2016 r. czytamy, że "stan zapalny i stres oksydacyjny mają kluczowe znaczenie w rozwoju powikłań cukrzycy.

Sylimaryna, lek roślinny o właściwościach przeciwutleniających i przeciwzapalnych, może poprawiać kontrolę glikemii i zapobiegać postępowi powikłań". Przegląd ten objął 5 badań klinicznych, w których łącznie wzięło udział 270 pacjentów. Według wyników tych badań podawanie sylimaryny znacznie obniżyło poziom cukru mierzony na czczo (średnio o 26,86 mg/dl) i poziom hemoglobiny glikowanej (o 1,07 punktu procentowego), ale nie wpłynęło na profil lipidowy21.

Ostropest plamisty uchodzi za zioło "bezpieczne i dobrze tolerowane, z ograniczonym występowaniem efektów ubocznych".Można przyjąć, że wyciągi z ostropestu nie powodują efektów toksycznych22.

Ostropest

Fukoksantyna

Fukoksantyna jest karotenoidem obecnym w jadalnych brązowych wodorostach. Według badań z ostatniej dekady związek ten ma liczne właściwości prozdrowotne i może być stosowany - jako produkt spożywczy lub lek - w profilaktyce i leczeniu różnych chorób przewlekłych.

Badania in vitro i na zwierzętach sugerują, że substancja ta skutecznie zapobiega otyłości i związanej z nią cukrzycy typu 2. W badaniach na myszach z cukrzycą dieta bogata w fukoksantynę normalizowała poziom glukozy, insuliny i leptyny. U gryzoni zaobserwowano zwiększoną ekspresję transportera glukozy GLUT4 w tkance mięśniowej23.

Mechanizm działania fukoksantyny polega przede wszystkim na zwiększaniu wydatkowania energii przez organizm. Fukoksantyna nasila bowiem metabolizm tłuszczów. Prawdopodobnie aktywuje ona białko UCP1 (ang. uncoupling protein - białko rozprzęgające), regulujące spalanie tłuszczów w białej tkance tłuszczowej, odpowiadającej za nadwagę i otyłość (do niedawna sądzono, że białko UCP1 jest obecne wyłącznie w brunatnej tkance tłuszczowej, której główną funkcją jest wytwarzanie ciepła)24. Jednocześnie fukoksantyna zmniejsza ekspresję prozapalnych adipocytokin, które mają znaczenie w powstawaniu insulinooporności. Co ciekawe, właściwości te fukoksantyna wykazuje tylko w przypadku osób otyłych25.

Dzięki przyjmowaniu przez 16 tygodni suplementu diety z 300 mg ekstraktu z brązowych wodorostów (2,4 mg fukoksantyny) i 300 mg oleju z ziaren grejpfruta u uczestniczących w badaniu kobiet (wszystkie były otyłe, ale nie chorowały na cukrzycę; niektóre miały niealkoholowe stłuszczenie wątroby) doszło do znacznego zmniejszenia masy ciała (o ok. 5 kg) i obwodu w pasie (tylko u osób ze stłuszczeniem wątroby), a także do redukcji tkanki tłuszczowej (o ok. 3,5 kg) i obniżenia poziomu enzymów wątrobowych (tylko w grupie ze stłuszczeniem wątroby), trójglicerydów i białka C-reaktywnego, wytwarzanego w organizmie w odpowiedzi na rozwój stanu zapalnego. Odkryto także, że sama fukoksantyna zwiększa spoczynkowy wydatek energetyczny u osób ze stłuszczeniem wątroby26.

Wodorosty

Quote icon
Być może już w 2020 r. poznamy wyniki pierwszego badania klinicznego prowadzonego nad zastosowaniem fukoksantyny w leczeniu zespołu metabolicznego27.

II Zmniejszenie masy ciała

Cukrzyca jest jednym z najczęstszych skutków otyłości, dlatego w jej zapobieganiu, a także leczeniu, tak ważne jest pozbycie się zbędnych kilogramów.

Główną przyczyną cukrzycy jest insulinooporność, czyli zmniejszona wrażliwość komórek organizmu na insulinę - hormon, dzięki któremu glukoza trafia z krwiobiegu do komórek ciała. Powstaje błędne koło - insulinooporność zwiększa tendencję pacjenta do tycia (nadmiar glukozy przekształcany jest w tkankę tłuszczową), a tycie z kolei nasila insulinooporność, ponieważ:
● tkanka tłuszczowa wytwarza substancje działające odwrotnie do insuliny lub zakłócające jej działanie;
● w krwiobiegu osób otyłych znajdują się wolne kwasy tłuszczowe, które są wykorzystywane jako źródło energii zamiast glukozy, przez co jej poziom się podwyższa, a to powoduje większe wydzielanie insuliny.

Dlatego lekarze zalecają pacjentom, u których zdiagnozowano cukrzycę, by przede wszystkim dążyli do zmniejszenia masy ciała. Im mniej tkanki tłuszczowej, tym łatwiej zapanować nad insulinoopornością. Co więcej, okazuje się, że dzięki skutecznemu odchudzaniu możemy nawet pozbyć się cukrzycy. W Wielkiej Brytanii przeprowadzono badanie z udziałem 300 osób ze wskaźnikiem masy ciała 27-46, niestosujących insuliny, u których zdiagnozowano cukrzycę nie wcześniej niż 6 lat przed badaniem.

Połowę z nich objęto zwykłą opieką lekarską zalecaną w przypadku cukrzycy (grupa kontrolna), a pozostałym uczestnikom badania zamiast leków przeciwcukrzycowych i obniżających ciśnienie zaproponowano dietę niskokaloryczną (ok. 840 kcal dziennie), której mieli przestrzegać w ciągu 3-5 miesięcy. Następnie zwiększono kaloryczność posiłków, ale równocześnie zapewniono wszystkim osobom pomoc dietetyka, co miało ułatwić utrzymanie nowej, zmniejszonej masy ciała.

Po 12 miesiącach u 46% pacjentów z grupy objętej dietą stwierdzono remisję cukrzycy (wynik badania hemoglobiny glikowanej poniżej 6,5%). Największy odsetek pacjentów z remisją odnotowano w grupie osób, które ważyły teraz przynajmniej o 15 kg mniej niż na początku badania (aż 86%); nieco mniejszy (57%) - wśród tych, które ważyły obecnie 10-15 kg mniej; jeszcze mniejszy (34%) dotyczył osób, które utrzymały ubytek masy ciała na poziomie 5-10 kg.

Najmniejszy odsetek remisji (7%) stwierdzono wśród uczestników badania, którzy po jego zakończeniu utrzymali wagę obniżoną maksymalnie o 5 kilogramów28. Pacjentów zbadano ponownie po upływie dwóch lat. Remisję cukrzycy potwierdzono u jednej trzeciej pacjentów z grupy stosującej dietę (36%). Wśród pacjentów, którzy utrzymali co najmniej 10-kilogramowe zmniejszenie masy ciała, odsetek osób wyleczonych z cukrzycy wyniósł 64%. Tylko 40% pacjentów z grupy "z dietą" musiało stosować leki na cukrzycę - dwa razy mniej niż w grupie kontrolnej (84%)29.

Zmniejszenie wagi

Quote icon
Badanie przeprowadzone z udziałem 300 osób wykazało, że cukrzycy można się pozbyć dzięki zrzuceniu zbędnych kilogramów.

Chirurgiczne leczenie otyłości

Jednym ze sposobów na pozbycie się nadmiaru tkanki tłuszczowej jest chirurgiczne leczenie otyłości. Czy wpływa ono także na poziom cukru we krwi?

Badanie z 2013 r. objęło 217 otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2. Każdy z nich przeszedł operację bariatryczną, a następnie przez przynajmniej 5 lat był pod kontrolą lekarską. Po sześciu latach od operacji stwierdzono, że średnia utrata masy ciała w badanej grupie wyniosła 55%, co wiązało się ze średnim spadkiem hemoglobiny glikowanej z poziomu 7,5% do 6,5% oraz glukozy oznaczanej na czczo ze 155 mg/dl do 114,8 mg/dl.

Długoterminową pełną remisję cukrzycy zaobserwowano u 24% pacjentów, a częściową - u 26%. U 34% odnotowano spadek hemoglobiny glikowanej o ponad jeden punkt procentowy, przy braku remisji choroby. O długotrwałą remisję łatwiej było u pacjentów, którzy zachorowali na cukrzycę nie wcześniej niż 5 lat przed operacją, a ponadto znacznie schudli. Nefropatia cukrzycowa wycofała się u 53% pacjentów, a u pozostałych 47% uległa ustabilizowaniu. Spektakularnie poprawiły się także takie parametry jak poziom cholesterolu, trójglicerydów i nadciśnienia tętniczego30.

W przeglądzie badań z 2017 r. czytamy, że chirurgia bariatryczna skutkuje nie tylko zmniejszeniem masy ciała, ale także zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, poprawia działanie komórek beta trzustki, zmienia skład żółci i poprawia jej przepływ, oddziałuje na mikrobiotę jelitową i jelitowy metabolizm glukozy oraz nasila aktywność metaboliczną brunatnej tkanki tłuszczowej.

Większy odsetek remisji cukrzycy typu 2 i niższe ryzyko nawrotu uzyskuje się przy krótszym trwaniu choroby, lepszej kontroli glikemii przed operacją i większej utracie masy ciała po niej (znane są przypadki zupełnego wycofania się choroby wskutek znacznego schudnięcia). W perspektywie długoterminowej operacja może trwale zmniejszać masę ciała, zapobiegać cukrzycy i nowotworom, poprawiać kontrolę glikemii, a także obniżać śmiertelność z powodu powikłań spowodowanych otyłością.

Jeśli chodzi o rodzaje operacji bariatrycznych, najskuteczniejsze pod względem utraty zbędnych kilogramów i remisji cukrzycy jest wyłączenie żółciowo-trzustkowe, następnie ominięcie żołądkowo-jelitowe z zespoleniem Roux-en-Y, potem resekcja rękawowa żołądka, a najmniej skuteczne - laparoskopowe wszczepienie regulowanej opaski żołądkowej. Najnowsze wytyczne zalecają przeprowadzanie operacji bariatrycznych u pacjentów z otyłością III stopnia niezależnie od ich poziomu glukozy i u pacjentów z otyłością II stopnia z glikemią zaburzoną mimo stosowania się do zaleceń lekarskich31.

Okresowe posty

Nie każdy wytrwa na niskokalorycznej diecie i nie każdy zdecyduje się na chirurgiczne leczenie otyłości, choćby ze względu na ryzyko powikłań. Opcją mniej drastyczną są okresowe posty. Jeśli nie podjadamy między posiłkami, poziom insuliny ulega obniżeniu. Wtedy organizm czerpie energię z tłuszczu zgromadzonego w komórkach - dzięki temu chudniemy. Ten mechanizm wykorzystują wszelkiego rodzaju okresowe posty.

Należy do nich post naprzemienny (jednego dnia jemy, następnego pościmy), który daje dobre rezultaty, ale wielu osobom wydaje się zbyt trudny w zastosowaniu. Bardzo skuteczny i łatwiejszy do przeprowadzenia jest post określany jako dieta 16:8. Polega on na tym, że przez 16 godzin w ciągu doby się pości, a przez 8 godzin można jeść. Znaczenie ma także to, w jakich godzinach wyznaczamy sobie okno czasowe na spożywanie posiłków - nasz metabolizm działa zdecydowanie lepiej w ciągu dnia niż wieczorem i w nocy.

Oto dowód. W badaniu z 2018 r. grupę otyłych mężczyzn ze stanem przedcukrzycowym podzielono na dwie podgrupy. Pierwsza jadła posiłki wyłącznie między godziną 7 a 15, podczas gdy druga (kontrolna) między 7 a 19. W obu podgrupach zapewniano uczestnikom taką ilość pożywienia, by nie schudli, ponieważ celem naukowców było sprawdzenie, czy ta forma postu daje jakieś pozytywne efekty niezależne od zmniejszenia masy ciała.

Po pięciu tygodniach u mężczyzn z pierwszej grupy takie parametry jak wrażliwość tkanek na insulinę, poziom ciśnienia tętniczego i stresu oksydacyjnego poprawiły się w większym stopniu niż u mężczyzn z grupy kontrolnej. Co więcej, post ten był dla nich mniej uciążliwy, ponieważ równocześnie zmniejszał apetyt32. W przeglądzie badań z 2019 r. czytamy, że rezultaty okresowego poszczenia w zakresie odchudzania wydają się podobne do osiąganych w przypadku stałego ograniczania kalorii i że post okresowy może potencjalnie zmniejszać liczbę incydentów sercowo-naczyniowych.

Znane są także przypadki, kiedy dzięki okresowym postom pacjenci mogli zaprzestać stosowania insuliny. Jak dotąd przeprowadzono tylko jedno prospektywne badanie kliniczne nad wpływem tej metody poszczenia na pacjentów z cukrzycą - ustalono w nim, że okresowe poszczenie obniża poziom hemoglobiny glikowanej w nie mniejszym stopniu niż stałe ograniczanie przyjmowanych kalorii.

Nie wykazano w nim jednak żadnej wyższości pierwszej metody odchudzania nad drugą. Należy także pamiętać o ryzyku efektów ubocznych poszczenia, zwłaszcza o możliwości zbyt dużego spadku poziomu cukru - w tym przypadku szczególnie zagrożone mogą być osoby stosujące takie leki jak insulina lub pochodne sulfonylomocznika. Jeśli decydujemy się na poszczenie, musimy pamiętać o odpowiednim poziomie nawodnienia organizmu33.

Uwaga! Cukrzyca ciążowa

Z systematycznego przeglądu randomizowanych badań klinicznych nad różnymi dietami stosowanymi w cukrzycy ciążowej wynika, że dieta o niskim indeksie glikemicznym w największym stopniu ogranicza konieczność stosowania insuliny, a ponadto wpływa korzystnie na masę urodzeniową dzieci. Dobre wyniki daje również stosowanie diety DASH. Z kolei dieta polegająca na ograniczaniu liczby przyjmowanych kalorii i dieta niskowęglowodanowa nie przynoszą oczekiwanych rezultatów45

  Cukrzyca ciążowa

III Niezawodne diety

Naukowcy od dawna próbują ostatecznie rozstrzygnąć, jakie diety są skuteczne w przypadku cukrzycy i insulinooporności. Co na ten temat mówią wyniki najnowszych badań?

Dieta niskoglikemiczna

Osobom chorującym na cukrzycę zaleca się najczęściej dietę opierającą się na produktach o niskim indeksie glikemicznym. Przegląd 54 randomizowanych badań kontrolnych z 2019 r. nad stosowaniem tego typu diety u dorosłych i dzieci z cukrzycą typu 1 i typu 2 oraz z zaburzoną tolerancją glukozy podaje, że diety niskoglikemiczne skutecznie obniżają poziom hemoglobiny glikowanej i glukozy we krwi oraz cholesterolu całkowitego i LDL, a także wskaźnik masy ciała. Nie mają natomiast wpływu na poziom insuliny oznaczany w badaniu na czczo, na wskaźnik HOMA-IR (marker insulinooporności) oraz stężenie cholesterolu HDL i trójglicerydów we krwi czy konieczność stosowania insuliny34.

Dieta śródziemnomorska

Przegląd 17 badań podaje, że według dwóch dużych badań prospektywnych dieta śródziemnomorska obniża ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 o 83% u osób zdrowych i o 35% u osób po zawale mięśnia sercowego. Pięć badań klinicznych porównało tę dietę z innymi powszechnie stosowanymi sposobami żywienia pod kątem ich wpływu na poziomu glukozy we krwi u osób z cukrzycą.

Okazało się, że dieta śródziemnomorska jest korzystniejsza niż pozostałe objęte analizą - obniża poziom glukozy we krwi (w badaniu wykonywanym na czczo o 7-40 mg/dl), a poziom hemoglobiny glikowanej o 0,1-0,6 punktu procentowego. Ponadto dwa badania wykazały, że u pacjentów po zawale, w tym osób z cukrzycą, dieta ta ma korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Według obecnego stanu wiedzy dieta śródziemnomorska może zapobiegać cukrzycy typu 2, a u osób z tą chorobą może poprawiać kontrolę poziomu glukozy i obniżać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych35. W artykule z 2011 r. czytamy, że dieta śródziemnomorska zmniejsza stężenie cukru we krwi i ciśnienie tętnicze u osób z cukrzycą, poprawia profil lipidowy i obniża współczynnik śmiertelności z powodu choroby sercowo-naczyniowej36.

Dieta śródziemnomorska

Na czym polega dieta śródziemnomorska?

Ogólnie rzecz biorąc, jest to stosowany od wieków w basenie Morza Śródziemnego sposób odżywiania oparty głównie na produktach roślinnych o wysokiej zawartości substancji odżywczych, takich jak owoce, warzywa, rośliny strączkowe, orzechy i pełne ziarna.

Podstawowym źródłem tłuszczu jest oliwa. Dieta obejmuje produkty bogate w kwasy tłuszczowe omega-3 (tłuste ryby, orzechy włoskie, ziarna chia), a czerwone mięso i inne produkty zwierzęce (masło, nabiał) są w niej obecne w ograniczonych ilościach. W ramach tej diety zwykle do jednego posiłku dziennie pije się kieliszek (kobiety) lub dwa (mężczyźni) wina - zawarte w nim polifenole obniżają poziom peroksydacji lipidów, które przyjmujemy wraz z pokarmem. W wyniku procesu peroksydacji, czyli utleniania wolnorodnikowego lipidów, powstają ich nadtlenki, które mogą powodować dezintegrację błon komórkowych36

Dieta DASH

Czy dieta DASH, służąca przede wszystkim obniżeniu ciśnienia tętniczego, może pomóc cukrzykom? Biorąc pod uwagę, że cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia - występuje ono u niemal dwóch na trzech dorosłych diabetyków - na pewno tak.

Niewiele jest badań nad wpływem tej diety na glikemię, ale w jednym z nich (z udziałem 31 pacjentów) dieta DASH u osób z cukrzycą typu 2 nie tylko poprawiła profil lipidowy i obniżyła ciśnienie tętnicze, ale też zmniejszyła poziom hemoglobiny glikowanej (o 1,7 punktu procentowego) i glukozy na czczo (o 29%).

Z analizy innych danych wynika także, że ten sposób żywienia sprzyja zmniejszeniu masy ciała, co jest - jak już wiemy - ważnym czynnikiem wpływającym na kontrolę glikemii37. Badanie z 2009 r. wykazało, że dieta DASH może zmniejszać insulinooporność, a to ma znaczenie w profilaktyce cukrzycy38. Według metaanalizy prospektywnych badań kohortowych z 2014 r. dieta DASH, podobnie jak dieta śródziemnomorska, obniża ryzyko wystąpienia cukrzycy o 20%39.

Dieta

Quote icon
Badania naukowe potwierdzają, że dieta śródziemnomorska wpływa na obniżenie poziomu cukru we krwi, a dieta DASH zmniejsza insulinooporność.

 

Na czym polega dieta DASH?

Dieta DASH (ang. Dietary Approaches to Stop Hypertension, czyli w wolnym tłumaczeniu: powstrzymanie rozwoju nadciśnienia tętniczego za pomocą diety) opiera się na takich produktach jak pełne ziarna, beztłuszczowy lub niskotłuszczowy nabiał, owoce, warzywa, drób, ryby i orzechy. Ograniczone jest spożycie tłustych mięs i nabiału, olejów tropikalnych (jak np. kokosowy czy palmowy), słodyczy i słodzonych napojów, a przede wszystkim soli - do jednej łyżeczki dziennie.

Zawartość substancji odżywczych w diecie DASH:
● tłuszcze razem: 27% kalorii
● tłuszcze nasycone: 6% kalorii
● białko: 18% kalorii
● węglowodany: 55% kalorii
● cholesterol: 150 mg dziennie
● sód: 2,3 g dziennie (jeszcze lepsze efekty przynosi dieta z poziomem sodu ograniczonym do 1,5 g)
● potas: 4,7 g dziennie
● wapń: 12,5 g dziennie
● magnez: 0,5 g dziennie
● błonnik: 30 g dziennie37

 

IV Trening interwałowy

Wiadomo, że aktywność fizyczna jest ważnym narzędziem w profilaktyce cukrzycy i walce z tą chorobą. Może ona przyjmować różne formy, ważne, by była dostosowana do naszej kondycji. Jeśli zaś chodzi o skuteczność, warto zwrócić uwagę na trening interwałowy. Polega on na naprzemiennym wykonywaniu ćwiczeń z maksymalnym wysiłkiem (15-60 sekund) i z umiarkowaną intensywnością (2-3 minuty).

Cała sesja powinna trwać 10-25 minut, przy czym nie wolno ćwiczyć w ten sposób częściej niż trzy razy w tygodniu (przetrenowanie podnosi poziom kortyzolu, co wpływa na poziom glukozy we krwi i w konsekwencji zmniejsza wrażliwość komórek na insulinę).

W Finlandii przeprowadzono badanie nad wpływem treningu interwałowego na osoby z cukrzycą i stanem przedcukrzycowym. Okazało się, że już po dwóch tygodniach, czyli po sześciu sesjach treningowych, u uczestników eksperymentu metabolizm glukozy w mięśniach był taki sam jak u osób zdrowych. W grupie kontrolnej, ćwiczącej w sposób tradycyjny (trening umiarkowany), metabolizm poprawił się w znacznie mniejszym stopniu.

Zaletą treningu interwałowego jest więc to, że przynosi on dużą poprawę w krótkim czasie. Autorzy badania dodają, że diabetycy powinni skonsultować się z lekarzem przed podjęciem nowego planu ćwiczeń (m.in. ze względu na ewentualną konieczność zmiany leków)40.

Ćwiczenia

 

Quote icon
Z badań wynika, że trening interwałowy w znacznie większym stopniu niż wykonywany tradycyjnie przyspiesza metabolizm glukozy w mięśniach.

Badania potwierdzają, że trening interwałowy poprawia wydolność krążeniowo-oddechową dwa razy lepiej niż trening umiarkowany. Jest to ważna przewaga, ponieważ niska wydolność krążeniowo-oddechowa ma znaczenie w prognozowaniu poziomu umieralności z powodu cukrzycy. Co więcej, trening interwałowy poprawia funkcję śródbłonka naczyń krwionośnych, obniża ciśnienie tętnicze, zmniejsza insulinooporność i objętość tkanki tłuszczowej.

Obniża także poziom glukozy - efektywniej niż trening tradycyjny (przy pomiarze bezpośrednio po ćwiczeniach). Interwały zawdzięczają swoją skuteczność prawdopodobnie temu, że szybciej niż inne ćwiczenia prowadzą do zużcia zapasów glikogenu, a tym samym zwiększają poćwiczeniową wrażliwość tkanki mięśniowej na insulinę. Wrażliwość ta utrzymuje się 24-48 godzin po sesji, dzięki czemu regularne treningi powodują długotrwałe obniżenie poziomu glukozy we krwi41.

Po pierwsze, aktywność fizyczna!

Na stronie Instytutu Żywności i Żywienia znajduje się piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej, z której wynika, że podstawą zdrowia jest codzienna aktywność fizyczna, a także stosowanie diety opierającej się na warzywach i owocach, które powinny stanowić co najmniej połowę tego, co jemy w ciągu dnia, przy czym warzyw należy jeść trzy razy więcej niż owoców.

Zalecane jest także spożywanie pełnoziarnistych produktów zbożowych i dwóch porcji nabiału dziennie. Zamiast mięsa, zwłaszcza czerwonego, warto wybierać ryby, nasiona roślin strączkowych i jaja, a zamiast tłuszczów zwierzęcych - oleje roślinne. Cukier i słodycze najlepiej zastąpić owocami i orzechami, a sól ziołami, które pozytywnie wpływają na zdrowie, a ponadto podnoszą walory smakowe potraw.

Niezbędne jest picie 1,5 l wody dziennie - alkoholu w ogóle nie warto spożywać. Instytut zaznacza, że piramida adresowana jest do osób zdrowych, a osoby cierpiące na jakąś chorobę cywilizacyjną powinny skonsultować zalecenia z lekarzem lub dietetykiem46

V Przydatne bakterie

Zaburzenie równowagi bioty jelitowej jest jednym z czynników powodujących otyłość i wpływających na rozwój powiązanych z nią chorób, a więc także cukrzycy.

W tym kontekście ważne są bakterie z gatunku Akkermansia muciniphila. Badania na zwierzętach wykazały, że wpływają one korzystnie na metabolizm glukozy i lipidów oraz wzmacniają barierę jelitową. Ostatnio przeprowadzono pierwsze badanie kliniczne (z grupą kontrolną) poświęcone suplementacji tymi bakteriami w przypadku insulinooporności.

Wykazało ono, że bakterie Akkermansia muciniphila poprawiły wrażliwość komórek na insulinę, a także obniżyły poziom insuliny i cholesterolu całkowitego. Zaobserwowano także niewielką redukcję masy ciała i tkanki tłuszczowej, a także obwodu bioder. U uczestników badania obniżył się ponadto poziom markerów dysfunkcji wątroby i stanu zapalnego42.

Przydatność bakterii w walce z otyłością, która zwykle towarzyszy cukrzycy, budzi obecnie duże zainteresowanie świata nauki. Dzięki szeroko zakrojonej metaanalizie badań nad wpływem drobnoustrojów z rodzaju Lactobacillus (należącego do typu Firmicutes) na przyrost masy ciała u ludzi i zwierząt wykazano na przykład, że pewne ich gatunki (L. acidophilus, L. ingluviei czy L. fermentum) powodują przybieranie na wadze (w odniesieniu do ludzi analizowano tylko L. acidophilus), podczas gdy niektóre szczepy L. gasseri i L. plantarum (w przypadku L. plantarum eksperyment prowadzono wyłącznie na zwierzętach), stosowane jako suplementy diety, zmniejszają nadwagę (patrz: Webinarium, "Holistic Health" nr 5/2019, dostępny na www.ulubionykiosk.pl).

Ciekawy wynik dało również badanie przeprowadzone w 2010 r. przez naukowców japońskich, którym objęto 87 osób z wysokim indeksem masy ciała (24,2-30,7) i otyłością trzewną. Po 3 miesiącach przyjmowania przez pacjentów bakterii Lactobacillus gasseri SBT2055 i 200 g sfermentowanego mleka dziennie stwierdzono, że doszło u nich do redukcji tkanki tłuszczowej na brzuchu (średnio o 4,6%) i zmniejszenia obwodu w pasie (o 1,8%). Tych zmian nie zaobserwowano w grupie kontrolnej, pijącej jedynie sfermentowane mleko.

VI Medycyna Wschodu

Tradycyjna medycyna chińska w leczeniu cukrzycy wykorzystuje m.in. akupunkturę, jogę i medytację. Jesli chodzi o akupunkturę, jej efekt terapeutyczny potwierdzono eksperymentalnie i w zastosowaniach klinicznych. Według przeglądu badań przeprowadzonego w Chinach w 1995 r. akupunktura jest skuteczna także w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy i w ich leczeniu.

Akupunktura może nasilać wydzielanie insuliny przez trzustkę, zwiększać liczbę receptorów insulinowych w komórkach i przyspieszać zużywanie glukozy, dzięki czemu obniża się poziom cukru we krwi. Badania wykazały także, że akupunktura jest przydatna w leczeniu otyłości. Mechanizm działania akupunktury nadal nie jest jednak do końca poznany.

Joga, tradycyjny indyjski system ćwiczeń psychologiczno-fizyczno-duchowych, pełni według badań statystycznie ważną funkcję w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy. Przyczynia się także do poprawy zdrowia pacjentów, u kórych wystąpiły powikłania. Istnieją różne hipotezy na temat biologicznego mechanizmu powodujacego tego rodzaju oddziaływanie jogi. Jedna z nich podkreśla jej relaksacyjny wpływ na organizm43.

Innym sposobem na stres jest medytacja. Nasila ona aktywność przywspółczulnego układu nerwowego, czego następstwem jest m.in. obniżenie poziomu hormonów stresu i markerów stanu zapalnego. Badania nad rezultatami usuwania stresu za pomocą technik medytacyjnych u osób z cukrzycą wykazały, że przynoszą one niewielką poprawą, jeśli chodzi o masę ciała, kotrolę glikemii i ciśnienia tętniczego. Autorzy przeglądu sugerują, że w przypadku cukrzycy medytacja może być stosowana jedynie jako terapia pomocnicza44.

Joga

Jak widać, leczenie cukrzycy nie musi i nie powinno ograniczać się wyłącznie do zażywania leków. Niezwykłe rezultaty daje stosowanie odpowiedniej diety czy zmniejszenie masy ciała, bardzo pomocna okazuje się aktywność fizyczna, korzystne jest ponadto włączenie do terapii odpowiednich ziół i wzmacnianie bioty jelitowej czy stosowanie metod medycyny Wchodu. Pamiętajmy jednak o tym, by zamiar korzystania z alternatywnych terapii konsultować z lekarzem, zwłaszcza jeśli stosujemy leki obniżające poziom glukozy we krwi.

Bibliografia
  • Anh E. et al., Food Sci Biotechnol. 2017; 26(6): 1693-1702
  • Tian S. et al., J Tradit Chin Med Sci, Jan 2016; 3(1): 3-8
  • Das S., Lakkappa D.B., Recent Progress in Medicinal Plants; Metabolic Disorders vol. 2; Studium Press LLC, pp. 375-00
  • Ghorbani A., Braz J Pharm Sci. Sept 2013; 49(3): http://dx.doi.org/10.1590/S1984-82502013000300003
  • https://www.kierunekfarmacja.pl/artykul,18555,rutwica-lekarska-galega-officinalis.html
  • Nagalievska M. et al., BMC Complement Altern Med. 2018; 18: 4
  • https://www.rxlist.com/goats_rue/supplements.htm
  • Sanchez de Medina F. et al., Planta Med. 1994; 60(3):197-200
  • Banerjee S. et al., Int J Pharma Bio Sci. July 2013;4(3):10-17
  • Orhan N. et al., J Ethnopharmacol. 2012 Jan 6;139(1):110-8
  • http://www.doctormed.pl/info/medycyna-alternatywna/jalowiec-pospolity/
  • Sugihara Y. et al. J Asian Nat Prod Res. 2000;2(4):321-327
  • Tiwari P. et al., Biomed Res Int. 2014;2014:830285
  • Ahmad N. et al., Bangladesh Med Res Counc Bull. 1999;25:11-13
  • Rayman I. et al., Phytomedicine. May 2009;16(5):401-5
  • Fuangchan A. et al., J Ethnopharmacol. 24 March 2011;134(2):422-428
  • Peter EL. et al., J Ethnopharmacol. 1 Mar 2019;231:311-324
  • https://centrumfitoterapii.pl/aktualnosci/gorzki-melon-i-inne-leki-naturalne-w-leczeniu-cukrzycy-2/
  • Ptasznik A., Postępy fitoterapii. 2004;4:189-190
  • Huseini HF. et al., Phytother Res. 2006;20(12):1036-1039
  • Voroneanu L. et al., J Diabetes Res. 2016:5147468
  • Tamayo C., Diamond S., Integr Cancer Ther. 2007:6(2):146-157
  • Maeda H. et al., Mol Med Rep. 2009 Nov-Dec;2(6):897-02
  • Zhang H. et al., Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015:723515 
  • Miyashita K. et al., w: Nutritional and Therapeutic Intervensions for Diabetes and Metabolic Syndrome; 2012
  • Abidov M. et al., Diabetes Obes Metab. 2010 Jan;12(1):72-81
  • https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03613740
  • Lean M.E.J. et al., Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541--551
  • Lean M.E.J. et al., Lancet. 2019 May 1;7(5):344-355 30. Brethauer S.A. et al., Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36
  • Koliaki Ch. et al., BMC Endocr Disord. 2017;17:50
  • Sutton EF et al., Cell Metabolism. 2018 Jun 5;27(6):1212-1221
  • Grajower M.M., Horne B.D., Nutrients. 2019 Apr;11(4):873.
  • Zafar M.I. et al., Am J Clin Nutr. 2019 Oct 1;110(4):891-902
  • Esposito K. et al., Diabetes Res Clin Pr. 2010 Aug;89(2):97-102
  • Benson G. et al., Diabetes Spectr. 2011 Feb;24(1):36-40
  • Campbell A.P., Diabetes Spectr. 2017 May;30(2):76-81
  • Liese A.D. et al., Diabetes Care. 2009 Aug;32(8):1434-1436
  • Esposito K. et al., Endocrine 2014;47:107-116
  • Sjöros T.J. Et al., Scand J Med Sci Spor. 2017; DOI: 10.1111/sms.12875
  • Francois M.E., Little J.P., Diabetes Spectr. 2015 Feb;28(1):39-44
  • Depommier C. et al., Nat Med. 2019 Jul;25(7):1096-1103
  • Pandey A. et al., J Pharm Bioallied Sci. 2011 Oct-Dec;3(4):504-512
  • Priya G., Kalra S., Eur Endocrinol. 2018 Apr;14(1):35-41
  • Viana LV. et al., Diabetes Care. 2014 Dec;37(12):3345-55
  • http://www.izz.waw.pl/zasady-prawidowego-ywienia

 

Holistic Health
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Holistic Health 1/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Holistic Health 1/2020
Holistic Health
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny