Jesteś terapeutą?

Szansa dla pacjentów z rakiem nerki

Dotychczas pacjenci chorzy na raka nerki mieli ograniczony dostęp do terapii. Właśnie pojawiły się nowe, a do tego refundowane leki.

Artykuł na: 17-22 minuty rak pacjent
Zdrowe zakupy

- Gdybyś usłyszał, że Twój sąsiad ma raka nerki, do kogo poszedłbyś wykonać badania? Do urologa czy onkologa? - pyta prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. - Nowotwór kojarzy się z onkologią, tymczasem to urolog powinien umieć rozpoznać raka nerki.

Rak nerki: dlaczego nie onkolog?

Krew w moczu i ból pleców to najczęstsze objawy tego nowotworu (patrz ramka "Wczesna diagnoza ratuje życie"). Dlatego to właśnie do urologa kierują się najpierw pacjenci. Ten powinien zlecić pomiar poziomu wapnia w organizmie - podwyższony jest objawem nowotworu. Ponadto lekarz kieruje na badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Pozwala ono wykryć w nerkach zmiany już o średnicy 5 mm. Jeśli dodatkowo u chorego rozwija się nadciśnienie, urolog może być pewien, że ma do czynienia z rakiem.

Niestety, pacjenci z widocznymi objawami stanowią jedynie kilka procent przypadków. Zdecydowana większość zachorowań nie daje żadnych symptomów. Dopiero kiedy rak zaczyna rozprzestrzeniać się po organizmie, można go wykryć - najczęściej przypadkiem. Ponadto choroba może rozwijać się w po cichu nawet przez 20 lat.

Tak właśnie było z Mirosławem. Mężczyzna ignorował narośl na wewnętrznej stronie policzka, w końcu jednak uległ namowom rodziny i udał się do lekarza. Punkcja nie wykazała, by zmiana była groźna, ale ponieważ rosła - guz miał prawie 3 cm średnicy - wycięto ją. Wynik badania histopatologicznego był zaskoczeniem: struktura wyciętej zmiany wskazywała na raka jasnokomórkowego, który przywędrował do jamy ustnej aż z nerki (patrz ramka pt. "Różne oblicza guza"). Przerzut dotarł tak daleko dzięki uformowanym przez guza czopom nowotworowym, które z krwią wędrują po całym organizmie, trafiając nawet do mózgu.

Najskuteczniejszą formą zdiagnozowania choroby we wczesnym stadium jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Ponieważ jednak nie ma zwyczaju wykonywania go profilaktycznie pod tym kątem, do rozpoznania choroby dochodzi najczęściej przypadkiem podczas USG zleconego z innego powodu.

Mirosław miał sporo szczęścia: przerzut nie znajdował się w ważnym dla funkcjonowania organizmu miejscu, a jego usunięcie nie było trudne. Niestety guz odrodził się na policzku kilka miesięcy później.

Różne oblicza guza

Pod terminem rak nerki kryje się kilka chorób. Zdecydowaną większość przypadków stanowi rak jasnokomórkowy, objawiający się tylko jednym ogniskiem.

Rak brodawkowaty może mieć kilka ognisk i atakować obie nerki.

Rak chromofobowy najczęściej rozwija się u osób po 60. r.ż.; daje najlepsze rokowania, jeśli chodzi o leczenie.

Rak z cewek zbiorczych (cewek Belliniego) wiąże się z najwyższym współczynnikiem śmiertelności wśród pacjentów21.

Rak sarkomatoidalny atakuje przeważnie młode osoby; ma nieregularny kształt i jest agresywny22.

Rak nerki: cichy zabójca

Rak nerki, zwany też nerkowokomórkowym, to obecnie trzeci co do częstotliwości występowania nowotwór urologiczny i szósty z najczęstszych wśród mężczyzn. Stanowi 3-4% nowotworów złośliwych u dorosłych1. Co roku diagnozuje się go u 4,5 tys. pacjentów, z których ponad połowa umrze.

Nie wiadomo, co konkretnie wywołuje chorobę, jednak wystąpienie przypadków w rodzinie zwiększa ryzyko, podobnie jak nadciśnienie, cukrzyca i uzależnienie od papierosów.

Ponadto, jak podkreśla prof. Chłosta, do zachorowania znacząco przyczynia się wysokie spożycie piwa. W Europie to Czesi mają najwyższą liczbę diagnozowanych co roku nowych przypadków nowotworów nerki.

Innym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi guza są otyłość oraz wiek: 95% nowotworów nerek wykrywa się u osób po 45. r.ż. Pozostałe czynniki ryzyka to długotrwałe stosowanie analgetyków i diuretyków, ekspozycja na kadm lub azbest, dieta wysokobiałkowa oraz spożywanie dużych ilości kawy.

Dyskusyjna jest rola środków antykoncepcyjnych. Istnieją badania wskazujące na terapię estrogenami jako możliwą przyczynę raka nerki, jednak dotyczą one głównie zwierząt - w przypadku ludzi wyniki nie są jednoznaczne. Ten sam problem dotyczy histerektomii (zabieg usunięcia macicy) i owarektomii (wycięcie jajnika)1.

Rak nerki: dostępne terapie

O ile światowe standardy zalecają terapię trój-, a nawet czteroetapową, w Polsce stosuje się jedynie 2 rzuty leczenia. Oznacza to, że jeśli nowotwór jest oporny na jakiś lek, przepisuje się inny, który jest już lekiem ostatniej szansy.

Wycięcie nerki lub w miarę możliwości samego guza to najskuteczniejsza forma leczenia. Jeżeli choroba zostanie zdiagnozowana we wczesnym stadium, przeżywalność jest bardzo wysoka.

Metoda HIFU Można nią skutecznie leczyć guzy o małej średnicy, które nie dały jeszcze przerzutów. Skoncentrowana wiązka fali ultradźwiękowej o wysokim natężeniu podnosi temperaturę w obrębie nowotworu, co prowadzi do jego zniszczenia bez uszczerbku dla zdrowej tkanki2.

Krioablacja to zabieg polegający na wkłuciu się w nowotwór i wprowadzeniu przez igłę ciekłego azotu o temperaturze blisko -200ºC. Guz ulega martwicy w wyniku zmrożenia3.

Terapia celowana molekularnie Metoda ta polega na podawaniu leków ukierunkowanych na konkretnego pacjenta. Jest to rodzaj chemioterapii, w którym nie stosuje się jednak cytotoksyn. Terapia celowana raka nerki obejmuje:

  • leki, które zaburzają wewnątrz komórek procesy związane z metabolizmem, wzrostem i innymi ważnymi funkcjami: aksytynib, pazopanib4, sorafenib i sunitynib (leki I linii)5,
  • substancje hamujące aktywność kinazy mTOR (białko, to podtrzymuje komórki przy życiu): ewerolimus (lek II linii)6, temsyrolimus7,
  • preparat, który łączy się z receptorami komórek na powierzchni guza i utrudnia im komunikację z resztą tkanki nowotworowej: bewacyzumab (lek I linii)8.

Immunoterapia To stosunkowo nowa forma leczenia nowotworów, która - inaczej niż chemioterapia - opiera się na wzmacnianiu reakcji immunologicznej organizmu. Innymi słowy, podawane leki nie osłabiają układu odpornościowego, ale wspomagają go w walce z nowotworem. W leczeniu raka nerki stosuje się obecnie podawany dożylnie ipilimumab (lek I linii), ludzkie przeciwciało monoklonalne, które wiąże się z limfocytami T, zwiększając ich aktywność9.

W sytuacji, gdy terapie obu rzutów zawiodą, chorym pozostaje jedynie opieka paliatywna. Obejmuje ona głównie terapie, które mogą jedynie spowolnić postęp choroby. Należą do nich chemio-, radio- i hormonoterapia.

Chemioterapia w odniesieniu do raka nerki jest przeważnie nieskuteczna10. Jedynie w przypadku niektórych odmian komórki nowotworowe wykazują pewną podatność na leki11.

Radioterapia Istnieją dowody wskazujące na to, że u niektórych pacjentów powstrzymuje rozwój choroby12. Jednak dopiero zastosowanie wysokich dawek radioterapii stereotaktycznej w połączeniu z immunoterapią przynosi widoczne efekty13.

Hormonoterapia Metoda ta zasadza się na podawaniu testosteronu lub hormonów hamujących wydzielanie estrogenów. Niestety kolejne badania wskazują na jej małą skuteczność, przez co wielu ekspertów zastanawia się, czy lepsze samopoczucie pacjentów nie wynika z efektu placebo14.

Zbędna biopsja?

Zdaniem amerykańskich urologów badanie histopatologiczne tkanki nowotworowej nerki nie zawsze jest dobrym rozwiązaniem. Zwracają oni uwagę na fakt, że biopsja nie daje jednoznacznych wyników, jest natomiast inwazyjnym zabiegiem. A większość pacjentów z rozpoznanym guzem to osoby starsze, które mogą po prostu nie kwalifikować się do operacji w narkozie lub też w przypadku których potwierdzenie diagnozy nie wpłynie na oczekiwaną przeżywalność. Ponadto wielu seniorów przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, przez co każdy zabieg chirurgiczny stanowy de facto zagrożenie dla ich życia.

Również w przypadku młodszych pacjentów eksperci odradzają biopsję. W przytaczanym przez nich badaniu nieprawidłowa diagnoza na podstawie tego badania została postawiona u prawie 50% pacjentów.

Kogo zatem lekarz powinien skierować na biopsję? Według amerykańskich specjalistów to badanie będzie pomocne w przypadku pacjentów z szybko rozwijającym się guzem i chorobami współtowarzyszącymi - pozwoli podjąć decyzję o wycięciu raka lub całej nerki

Rak nerki: uśmiech losu

Dla Mirosława było za późno na standardową terapię. Ponadto rak okazał się oporny na leczenie. Mężczyznę czekała co najwyżej opieka paliatywna - naświetlanie lub chemia, a później wózek inwalidzki. Dni pełne bólu i rozmyślań nad tym, czy dożyje kolejnych urodzin syna. I wtedy los się do niego uśmiechnął - jeden z koncernów rozpoczął nabór do badania nad skutecznością nowego preparatu: kabozantinibu. Mirosławowi udało się zakwalifikować.

Preparat, którym go leczono, przyjmuje się doustnie. To inhibitor tyrozynowej kinazy, stosowany już w leczeniu raka tarczycy15. W badaniu z udziałem 658 ochotników w średnim wieku 62 lat kabozantynib wykazał większą skuteczność niż ewerolimus w wydłużaniu życia i zmniejszeniu śmiertelności16. W innym eksperymencie lek spowodował obkurczenie guza u 90% ochotników poddanych wcześniej innym terapiom17.

Mirosław w ramach obserwacji po badaniu teraz raz dziennie przyjmuje kabozantynib. Eksperci chcą bowiem sprawdzić, jak długo pacjenci leczeni tym preparatem będą mogli cieszyć się zdrowiem - być może okaże się tak skuteczny, że już nigdy nie dojdzie do nawrotu choroby.

Niemal równocześnie na rynek wszedł inny lek na raka nerki - niwolumab. To ludzkie ciało monoklonalne, podawane dożylnie. Tak jak inne związki z tej grupy łączy się z limfocytami T, zwiększając ich aktywność, co prowadzi do atakowania przez nie komórek nowotworowych18. Preparat wykazał swoją skuteczność nie tylko w zwalczaniu zmian wywołanych przez raka nerki, ale też raka płuc i czerniaka. W porównaniu z ewerolimusem niwolumab wywoływał lepszą odpowiedź komórkową, a pacjenci poddani terapii żyli dłużej19. W przypadku zaawansowanego stadium raka nerki terapia kombinowana niwolumabem i ipilimumabem z powtórzeniem niwolumabu okazała się skuteczniejsza niż sunitib: również w tym przypadku leczenie lepiej działało na guzy i wydłużało życie pacjentów20.

Kolejna dobra wiadomość jest taka, że nowe terapie znalazły się na liście leków refundowanych przez Ministerstwo Zdrowia. W ten sposób chorzy nie tylko zyskali nadzieję na wyzdrowienie, ale też realną szansę na życie.

Dodatkowy plus stanowi fakt, że pierwsze leki na raka nerki niedługo przestaną być chronione przez prawo patentowe. Oznacza to, że różne koncerny farmaceutyczne będą miały możliwość rozpoczęcia produkcji tzw. leków generycznych, czyli tańszych zamienników, które mają taka samą postać, biodostępność i działanie farmakologiczne. Dzięki temu można będzie zaoszczędzić na terapii.

Wczesna diagnoza ratuje życie

Rak nerkowokomórkowy rzadko powoduje ból, nie daje objawów, czasem jedynie pojawia się krwiomocz, ale jest on symptomem wielu innych schorzeń i może prowadzić do mylnej diagnozy. Dlatego właśnie śmiertelność wśród pacjentów jest bardzo wysoka. Co ciekawe, wcześnie wykryty rak nerki daje bardzo dobre rokowania: aż 80% pacjentów przeżyje kolejne 5 lat.

Źródło: Przegląd Urologiczny 2016/5 (99)

Julia Ogorzałek

Artykuł ukazał się w numerze sierpień 2018 r. pt. "Szansa na życie"

Bibliografia

  1. Przegląd Urologiczny 2013/3 (79)
  2. Indian J Urol. 2010 Jul-Sep; 26(3): 331-337
  3. J Kidney Cancer VHL. 2015; 2(3): 105-113
  4. N Engl J Med 2013; 369:722-731 DOI: 10.1056/NEJMoa1303989
  5. Expert Review of Precision Medicine and Drug Development: Personalized medicine in drug development and clinical practice; https://doi.org/10.1080/23808993.2017.1289066
  6. Core Evid. 2016; 11: 23-36
  7. Transplant Proc. 2008 Dec;40(10 Suppl):S36-9
  8. Biologics. 2008 Sep; 2(3): 517-530
  9. N Engl J Med 2018; 378:1277-1290
  10. Anticancer Res. 1999 Mar-Apr;19(2C):1541-3
  11. Critical Review Oncology Hematology; December 2015 Volume 96, Issue 3, Pages 518-526
  12. Semin Intervent Radiol. 2014 Mar; 31(1): 86-90
  13. Nat Rev Urol. 2017 Sep;14(9):549-563
  14. goo.gl/TKgBmR
  15. Organofluorine Compounds in Biology and Medicine 2015, Pages 265-300
  16. British Journal of Cancervolume 118, pages1176–1178 (2018)
  17. Abeloff's Clinical Oncology (Fifth Edition) 2014, Pages 1416–1444.e5.
  18. J Kidney Cancer VHL. 2018; 5(1): 15-18. Published online 2018 Feb 6.
  19. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813
  20. N Engl J Med 2018; 378:1277-1290
  21. Radiol Bras. 2015 May-Jun; 48(3): 166-174
  22. Oncologist. 2012 Jan; 17(1): 46-54
Autor publikacji:
Julia Cember-Ogorzałek
Julia Cember-Ogorzałek
julia.cember@ktociewyleczy.pl

"Uwielbiam dowiadywać się nowych rzeczy i uważam, że każdy człowiek ma ciekawą historię do opowiedzenia. Kiedy akurat nie piszę, spędzam czas z dzieckiem i świnkami morskimi, organizuję wirtualne bazarki na rzecz zwierząt lub wystawiam moje małżeństwo na próbę podczas sesji Monopoly." 

Zobacz więcej artykułów tego eksperta
Artykuł należy do raportu
Choroby nerek
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT