Jesteś terapeutą?

Rak prostaty. Czy badanie PSA jest miarodajne?

"Żal pooperacyjny" wyrażany przez mężczyzn, którzy podążyli za zaleceniami lekarzy dotyczącymi leczenia raka prostaty, jest w internecie wszechobecny. Celeste McGovern analizuje to, co każdy mężczyzna powinien wiedzieć na temat konwencjonalnych i alternatywnych dróg postępowania.

31 październik 2017
Artykuł na: 23-28 minut rak prostaty rak badania krwi
Zdrowe zakupy

Rzut oka na czaty internetowe, na których mężczyźni dyskutują na temat życia po leczeniu raka prostaty, zapewnia zaskakujący wgląd w rzadko poruszany temat świata osłabionej męskości. Pacjenci opisują rytuały związane z urządzeniami, tabletkami i zastrzykami, do których uciekają się przed próbami uprawiania seksu. Niektórzy zrezygnowali nawet z prób. Rozmawiają o wprawiających w zakłopotanie kroplach, pieluchach i prześcieradłach ochronnych.

Szpetne oblicze biopsji

Według badania Uniwersytetu Kansas większość mężczyzn przechodzących biopsję prostaty doświadcza znaczącego ograniczenia zdolności do osiągania erekcji, niezależnie od wieku, diagnozy czy liczby tego rodzaju badań. Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia wzwodu utrzymywały się u 24% pacjentów, u których nie występowały wcześniej tego rodzaju problemy.

Źródło: BJU Int, 2015; 116: 190–5

Opisują również ból - przy uprawianiu seksu i wypróżnianiu się - i rozpacz, wyrażającą poczucie straty. - Wściekłość jest uzasadniona, kiedy lekarze kłamią lub ukrywają dogłębne znaczenie tego, co tak naprawdę ci się przytrafia - twierdzi pewien mężczyzna, któremu 3 lata temu chirurgicznie usunięto prostatę.

Nowotwór tego gruczołu to męski odpowiednik raka piersi. Co roku w samej tylko Wielkiej Brytanii diagnozuje się go u ponad 46 tys. mężczyzn, a ponad 11 tys. z jego powodu umiera. W Polsce śmierć dotyka 4-4,5 tys. osób, przy 9 tys. nowych zachorowań rocznie.

Prostata - gruczoł ważący zaledwie 28 g i często porównywany wielkością do orzecha włoskiego - mieści się pod pęcherzem. Choć jest niewielka, ma istotny wpływ na męską seksualność.

Prostata najbardziej aktywna jest podczas współżycia. Sperma z jąder jest wysyłana do pęcherzyków nasiennych i nawadniana, a następnie trafia do gruczołu, który wydziela własne enzymy, magnez, wapń i cynk. Nasienie otaczane jest mlecznym, zasadowym płynem w celu ochrony przed kwaśnym środowiskiem miejsca jego przeznaczenia.

Z wiekiem prostata może się rozrastać, co powoduje zwężenie cewki moczowej. Gruczoł zaczyna więc przypominać swoisty zacisk na gumowym wężu. Może to powodować konieczność częstszych wizyt w toalecie: zarówno przy łagodnych, infekcyjnych schorzeniach, jak i przy nowotworze. Jednakże ponieważ rak prostaty rozwija się bardzo powoli, czasem w ogóle nie daje objawów. Chory może umrzeć z innych przyczyn i nigdy nie dowiedzieć się, że miał nowotwór. I to właśnie stanowi sedno kontrowersji wokół badań przesiewowych i leczenia raka prostaty. Jak wiele istnień naprawdę ratują? I jak wielu poszkodowanych mężczyzn przypada na każdego ocalonego pacjenta?

Dylemat PSA

Na początku lat 80. ubiegłego wieku badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty wykonywano per rectum. Można w ten sposób wyczuć guzki i zgrubienia na gruczole. Jednakże począwszy od 1987 r. lekarze zaczęli opierać się w tej kwestii na badaniach krwi.

Prostata wytwarza swoisty antygen sterczowy (ang. prostate-specific antygen, PSA), który według teorii generalnie pozostaje w gruczole i dopiero w przypadku nowotworu przenika do krwiobiegu. Im wyższy jego poziom we krwi, tym większe ryzyko ukrytego raka.

Problem w tym, że mimo wszystko PSA nie jest domeną wyłącznie prostaty. Znajduje się w mleku karmiących kobiet i innych płynach w organizmie człowieka. Ciężarne mają wysoki poziom PSA we krwi, antygen ten występuje nawet w płynie owodniowym1. U mężczyzn wyniki badania poziomu PSA też niekoniecznie muszą oznaczać rozwój raka. Może on być podwyższony z powodu przerostu gruczołu lub infekcji, a nawet po prostu zwykłej jazdy na rowerze2.

Lekarze dość arbitralnie zdecydowali, że wartość 4 ng/ml to poziom graniczny pomiędzy "normą" a "zaburzeniami" poziomu PSA. Jednakże biopsje tkanki prostaty porównane z wynikami pomiarów antygenu we krwi wykazują, że mężczyźni z wartościami poniżej 4 ng/ml mogą być chorzy na raka, a ci z wartościami powyżej tej granicy zdrowi.

Jedno z badań z udziałem prawie 3 tys. mężczyzn, które prowadzono przez 7 lat, wykazało, że 15% uczestników miało raka prostaty, chociaż nigdy nie wystąpiły u nich zaburzenia poziomu PSA we krwi. Nie wykryto również nieprawidłowości w badaniu per rectum3. Według innego niewielkiego badania zaledwie u 1 na 4 pacjentów z wysokim poziomem PSA (4-10 ng/ml) rzeczywiście stwierdzano w biopsji nowotwór4.

Skutki radioterapii

W przeglądzie badań wykazano "późne działanie toksyczne" w związku z powtarzającymi się ekspozycjami na duże dawki promieniowania. U 17% badanych były to umiarkowane do ciężkich objawy żołądkowo-jelitowe, a u 20% moczowo- -płciowe o tym samym nasileniu1.

Objawy takie jak nietrzymanie moczu i kału, krwawienie z odbytu i przewlekła biegunka, mogą wystąpić po miesiącach, a nawet latach po radioterapii2. Według fundacji Prostate Cancer Foundation radioterapia prowadzi do utraty funkcji seksualnych w 50% przypadków. Co więcej, twierdzi ona, że "u niewielu mężczyzn nastąpi w tym zakresie większa poprawa, a niekiedy statystyki te pogarszają się w miarę upływu czasu"3. Ponadto ze względu na mutacje komórkowe radioterapia zwiększa również ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów: jelita (o 68%), odbytu (o 62%) i pęcherza moczowego (o 39%)4. Zagrożenia te często nasilają się po dłuższym czasie - jeszcze więcej przypadków ujawnia się dekadę po pierwotnych ekspozycjach na promieniowanie5.

Bibliografia

  1. Can J Urol, 2012; 19: 6373–80
  2. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008; 70: 1124–9
  3. https://goo.gl/eJjk79
  4. BMJ, 2016; 352: i1073
  5. BMJ, 2016; 352: i851

Depresja pobiopsyjna

Wielu urologów przez dekady wierzyło, że biopsja prostaty jest bezbolesna, jednakże nie zgadza się z tym nawet 96% pacjentów. W badaniu przeprowadzonym w 2001 r. 1 na 5 mężczyzn twierdził, że odmówiłby ponownego poddania się tej procedurze bez znieczulenia5. Według lekarzy w minionej dekadzie sytuacja znacznie się poprawiła. Świadomi bólu medycy obecnie rutynowo stosują znieczulenie.

Podczas biopsji wykonuje się zazwyczaj tuzin nakłuć igłą o średnicy ok. 1 mm w celu pobrania z gruczołu próbek. Ich liczba ma zwiększać szanse na wykrycie komórek rakowych w przypadku istnienia nowotworu.

Różne stadia raka mogą być stwierdzone na podstawie różnych próbek pobranych od jednego mężczyzny. Wyniki sumuje się w ramach tzw. systemu Gleasona, co powinno dać całościowe wyobrażenie na temat przyszłego zachowania guza.

Jednakże dokładność jest w tym przypadku bliska rzucaniu monetą. W pewnym badaniu ponad tysiąc wyników biopsji porównano z raportami patologów dotyczącymi gruczołów krokowych, które później  chirurgicznie usunięto. Okazało się, że były one zgodne zaledwie w 58% przypadków6. Wciąż dyskutuje się na temat dokładności ocen w systemie Gleasona i ich wpływu na wybory mężczyzn w zakresie leczenia7.

Obecnie dostępne są nowej generacji techniki biopsji mappingowej, dzięki którym uzyskuje się więcej próbek - średnio 40-60. Mają one większą trafność, lecz wymagają zastosowania znieczulenia ogólnego, alfa-blokerów w celu rozluźnienia prostaty oraz chwilowego założenia cewnika.

Często w następstwie takiej biopsji w moczu i spermie pojawia się krew. Według najnowszego badania ryzyko infekcji wynosi 3,5%, a prawdopodobieństwo potrzeby hospitalizacji zwiększa się dwukrotnie8. Aby temu zapobiec, pacjentów po biopsjach zwykle poddaje się antybiotykoterapii.

Leczyć czy nie leczyć?

Mimo to mężczyźni ryzykują i poddają się biopsji, jeśli istnieje jakakolwiek realna szansa na wczesne wykrycie raka na podstawie badania poziomu PSA. Problem polega na braku dowodów na to, że szybkie zdiagnozowanie i leczenie nowotworu prostaty faktycznie ratuje życie, ponieważ zazwyczaj rozwija się on powoli i nie jest złośliwy.

Prawie wszyscy mężczyźni po 90. r.ż. mają mikroskopijne oznaki nowotworu - najwyraźniej bez wpływu na długość ich życia - które można uznać za "nieistotne".

Tymczasem jest mało prawdopodobne, by agresywny, szybko rozwijający się nowotwór, nawet jeśli zostanie wcześnie wykryty za pomocą badania poziomu PSA, zareagował na leczenie konwencjonalne.

W 2009 r. szeroko zakrojone amerykańskie badanie przypuściło na test poziomu PSA swoisty atak jądrowy - a przynajmniej na to wyglądało. W raporcie uwzględniającym blisko 77 tys. mężczyzn po 7 latach obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic pod względem śmiertelności między tymi, którzy poddawali się badaniom przesiewowym, a tymi, którzy tego nie robili9.

Z drugiej strony w znaczącym badaniu z udziałem 182 tys. mężczyzn (z 7 krajów europejskich) wykazano redukcję śmiertelności o 20%. Osiągnięto ją jednakże kosztem nadmiaru zabiegów i badań stosowanych w diagnostyce i leczeniu, które "są o wiele częstsze niż w przypadku wykrywania raka piersi, odbytu czy szyjki macicy"10.

Kolejne badanie z 2009 r. wykazało, że między 1986 a 2005 r. u ponad miliona mężczyzn zdiagnozowano raka prostaty. Niepotrzebnie leczono ich za pomocą operacji lub radioterapii11. W wyniku tego większość z nich prawdopodobnie utraciła funkcje seksualne lub kontrolę na pęcherzem.

Dr Peter B. Bach, lekarz i epidemiolog z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, ujmuje to inaczej. Szanse na przeżycie mężczyzn, którzy przeszli biopsję i leczenie, wynoszą mniej więcej 1:50. Prawdopodobieństwo niepotrzebnego leczenia nowotworu, który nigdy nie stanowił zagrożenia, wynosi 49:5012.

Istotnie, nawet Richard J. Ablin, profesor patologii Kolegium Medycznego Uniwersytetu Arizony, który jako pierwszy odkrył możliwość pomiaru poziomu PSA, oświadczył, że tego rodzaju test to "wielki błąd".

- Dlaczego więc wciąż się go stosuje? - zapytał. - Ponieważ firmy farmaceutyczne dalej propagują testy, a grupy interesów forsują "świadomość raka prostaty" przez zachęcanie mężczyzn do badań przesiewowych. To haniebne, że Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) wciąż je zaleca, a Narodowy Instytut Raka (NCI) ma nieokreślony stosunek do problemu, wskazując, że dowody są niejasne. Nigdy nie wyobrażałem sobie, że moje odkrycie sprzed 40 lat doprowadzi do takiej katastrofy w dziedzinie zdrowia publicznego, napędzanej chęcią zysku. Środowisko medyczne potrzebuje konfrontacji z rzeczywistością i końca niewłaściwego wykorzystywania testu PSA w badaniach przesiewowych. Mogłoby to zaoszczędzić miliardy dolarów i ocalić miliony mężczyzn przed zbędnym, wyniszczającym leczeniem13.

Terapia hormonalna

Terapia antyandrogenowa (ang. androgen deprivation therapy, ADT) obniża poziom testosteronu. Uważa się, że odgrywa on istotną rolę w podtrzymywaniu wzrostu guza.

Jednakże pozbawianie mężczyzn tego niezbędnego hormonu jest potencjalnie śmiertelne i zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pacjenci stosujący ADT są o 38% bardziej narażeni na incydent sercowo-naczyniowy, a tych z zawałem serca dotyczy o 57% wyższe prawdopodobieństwo, że będzie on śmiertelny. W przypadku udaru mózgu wzrost ryzyka wynosi 51%1.

ADT może również obniżyć gęstość kości i masę mięśniową, sprzyjać przybieraniu na wadze i rozwojowi insulinooporności, zmniejszać libido i upośledzać funkcje seksualne, powodować kurczenie jąder, a także uderzenia gorąca, wzrost piersi, anemię i zmęczenie2. Na szczycie tej listy znajduje się wzrost ryzyka rozwoju choroby Alzheimera - mężczyźni stosujący ADT są prawie dwukrotnie bardziej narażeni na jej wystąpienie3.

Bibliografia

  1. Eur Urol, 2015; 68: 386–96
  2. Eur Urol, 2015; 67: 825–36
  3. J Clin Oncol, 2016; 34: 566–71

W 2013 r. AUA ostatecznie zmieniło swoje stanowisko i obecnie rekomenduje pacjentom od 55. do 69. r.ż., którzy rozważają poddanie się testowi na poziom PSA, "wspólne podejmowanie decyzji". Z kolei NCI ogólnikowo stwierdza, że "wiele organizacji zaczęło przestrzegać przed prowadzeniem rutynowych populacyjnych badań przesiewowych" i nie przedstawia własnej opinii.

Chociaż lekarze nie powinni zachęcać do testów na żądanie, rzeczywista praktyka jest bardzo zróżnicowana w zależności od przekonań medyka. Najnowsze badanie wykazało, że pod kątem poziomu PSA przebadało się 8% pacjentów londyńskich poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Tymczasem w Nowej Zelandii było to 22%, w Niemczech 35%, a w USA 57%14. Im więcej badań, tym częściej dochodzi do prostatektomii, czyli zabiegów usunięcia gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych.

Prostatektomia

Zarówno operacja wykonywana tradycyjnie, jak i mniej inwazyjnie (ramionami robota za pomocą laparoskopu i kamery), jest związana z wysokimi wskaźnikami dysfunkcji ze strony układu moczowego i płciowego. Długotrwałe zaburzenia erekcji dotyczą 40-70% mężczyzn po operacjach, a ok. 18% pacjentów zgłasza długo utrzymujący się ból podczas orgazmu15. U wielu występują bóle jamy brzusznej, biegunka lub zespół jelita drażliwego (IBS)16.

Nietrzymanie moczu to również objaw występujący u większości mężczyzn przez minimum 6 do 18 miesięcy po operacji. Jednakże zaburzenia te oficjalnie utrzymują się na stałe u zaledwie 2-4% pacjentów. To twierdzenie nie zgadza się z badaniem, które wykazało, że u 1 na 8 mężczyzn, którzy przeszli prostatektomię, występowało trwałe popuszczanie moczu podczas stosunku. Na określenie tego zjawiska lekarze ukuli nowy medyczny termin: "klimakturia"17.

Nieleczeni vs leczeni

Oprócz wszystkich znanych zagrożeń związanych z terapią raka prostaty stale przybywa odkryć, według których mężczyźni nieleczeni mają się dokładnie tak samo dobrze, jak ci poddawani agresywnym kuracjom.

W prowadzonym na dużą skalę badaniu amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia porównywano coroczne badania przesiewowe z ich brakiem i sporadycznymi kontrolami. Okazało się, że pacjenci nigdy niebadani żyją dokładnie tyle samo, co ci kontrolujący się każdego roku. Nawet mężczyźni ze zdiagnozowanym rakiem prostaty mają takie same szanse na przeżycie 15 kolejnych lat jak ci zdrowi. Z powodu raka prostaty zmarło 244 pacjentów, którzy nie poddawali się badaniom kontrolnym i 255 spośród badających się co roku18.

Podobne wyniki otrzymali szwedzcy naukowcy: mężczyźni decydujący się na tzw. aktywną obserwację żyli dokładnie tyle samo, co ci, którzy wybrali terapię agresywną, jednakże jakość życia członków pierwszej grupy była lepsza19.

Analogiczny wniosek wyciągnięto na podstawie przeglądu badań opracowanego przez naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles. Stwierdzili oni, że w przypadku nawet 40% pacjentów z rakiem prostaty terapia jest zbyt intensywna20.

I tu dochodzimy do faktu, o którym rzadko się mówi: wszystkie te agresywne formy leczenia zawodzą w ok. 25% przypadków. Według Prostate Cancer Foundation wskaźnik nawrotów w okresie 5 lat kształtuje się na poziomie 20-30%21.

Aktywna obserwacja

Coraz częściej zachęca się pacjentów do wdrożenia tzw. aktywnego nadzoru, stanowiącego kompromis pomiędzy uważną obserwacją a operacją. Obejmuje on rezonans magnetyczny, badania krwi i biopsje w celu monitorowania nowotworu. Leczenie zawsze pozostaje jedną z opcji.

Multiparametryczny rezonans magnetyczny - funkcjonalne obrazowanie nazywane manogramem - okrzyknięto przełomem w diagnostyce raka prostaty. Prostate Cancer UK porównuje jego zapisy do mammogramów, ponieważ może dokładniej wykrywać potencjalne nowotwory. Narodowy Instytut Ochrony Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) rekomenduje tę metodę do rutynowego stosowania przed biopsją w celu ograniczenia jej działań niepożądanych i negatywnych skutków w postaci zbędnego leczenia.

Jednakże rutynowe stosowanie manogramów niekoniecznie musi być korzystne. Podobnie jak mammogramy mogą one wykrywać nowotwory niezłośliwe i kierować pacjentów na leczenie operacyjne - nawet jeśli okazuje się, że nigdy go nie potrzebowali.

Ogólnie rzecz biorąc, większa liczba badań prowadzi do częstszych diagnoz, które powodują zwielokrotnienie terapii. Związana z rakiem prostaty branża może stać w obliczu kolejnego wzrostu - a mężczyźni mogą mieć do opowiadania jeszcze więcej historii o bolesnym żalu.

Bibliografia

  1. J La State Med Soc, 1999; 151: 209–13
  2. PLoS One, 2013; 8: e56030
  3. N Engl J Med, 2004; 350: 2239–46
  4. Int Braz J Urol, 2009; 35: 551–8
  5. J Urol, 2001; 165: 445–54
  6. Prostate, 2001; 49: 185–90
  7. Can Urol Assoc J, 2016; 10: 339–41
  8. J Urol, 2016; https://goo.gl/Dk57mf
  9. N Engl J Med, 2009; 360: 1310–9
  10. N Engl J Med, 2009; 360: 1320–8
  11. J Natl Cancer Inst, 2009; 101: 1325–9
  12. The New York Times (online), Health, March 18, 2009
  13. The New York Times (online), The Opinion Pages, March 9, 2010
  14. BMJ Open, 2016; 6: e011356
  15. J Sex Med, 2013; 10: 1417–23
  16. J Res Med Sci, 2011; 16: 130–5
  17. J Urol, 2011; 186: 982–5
  18. Cancer, 2017; 123: 592–9
  19. JAMA Oncol, 2016 Oct 20; doi: 10.1001/jamaoncol.2016.3600
  20. CA Cancer J Clin, 2015; 65: 264–82
  21. https://goo.gl/8TKTse
Artykuł należy do raportu
Rak prostaty - profilaktyka i leczenie
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Nasze magazyny