Jesteś terapeutą?

Zapalenie stawów a borelioza

Choroba z Lyme potrafi skryć się za wieloma maskami. Jedną z nich jest zapalenie stawów, powodujące zwykle ostry, wędrujący ból. Może się ono pojawić całe lata od infekcji, nawet po skutecznym zabiciu powodujących ją krętków!

Artykuł na: 17-22 minuty kleszcze stan zapalny stawy
Zdrowe zakupy

Reumatolodzy odegrali kluczową rolę w historii leczenia boreliozy już przy okazji jej odkrycia w latach 70. XX w. Wówczas to w okolicy amerykańskiego miasta Lyme w stanie Connecticut powiązano serię przypadków zapalenia stawów wśród młodzieży z ukąszeniami przez kleszcze. Naukowcy z Yale zbadali 51 pacjentów, wśród których najczęstszym objawem były nawracające ataki obrzęku kolan. Kilku osobom dokuczały dolegliwości w innych stawach, takich jak nadgarstek lub kostka. Wielu towarzyszyły gorączka, zmęczenie i bóle głowy. Niektórzy pamiętali wystąpienie wysypki na skórze (rumienia wędrującego – podstawowego symptomu boreliozy) przed pojawieniem się obrzęku kolana1.

Ostre zapalenie stawów jest jednym z częstszych objawów klinicznych boreliozy, bo dotyczy ok. 50-60% nieleczonych i ok. 30% leczonych pacjentów na świecie

Już wtedy stało się jasne, że wywoływana przez krętki Borrelia burgdorferi infekcja jest złożoną chorobą wieloukładową, atakującą przede wszystkim skórę, układ nerwowy, serce i/lub stawy. Również przy tej okazji okazało się, że po kilkunastu latach aż u ok. 60% nieleczonych pacjentów jako późna jej manifestacja rozwinęło się boreliozowe zapalenie stawów2. Współcześnie, z epidemiologicznego punktu widzenia, taka reumatologiczna postać choroby z Lyme częściej występuje w Stanach Zjednoczonych niż w Europie, jednak nadal dosięga 3-15% mieszkańców Starego Kontynentu3. Mogą one przybierać postać od niewielkich, przemijających dolegliwości bólowych ze strony układu kostno-stawowo-mięśniowego, przez objawy ostrego zapalenia stawów z wysiękiem, aż po rzadziej występujące postaci przewlekłego zapalenia stawów z destrukcją kostno-stawową (ok. 10% przypadków).

Boreliozowe zapalenie stawów - objawy

Eksperci nie ukrywają, że prawidłowa diagnoza boreliozowego zapalenia stawów nie jest łatwa. Pytanie o ukąszenie przez kleszcza powinno być standardem wywiadu lekarskiego, jednak sami pacjenci często ignorują taką ewentualność. Wszystko przez to, że objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego mogą wystąpić w różnym czasie od początku zakażenia: po kilku dniach lub nawet po wielu latach. Każdy z tych okresów charakteryzuje się również nieco odmiennym przebiegiem.

Już na początku zakażenia, kiedy charakterystycznym objawem jest rumień wędrujący, często występują łagodne lub umiarkowane bóle kości, stawów i/lub mięśni4. Ustępują one zwykle samoistnie i nie mają związku z późniejszym ujawnieniem się zapalenia stawów.

Charakterystyczne objawy stawowe najczęściej występują dopiero w okresie zakażenia rozsianego, które trwa od kilku dni do roku. Wówczas chorzy zgłaszają krótko trwające, wędrujące bóle stawowo-kostne i mięśniowe oraz okolicy ścięgien i przyczepów ścięgnistych. Mają one tendencję do nawrotów i zmienną, czasem trudną do określenia lokalizację. Z kolei najczęściej po 6 miesiącach (w ciągu 2 tygodni – 2 lat) od wystąpienia pierwszych objawów boreliozy ujawnia się zajęcie stawów pod postacią krótkich, nawracających epizodów nie tylko bólu, ale i obrzęku zazwyczaj jednego, rzadziej kilku stawów. Dolegliwości te często są asymetryczne, niezbyt nasilone, najczęściej dotyczą kończyn. Po kilku tygodniach mogą ustępować samoistnie lub rozwinąć się w pełnoobjawowe ostre zapalenie stawów.

Jest ono jednym z częstszych objawów klinicznych boreliozy, bo dotyczy ok. 50-60% nieleczonych i ok. 30% leczonych pacjentów na świecie5. Występuje zazwyczaj u dzieci i osób młodych, chociaż jego objawy obserwuje się też u starszych ludzi. Typowe objawy to ból, obrzęk, czasem duży wysięk w stawie i wzmożona ciepłota, ale zwykle bez wyraźnego zaczerwienienia6. Utrzymują się zazwyczaj kilka tygodni, ale równie dobrze może to być kilka godzin lub dni, a niekiedy miesięcy. W tej ostrej postaci również najczęściej procesem zapalnym zajęty jest jeden duży staw w obrębie kończyn dolnych, w 63% przypadków to staw kolanowy7. Nieraz tej postaci towarzyszy obecność torbieli dołu podkolanowego, która wykazuje skłonność do pękania.

Stosunkowo często zajęte są też inne stawy kończyn górnych i dolnych, w tym łokciowe, skokowe, barkowe i nadgarstkowe. Rzadziej proces zapalny lokalizuje się w stawach skroniowo-żuchwowych, paluchów, rąk i stóp. Bardzo rzadko zajęte są stawy biodrowe.

Jakie są postacie reumatycznej postaci boreliozy?

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy ma charakter asymetryczny i nawrotowy. Kolejne epizody występują nieregularnie, mogą być wielokrotne, przerywane długotrwałymi okresami całkowitych remisji. Czasem towarzyszy im uczucie zmęczenia, rzadko pojawia się niewielka sztywność poranna. Taka ostra postać zazwyczaj nie prowadzi do destrukcji stawów, ale u ok. 10% pacjentów ich zapalenie nie ustępuje i przechodzi w chorobę przewlekłą. Można ją rozpoznać, gdy objawy o tej samej lokalizacji utrzymują się przynajmniej przez rok8. Najczęściej dotyczy to stawów kolanowych. Wówczas choroba może już doprowadzić do rozwoju zmian destrukcyjnych, ale tylko sporadycznie do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia zajętego obszaru.

Zmiany histopatologiczne błony maziowej oraz zaburzenia immunologiczne przypominają reumatoidalne zapalenie stawów. Obraz RZS naśladuje też wielostawowa postać choroby, przebiegająca ze zwężeniem szpar stawowych oraz obecnością nadżerek. Boreliozowe zapalenie stawów najbardziej przypomina jednak pojawiające się po wcześniejszej infekcji (najczęściej przewodu pokarmowego lub narządów płciowych) reaktywne zapalenie stawów (ReZS), które przebiega zwykle bardziej burzliwie i utrzymuje się dłużej.

Objawy reumatycznej postaci boreliozy mają zatem różną postać, od krótkotrwałych epizodów bólów stawowych, okołostawowych lub mięśniowych, przez okresy przemijających pełnoobjawowych zapaleń stawów, do rzadkich przypadków przewlekłego zapalenia błony maziowej.

Jak zdiagnozować boreliozowe zapalenie stawów?

Kiedy zatem można podejrzewać boreliozowe zapalenia stawów? Oczywiście podstawową kwestią będzie wspomniane już ugryzienie przez kleszcza. Trzeba jednak przypomnieć, że nie tylko czas potrafi maskować jego skutki – również opisywany wszędzie rumień wędrujący nie zawsze się ujawnia, co potrafi uśpić czujność.

Tak naprawdę zatem każde zapalenie stawów może być efektem infekcji Borrelia. Trzeba przede wszystkim obserwować objawy – jeśli występują w jednym stawie i są sporadyczne, może to być borelioza. Wskazuje na nią również duża opuchlizna (zwłaszcza w okolicy kolana), często nieproporcjonalna do bólu. Zwykle choroba ma również nagły początek, w przeciwieństwie do RZS, w którym objawy narastają stopniowo.

Infekcja Borrelia wywołuje nieprawidłową, prozapalną odpowiedź układu odpornościowego, która utrzymuje się nawet po zabiciu krętków, co wyzwala kolejne schorzenia w obrębie narządu ruchu

Reumatyczna postać boreliozy przypomina również spondyloartropatie zapalne (SpA), do których należy poinfekcyjne ReZS. Ta grupa chorób podobnie dotyka dużych stawów kończyn dolnych, głównie kolanowych, i ma asymetryczny charakter. Za SpA mogą przemawiać obecność zapalnego bólu kręgosłupa, poprzedzające objawy zapalenia cewki moczowej, pęcherza moczowego lub szyjki macicy, przebyta biegunka lub infekcja dróg oddechowych, łuszczyca skóry lub paznokci, dodatnie wyniki badań serologicznych oraz obecność antygenu HLA-B279.

Cechą charakterystyczną wyłącznie dla zapalenia stawów w boreliozie są z kolei widoczne uszkodzenia śródbłonka naczyń, złogi fibryny i zmiany zarostowe w naczyniach tętniczych błony maziowej stawów, powodujące jej obrzęk i przerost. Z pozostałych objawów częste są sztywność szyi oraz bóle zębów i okolicy klatki piersiowej, przywodzące na myśl choroby serca.

Jak powstaje zapalenie stawów w przebiegu boreliozy?

Sam rozwój zapalenia stawów w przebiegu boreliozy to skomplikowany proces, w którym uczestniczą różnego rodzaju związki chemiczne obecne w ludzkim organizmie. Początkowo następuje penetracja inwazyjnych Borrelia burgdorferi drogą krwi ze skóry do płynu stawowego i błony maziowej. Następnie, w wyniku wzajemnego oddziaływania między krętkami a makrofagami i komórkami śródbłonka, dochodzi do nacieczenia ogniska zapalnego granulocytami obojętnochłonnymi. Do akcji wkraczają także fibroblasty – ich pobudzenie powoduje produkcję m.in. cytokin. To zaś może mieć kluczowe znaczenie.

Jak donoszą eksperci na łamach Nature Reviews Rheumatology, boreliozowe zapalenie stawów charakteryzuje się wysokim poziomem interferonu (IFN)-gamma i niewystarczającymi ilościami przeciwzapalnej interleukiny 10 (IL-10). Konsekwencje tej rozregulowanej odpowiedzi prozapalnej w błonie maziowej obejmują upośledzoną naprawę tkanek, uszkodzenie naczyń, procesy autoimmunologiczne i cytotoksyczne oraz proliferację i zwłóknienie fibroblastów. Te cechy są z kolei podobne do innych przewlekłych zapaleń stawów, w tym RZS10.

Innymi słowy zakaźny czynnik – czyli infekcja Borrelia – wywołuje nieprawidłową, prozapalną odpowiedź układu odpornościowego, która utrzymuje się nawet po zabiciu krętków, co wyzwala kolejne schorzenia w obrębie narządu ruchu. Sugerują to również wnioski płynące z pewnego badania, w którym wykazano, że u 30 pacjentów nowe, ogólnoustrojowe autoimmunologiczne choroby stawów rozwinęły się średnio po 4 miesiącach od przebycia boreliozy11.

Czy leczenie farmakologiczne boreliozowego zapalenia stawów jest skuteczne?

Poinfekcyjne reakcje autoimmunologiczne to jedna z przyczyn, dla których u części pacjentów standardowe leczenie boreliozowego zapalenia stawów, czyli antybiotykoterapia, nie przynosi efektów. Drugi powód niepowodzeń to utrzymywanie się zakażenia mimo eliminacji krętków z organizmu. Jak to możliwe? Kluczowa okazuje się ich zdolność do pozostawiania w organizmie peptydoglikanu – zbudowanej z białka i cukrów sztywnej części ściany komórkowej, która trzyma bakterie w ryzach, wyznaczając ich kształt. Większość bakterii przetwarza tę strukturę podczas wzrostu i podziału, ale w przypadku B. burgdorferi jest inaczej. Ich peptydoglikan ma bowiem osobliwą strukturę i bakterie nie są w stanie go ponownie wykorzystać, dlatego dosłownie wyrzucają go do swojego najbliższego otoczenia. W ten sposób gromadzi się on w stawach.

W badaniu odkrywającym ten mechanizm prawie wszyscy pacjenci z boreliozowym zapaleniem stawów mieli peptydoglikan w płynie stawowym. U większości z nich stwierdzono również specyficzne przeciwciała przeciwko tej strukturze, co sugeruje, że napędza ona proces zapalny12. Co więcej, robi to nawet wówczas, gdy za pomocą antybiotyków udaje się pozbyć DNA krętków! To kolejny powód, by do leczenia boreliozy podejść kompleksowo, a nie stawiać na uporczywą farmakologię. Zalecenia mówią, że nie należy powtarzać jej częściej niż 2-3 razy, gdyż kolejne kuracje antybiotykami lub ich przedłużone stosowanie nie przynosi korzyści13.

Wszystko to zaś oznacza, że przebycie boreliozy należy uznać za czynnik ryzyka późniejszego rozwoju RZS i innych rodzajów zapalenia stawów. Z drugiej strony dolegliwości reumatyczne wymagają wywiadu w kierunku ugryzienia przez kleszcza, by wykluczyć infekcję jako ich przyczynę. W ten sposób odzieramy boreliozę z kolejnej maski.

Borelioza - profilaktyka

Choć chorobę z Lyme przenoszą kleszcze, a bezpośrednio wywołują krętki B. burgdorferi, to tak naprawdę jej przyczyn należy szukać głębiej. Organizm z osłabionym układem odpornościowym, niedożywiony, narażony na częste infekcje i wpływ szkodliwych czynników (takich jak pleśń i pasożyty) zawsze będzie bardziej narażony na rozwój boreliozy i jej przejście w przewlekłe schorzenie. W pewnym przełomowym badaniu wykazano przykładowo, że wyższe poziomy plazmablastów we krwi – specyficznego podzbioru komórek wytwarzających przeciwciała – korelowały z szybszym ustępowaniem objawów boreliozy po leczeniu doksycykliną14.

Im wcześniej po zakażeniu rozpocznie się leczenie, tym wcześniejszy i pełniejszy będzie powrót do zdrowia, więc osoby, które czekają zbyt długo, zanim zostaną zdiagnozowane, mogą nie reagować pozytywnie na antybiotyki. Nie należy też zapominać o tym, że leki zwalczają jedynie rzeczywistą infekcję, ale nie cały szereg towarzyszących jej objawów. Ponadto mogą powodować działania niepożądane, a z czasem osłabić układ odpornościowy, niszcząc korzystne bakterie jelitowe, zwłaszcza jeśli są stosowane przez dłuższy czas. Dlatego też lepszą strategią wydaje się prewencyjne zadbanie o organizm, by uniknąć zachorowania. Oto, co warto zrobić.

Sposoby na uniknięcie zachorowania na boreliozę

  • Używaj naturalnego środka odstraszającego owady (np. z olejków eterycznych), gdy jesteś w lesie, ogrodzie, na plaży lub nad jeziorem. 
  • Noś długie spodnie, rękawy i skarpety, aby chronić skórę przed kleszczami. Spróbuj także zakładać jaśniejsze ubrania, aby łatwiej było dostrzec owady i kleszcze. 
  • Sprawdź skórę po pobycie na świeżym powietrzu, by szybko zidentyfikować ugryzienie.
  • Popraw ogólne funkcjonowanie swojego układu odpornościowego, jeszcze zanim ulegniesz infekcji, co da Ci największą szansę jej uniknięcia lub łagodnego przejścia. W tym celu postaw na dietę bogatą w antyoksydanty (zwłaszcza zielone warzywa) i kiszonki zawierające probiotyki, które mogą spowolnić rozwój infekcji i złagodzić jej objawy15.
  • Twoje ciało może na dobre przezwyciężyć boreliozę tylko wtedy, gdy kontroluje reakcje zapalne, które wywołują krętki. Dlatego postaw na antyzapalną żywność (warzywa, orzechy, nasiona, bulion na kościach, ekologiczne mięso i nabiał).
  • By chronić przed zniszczeniami komórki atakowane przez krętki, wspomagaj się suplementami: witaminami D i z grupy B, koenzymem Q10, kordycepsem i innymi medycznymi grzybami, magnezem, kwasami omega-3 i kurkumą. Wszystkie te składniki działają też przeciwzapalnie i usprawniają reakcje układu odpornościowego. 
  • Jeśli cierpisz na boreliozowe zapalenie stawów, sięgnij po substancje wspomagające produkcję kolagenu i utrzymanie sprawności chrząstek, takie jak witamina C, glukozamina i chondroityna.
  • Zadbaj o odpoczynek i dobry sen, by organizm miał szansę zregenerować się i odzyskać siły do walki z zakażeniem.
  • Zredukuj narażenie na szkodliwe czynniki, takie jak pasożyty, pleśń i zanieczyszczenia, które nadmiernie mobilizują układ odpornościowy, przez co mogą przyczynić się do wystąpienia trwałych objawów boreliozy16.
Bibliografia
  1. Arthritis Rheum. 1977 Jan-Feb; 20(1):7-17
  2. Ann Intern Med. 1987 Nov; 107(5):725-31
  3. Pol Merkur Lek 2007; 23:141-144; Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:697-703
  4. Ann Intern Med 1987; 107: 725-731; Wiad Lek 2006; LIX, 1-2;
  5. Pol Merkur Lek 2007; 23: 141-144; Annu Rev Immunol 1997; 15:63-92
  6. N Engl J Med 2001; 345: 115-125
  7. Lancet 1998; 352: 557-565; Ann Intern Med 1987; 107: 725-731; Wiad Lek 2006; LIX, 1-2
  8. Arthritis Rheum 1994; 37: 878-888
  9. Reumatologia 2013; 51(1): 51-55
  10. Nat Rev Rheumatol. 2021 Aug; 17(8):449-461
  11. Arth Rheum. 2017 Jan; 69(1):194-202; doi:10.1002/art.39866
  12. Proc Natl Acad Sci U S A 2019 Jul 2; 116(27):13498-13507
  13. Ann Int Med 2003; 9: 761-762
  14. Front Immunol. 2018; 9: 1634
  15. Appl Environ Microbiol 2011 Feb; 77(4):1335-43
  16. Clin Exp Immunol 2009 Jan; 155(1):1-15
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 4/2022
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
Wczytaj więcej
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT