Jesteś terapeutą?

Nieznane choroby odkleszczowe

Covid-19 nie jest jedynym wirusowym zagrożeniem, którego powinniśmy się obawiać, o czym w dobie pandemii łatwo zapomnieć. Rosnące temperatury zachęcają do spacerów po lasach i łąkach, gdzie coraz łatwiej o pokłucie przez kleszcze. Pajęczaki te przenoszą groźne choroby, a wielu z nich nie znamy jeszcze dość dobrze.

Artykuł na: 23-28 minut kleszcze
Zdrowe zakupy

Ubiegły rok był rekordowy pod względem liczby odnotowanych przypadków zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mózgu (KZM), szczególnie w krajach sąsiadujących z Polską, m.in. w Czechach i Słowacji. Duży przyrost zanotowano także w Szwajcarii, gdzie potwierdzono o 73% więcej przypadków zakażeń KZM niż w 2019 r., jak również w Niemczech, gdzie było ich więcej o niemal 60%1.

Jak wskazują eksperci, wpływ na rosnące statystyki może mieć pośrednio pandemia covid-19 – często szukając ucieczki od skupisk dużych grup ludzi, spędzamy bowiem więcej czasu na świeżym powietrzu, blisko natury.

Nie bez znaczenia pozostają też postępujące zmiany klimatyczne – stale rosnąca temperatura sprzyja aktywności kleszczy, a wraz z nią wzrasta ryzyko roznoszonych przez nie chorób.

I nie chodzi tu wyłącznie o KZM czy boreliozę, o których mówi się już dość dużo. Okazuje się bowiem, że kleszcze to rezerwuar różnych wirusów i bakterii, które wywołują też rzadsze, ale i nowe, nieznane dotąd schorzenia.

Czym jest zoonoza?

W ciągu ostatnich lat w kilku krajach europejskich zidentyfikowano nowy patogen przenoszony przez kleszcze Ixodes ricinus, jakim jest Candidatus Neoehrlichia mikurensis. To Gram-ujemna wewnątrzkomórkowa bakteria należąca do rodziny Anaplasmataceae, zidentyfikowana dopiero w latach 90. XX w.

Przenoszą ją przede wszystkim występujące powszechnie na terenie Europy (w tym w Polsce) kleszcze Ixodes ricinus. Za główny rezerwuar tego patogenu uważa się drobne gryzonie.

Ta wewnątrzkomórkowa bakteria stanowi czynnik etiologiczny groźnej dla zdrowia ludzi zoonozy – neoerlichiozy2. To stosunkowo nowa jednostka chorobowa, często nierozpoznawana przez lekarzy podstawowej opieki medycznej, a nawet specjalistów chorób zakaźnych.

Neoerlichiozę zaliczono do typu "emerging" (emerging infectious diseases), czyli nowo pojawiających się i rozwijających chorób infekcyjnych lub inwazyjnych, zagrożenie którymi wzrośnie w niedalekiej przyszłości3.

Jak dotąd w Europie opisano jej kilkanaście przypadków, m.in. w Szwajcarii, Niemczech oraz Czechach, głównie u pacjentów z obniżoną odpornością.

W Polsce bakterie Candidatus N. mikurensis po raz pierwszy wykryto w kleszczach I. ricinus pochodzących z terenów centralnych oraz północno-wschodnich (Las Kabacki, Las Bielański, Mazurski Park Krajobrazowy, Białowieski Park Narodowy, Kampinoski Park Narodowy). Ogólny odsetek zakażonych kleszczy wyniósł wówczas zaledwie 0,2%4.

Jednak w innych badaniach prowadzonych na terenie miejskiej przestrzeni zielonej w Warszawie oraz na obszarach cennych przyrodniczo (Mazurski Park Krajobrazowy, Białowieski Park Narodowy, Kampinoski Park Narodowy) określono na średnio 2,9%, przy czym wyższy był odsetek zakażonych kleszczy zebranych z terenów zurbanizowanych (3,6%)5.

Zoonoza - objawy

Pierwszy opis zachorowania na neoerlichiozę u człowieka opublikowano dopiero w 2010 r. Przypadek dotyczył 77-letniego mężczyzny z obniżoną odpornością, chorującego na przewlekłą białaczkę.

Pacjent cierpiał na epizodyczne napady gorączki, anemię, zakrzepicę żył głębokich oraz wysypkę. Badania molekularne wykazały obecność we krwi chorego bakterii Candidatus N. mikurensis6.

Później w większości przypadków zakażenie stwierdzano u osób z osłabionym układem immunologicznym, m.in. z zaburzeniami autoimmunologicznymi, chorobami hematologicznymi, po splenektomii oraz leczonych immunosupresantami. Objawy towarzyszące chorobie zazwyczaj są niespecyficzne i uogólnione.

Objawy zoonozy

  • gorączka,
  • kaszel,
  • bóle mięśni,
  • bóle stawów,
  • zmęczenie,
  • sztywność karku,
  • utrata masy ciała,
  • biegunka,
  • objawy skórne o postaci przypominającej różyczkę,
  • czasem rozwija się rumień guzowaty.

Ponadto zakażenie Candidatus N. mikurensis może prowadzić do powikłań zakrzepowych lub krwotocznych, tętniaków oraz wylewów podskórnych7. Jak dotąd odnotowany został jeden przypadek zgonu pacjenta w następstwie sepsy i towarzyszącej jej niewydolności wielonarządowej8.

Czy na zoonozę chorują tylko osoby o obniżonej odporności?

Początkowo zakładano, że choroba dotyczy głównie osób z niedoborami immunologicznymi, jednak pojawia się coraz więcej informacji o zakażeniach patogenem u osób immunokompetentnych – czyli bez zaburzeń odporności.

Pierwsze takie doniesienia pochodzą z Chin. Bakterię wykryto u 7 chorych z grupy 622 przebadanych z powodu stanów gorączkowych po ukłuciu przez kleszcze. Wszystkie osoby były immunokompetentne. Objawy choroby obejmowały u nich: gorączkę, bóle głowy, złe samopoczucie, nudności i wymioty, bóle mięśni oraz sztywność karku9.

Później podobne obserwacje zanotowano w Europie. Przykładowo w Norwegii skriningowemu badaniu na obecność DNA Candidatus N. mikurensis poddano 70 osób z rumieniem wędrującym i/lub objawami grypopodobnymi po niedawnym pokłuciu przez kleszcze. Patogen wykryto u 7 pacjentów (10%), a wszyscy biorący udział w badaniu byli immunokompetentni10.

Z kolei pierwsze doniesienie o zakażeniu bezobjawowym u osób z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym pochodzi z 2014 r. z Polski.

Nasi badacze wykryli wówczas obecność DNA Candidatus N. mikurensis we krwi 5 z 316 leśników (1,6%), u których nie stwierdzono objawów chorobowych, co potwierdza konieczność prowadzenia badań na większą skalę oraz uświadamiania lekarzy o możliwości zakażenia u pacjentów z niespecyficznymi objawami po pokłuciu przez kleszcze11.

Neoerlichioza - diagnostyka

To, co łączy neoerlichiozę z innymi chorobami odkleszczowymi, przede wszystkim boreliozą, to brak w pełni skutecznej diagnostyki. Obecnie mało jest efektywnych testów serologicznych z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji krzyżowych, np. z Anaplasma phagocytophilum.

Rozpoznanie opiera się zatem na metodach molekularnych, w szczególności technice reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, Nested PCR, Multiplex PCR) oraz analizie sekwencyjnej określonych genów. DNA bakterii wykrywa się we krwi żylnej (pełna krew, osocze, surowica) oraz w szpiku kostnym12. Jak dotąd nie zidentyfikowano patogenu w płynie mózgowo-rdzeniowym, nawet u pacjentów z objawami neurologicznymi.

W badaniach laboratoryjnych u osób z neoerlichiozą stwierdza się:

  • wzrost poziomu białka CRP (biało C-reaktywne),
  • wzrost prokalcytoniny,
  • trombocytopenię,
  • niedokrwistość,
  • hiponatremię,
  • leukopenię13.

Póki co eksperci uspokajają, że problem neoerlichiozy nie jest duży, ale pozostaje pytanie, na ile optymizm ten wynika z analizy faktów, a na ile z niedoszacowania i zbyt małej liczby przeprowadzonych testów.

Wysoka (przekraczająca 20%) częstość występowania bakterii w kleszczach na terenie krajów europejskich może świadczyć o tym, że istnieje realne zagrożenie infekcją. Niektóre badania wskazują nawet, że Candidatus N. mikurensis jest drugim co do częstości patogenem przenoszonym przez kleszcze I. ricinus w centralnej Europie, zaraz po Borrelia afzelii, a w Holandii oszacowano, iż rocznie ok. 60 tys. osób zostaje pokłutych przez zakażone nim pajęczaki14.

Ponadto w kilku doniesieniach odnotowano, iż Candidatus N. mikurensis może współwystępować z innymi chorobotwórczymi mikroorganizmami, a wystąpienie takiej koinfekcji u ludzi zaburza obraz kliniczny choroby, przez co znacznie utrudnia diagnostykę i terapię (lekiem z wyboru jest doksycyklina, optymalny czas trwania kuracji antybiotykowej nie został jeszcze określony, ale w większości przypadków poprawa stanu zdrowia pacjentów następowała w ciągu 3-6 tygodni). Kleszcz

Czym jest tularemia?

Oczywiście kleszcze mogą roznosić wiele patogenów odpowiedzialnych za różne schorzenia, o których rzadko się mówi. Obok neoerlichiozy jest to np. tularemia – ostra bakteryjna choroba zakaźna spowodowana przez pałeczkę Francisella tularensis. Przenoszą ją nie tylko kleszcze, ale także małe gryzonie, zające, króliki, lisy oraz niektóre zwierzęta domowe.

Co ciekawe, niska dawka infekcyjna (wystarczy od 10 do 50 bakterii, aby wywołać chorobę u człowieka), potencjał chorobotwórczy oraz łatwość rozprzestrzeniania sprawiają, że może być użyta jako broń biologiczna15.

Cechą charakterystyczną tego schorzenia jest obrzęk zmienionych węzłów chłonnych. Niespecyficzne objawy, takie jak wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, brak apetytu, pojawiają się zazwyczaj nagle. W miejscu wniknięcia patogenu powstają owrzodzenia.

Limfadenopatia, a następnie powstawanie ziarniniaków w śledzionie, płucach i wątrobie są efektem rozprzestrzeniania się bakterii w zakażonym organizmie16. W przypadku niepodjęcia leczenia może prowadzić do zapalenia gardła oraz płuc.

Leczenie tularemii odbywa się za pomocą antybiotyków podawanych przez okres od 10 do 21 dni. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby przypadków tularemii na terenie Polski, choć nadal notuje się ich niewiele (9-30 rocznie). Ale również w tym przypadku może dochodzić do niedoszacowania zagrożenia.

Diagnostyka tularemii bywa bowiem kłopotliwa, a wybór metody zależy od okresu choroby i dokładności, z jaką należy określić szczep patogenu. Metody diagnostyczne opierają się na wykonaniu preparatów mikroskopowych (barwienie metodą Grama, MayGrunwalda lub Giemzy) i histologicznych.

Zaleca się także hodowle z pobranego materiału (owrzodzenia, plwocina, krew), ale wadami takiej diagnostyki są specyficzne wymagania bakterii i ich powolny wzrost. Inne opcje to metody molekularne (np. PCR) i badania serologiczne (np. ELISA)17.

Riketsjozy - gorączki odkleszczowe

Inną małą znaną grupą chorób odkleszczowych są riketsjozy – dość rzadkie, bo mało charakterystyczne dla naszego klimatu.

Do najważniejszych z riketsjoz zalicza się:

  • ludzką anaplazmozę granulocytarną (HGA),
  • gorączkę Q (kozią grypę, charakteryzującą się objawami grypopodobnymi z nietypowym zapaleniem płuc lub wątroby)
  • grupę gorączek plamistych, do których należy m.in. nowy rodzaj DEBONEL/TIBOLA (zakaża nią kleszcz Dermacentor reticulatus, a do objawów zalicza się przede wszystkim zmianę skórną w postaci charakterystycznego strupa, usytuowaną najczęściej na skórze owłosionej głowy, a także powiększenie węzłów chłonnych, gorączkę, bóle głowy i mięśni)18.

Istnieje niewiele danych na temat częstotliwości występowania riketsji u kleszczy w Polsce. W niektórych badaniach DNA patogenów gorączek plamistych wykazano u 2,9% pajęczaków19.

Niektórymi chorobami z tej grupy, np. gorączką Q, można zainfekować się w wyniku kontaktu z importowanymi zwierzętami i produktami odzwierzęcymi – rezerwuarem wywołujących ją riketsji Coxiella burnetii są owce, kozy i bydło.

Jak wynika z ostatnich doniesień, kleszcze również mogą być potencjalnym wektorem C. burnetii, jednak samo stwierdzenie obecności DNA tych bakterii nie jest jednoznaczne z rolą pajęczaków jako wektora.

Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą oddechową lub pokarmową, a także poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe lub wniknięcie kału zakażonego kleszcza drogą wziewną. Rzadko przyczyną jest samo ukłucie20.

Jak widać, podczas wycieczek do lasu czy wiosennych spacerów warto zachować czujność. W końcu kleszcze mogą być rezerwuarem wielu mało znanych patogenów – i to jednocześnie!

Jakie kleszcze występują w Polsce?

Na terenie Polski występuje kilkadziesiąt gatunków kleszczy, z czego 19 stanowi stały element rodzimej fauny (głównie Ixodes), a kilkanaście innych (najczęściej Amblyomma) może pojawiać się przejściowo.

Spośród gatunków stale spotykanych najlepiej został poznany kleszcz pospolity (Ixodes ricinus), który jest najczęstszym wektorem chorób odkleszczowych na terenie naszego kraju.

Okazuje się jednak, że coraz bardziej rozpowszechnionym gatunkiem staje się również kleszcz łąkowy (Dermacentor reticulatus), a jego występowanie jest bardziej powszechne, niż uważano. Ten gatunek także przenosi liczne patogeny, w tym pałeczki tularemii, gorączki Q, riketsjozy oraz babeszjozy psów i koni21.

Inna bagatelizowana kwestia to fakt, że chociaż wektorami licznych patogenów są kleszcze twarde (głównie z rodziny Ixodidae i Argasidae), to również pajęczaki miękkie, które ich nie przenoszą, stanowią problem medyczny, ponieważ ich ugryzienia mogą wywoływać silne reakcje alergiczne22.

Jak odstraszyć kleszcze i komary?

Wiadomo, że lepiej zapobiegać, niż leczyć, a najskuteczniejszym sposobem profilaktyki jest unikanie ugryzień krwiopijców. Można w tym celu sięgać po syntetyczne odstraszacze kleszczy i komarów, które zawierają w swoim składzie DEET, ikarydynę lub IR3535.

Niemieckie testy pokazują, że czas ich działania różni się dość istotnie nie tylko w zależności od preparatu, ale i osoby, wahając się od 40 min do 6 godz. Z kolei według polskich naukowców z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH oraz z Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii skuteczność DEET po 90 min od aplikacji wynosi 100% i pozostaje bardzo wysoka (90%) nawet po upływie 7 godz., podczas gdy działanie innych substancji straciło na sile23.

Niepokojący jest jednak fakt, że DEET podrażnia skórę oraz ma toksyczne działanie na układ rozrodczy i nerwowy, a w skrajnych sytuacjach może doprowadzić nawet do paraliżu i uszkodzenia mózgu24!

Bezpieczniejszą opcją jest ikarydyna (bayrepel), która oddziałuje na receptory węchu owadów i kleszczy (przyciągają je zawarte w pocie kwasy mlekowe i tłuszczowe, a na niewielką odległość także ciepło ludzkiego ciała). Nie należy jednak łączyć jej z DEET, bo substancje te stanowią prawdziwą mieszankę wybuchową.

Warto z kolei wypróbować zupełnie naturalne opcje. Testy przeprowadzone na preparacie zawierającym mieszankę olejków eterycznych (citronellę, cedrowy, eukaliptusowy i z trawy cytrynowej), wykazały, że działał on 120 min, zaś repelent stworzony na bazie olejków sojowego, geraniowego oraz kokosowego powstrzymywał komarzyce od ataku przez 210 min25.

By uchronić się przed kleszczami i komarami na tarasie lub w ogrodzie warto mieć:

  • wrotycz pospolity,
  • bylicę piołun,
  • lawendę,
  • przyprawy (czosnek niedźwiedzi, tymianek, miętę, oregano).

Rośliny te zawierają substancje wydzielające zapachy, które odstraszają kleszcze.

Bibliografia
  • https://cutt.ly/fvGFOtH; https://cutt.ly/wvGF2Pt; https://cutt.ly/vvGGggt
  • Ann Parasitol. 2016; 62(4):267-284
  • Med. Og Nauk Zdr. 2019; 25(2):63-69
  • Parasit Vectors. 2014; 7:121
  • Microb Ecol. 2019; 77(4):890-904
  • J Clin Microbiol. 2010; 48(5):1956-1959
  • J Clin Microbiol. 2013; 51(1):169-176; J Clin Microbiol. 2015; 53(10):3126-3132
  • J Clin Microbiol. 2010; 48(7):2630-2635
  • Emerg Infect Dis. 2012; 18(10):1636-1639
  • Ticks Tick Borne Dis. 2017; 8(5):715-720
  • J Clin Microbiol. 2014; 52(8):3072-3074
  • Med Vet Entomol. 2013; 27(1):113-117
  • Clin Microbiol Infect. 2015; 21:621-630
  • J Clin Microbiol. 2012; 50(3):943-947; Exp Appl Acarol. 2016; 68(3):279-297
  • Centers for Disease Control and Prevention, https://emergency.cdc.gov/agent/agentlistcategory.asp
  • Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2011; 17(3):155-1608; Applied and Environmental Microbiology 2017; 83(3):e02589-16; Applied and Environmental Microbiology 2003; 69(1):600-606
  • Microbiology And Infectious Diseases 2014; 37(2):85-96
  • Medycyna Pracy 2016; 67(1):73-87
  • Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006; 1078:512-514
  • Przegl. Epidemiol. 2012; 66:605-610; Med. Pr. 2014; 65(6):819-829
  • Exp. Appl. Acarol. 2011; 54(2):191-197; Ann. Parasitol. 2012; 58(3):125-155
  • Clin. Infect. Dis. 2001; 32(6):897-928ka
  • Przegl Epidemiol 2019; 73(1):117-125
  • BMC Biol 2009 Aug 5; 7:47; Toxi-col. Lett, 1992; 429-436
  • Ann Intern Med. 1998; 128:931-940
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 6/2021
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 6/2021
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT