Zapalenie dróg żółciowych - jak leczyć?

Zaniepokojona poszłam do lekarza rodzinnego, który podejrzewa zapalenie dróg żółciowych i póki co zlecił mi badania krwi. Ja jednak nigdy nie miałam problemów z pęcherzykiem żółciowym czy kamicą. Czy to możliwe, że lekarz ma rację? I co zrobić, by zatrzymać tę chorobę?

Ostre zapalenie dróg żółciowych - przyczyny i objawy

Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis) to proces zapalny w obrębie przewodów wyprowadzających żółć z wątroby lub z pęcherzyka żółciowego. Najczęściej jest ono powikłaniem kamicy żółciowej, choć możliwe są też inne przyczyny (genetyczne, immunologiczne bądź środowiskowe). Bez względu na etiologię stan ten wymaga interwencji, ponieważ może nawet doprowadzić do śmierci.

Przyczyną ostrego zapalenia dróg żółciowych jest utrudnienie odpływu żółci, co z kolei sprzyja namnażaniu bakterii w przewodach żółciowych. Najczęstszymi patogenami wywołującymi zakażenia dróg żółciowych są: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, zwłaszcza szczepy bakterii zdolne do syntezy beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), Citrobacter, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa.

Kłopoty z przepływem żółci mogą być spowodowane kamieniami (które np. wydostały się z pęcherzyka, blokując jej drogę), guzem nowotworowym (np. trzustki, pęcherzyka, dróg żółciowych) lub zwężeniami – pozapalnymi bądź powstającymi samoistnie¹. Zwężenia miewają też pochodzenie jatrogenne, tzn. stanowią działanie niepożądane zabiegów wykonywanych na drogach żółciowych.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), jedna z podstawowych metod leczenia kamicy przewodowej, jest zabiegiem inwazyjnym i może powodować takie powikłania. Jako inne przyczyny wymienia się cholecystektomię oraz urazy brzucha².

Typowe objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych składają się na tzw. triadę Charcota. Obejmują one kolkę żółciową, wysoką gorączkę oraz żółtaczkę. W cięższych przypadkach dołączają się zaburzenia świadomości oraz wstrząs (pentada Reynoldsa).

Żółtaczka w przebiegu zapalenia dróg żółciowych może objawiać się zmianą koloru skóry, białkówek oczu oraz błon śluzowych, np. jamy ustnej. Bólowi kolkowemu towarzyszy zwykle wzmożone napięcie mięśni brzucha oraz bolesność uciskowa pod prawym łukiem żebrowym³.

Leczenie ostrego zapalenia dróg żółciowych

Leczenie ostrego zapalenia dróg żółciowych nie jest łatwe, a polega głównie na próbie usunięcia przeszkody utrudniającej odpływ żółci z dróg żółciowych, jak również na długotrwałej, celowanej, zazwyczaj dożylnej antybiotykoterapii o szerokim spektrum.

Lista skutecznych antybiotyków jest jednak ograniczona, ponieważ tylko niektóre z nich działają w żółci. Zwykle stosuje się fluorochinolony, metronidazol lub cefalosporyny⁴. Konieczne jest również usunięcie przeszkody w odpływie żółci – najczęściej stosuje się metodę ECPW, w trakcie której można usunąć złogi i wykonać protezowanie lub poszerzenie dróg żółciowych (jednak ta procedura, jak wspomniałem, sama w sobie grozi rozwojem stanu zapalnego).

Jeśli nie ma możliwości przeprowadzenia takiego zabiegu, podejmuje się próbę drenażu przezskórnego lub leczenia chirurgicznego. Ważne, by odpowiednie kroki podjąć jak najszybciej, ponieważ ostre zapalenie dróg żółciowych bez wdrożenia skutecznego leczenia prawie zawsze prowadzi do zgonu.

Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych - przyczyny i objawy

Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się natomiast stopniowym włóknieniem i zarastaniem dróg żółciowych, prowadzącym do utrudnienia przepływu żółci, a z czasem jej zastoju (cholestazy) i uszkodzenia wątroby. Ma to również dalekosiężne konsekwencje dla procesów wchłaniania jelitowego i krążenia kwasów żółciowych.

Przykładowo pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) często postępuje dość wolno, ale nieleczone może powodować powtarzające się infekcje, guzy dróg żółciowych i wątroby, raka oraz niewydolność wątroby, zmuszającą do przeszczepu narządu. Ta rzadka postać choroby najprawdopodobniej ma podłoże autoimmunologiczne. Występuje głównie u młodych mężczyzn cierpiących na nieswoiste zapalenia jelit, zwłaszcza wrzodziejące zapalenie jelita grubego⁵. Najczęściej PSC rozpoczyna się w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, ale może występować też u dzieci i osób w podeszłym wieku.

Choroba charakteryzuje się naciekami zapalnymi oraz postępującym włóknieniem dróg żółciowych (całych lub jedynie poszczególnych ich odcinków). Przewlekły proces zapalny w przebiegu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych objawia się przewlekłym uczuciem zmęczenia, świądem skóry, bólami w prawym podżebrzu i utratą masy ciała, a w badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwiększoną aktywnością enzymów cholestatycznych, jak fosfataza alkaliczna (ALP) i gamma- -glutamylotranspeptydaza (GGTP).

Jednak często (nawet w ponad 40%) choroba latami przebiega bezobjawowo. Niektórzy chorzy doświadczają nawracających zaostrzeń zapalenia dróg żółciowych. Postępujące i nieodwracalne uszkodzenie dróg żółciowych prowadzi do marskości wątroby i jej powikłań. Średni czas przeżycia chorych z PSC w różnych regionach świata wynosi 12-17 lat, a 10-letnie przeżycie w badaniach dużej grupy pacjentów w Stanach Zjednoczonych wynosiło 65%⁶.

Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych - podłoże autoimmunologiczne

Inną chorobą o autoimmunologicznym podłożu jest przewlekłe zapalenie dróg żółciowych (PBC). Jej istota tkwi w uszkodzeniu komórek nabłonka dróg żółciowych, które skutkuje cholestazą i włóknieniem wątroby.

Układ immunologiczny osoby chorej na PBC atakuje i niszczy własne tkanki – w tym przypadku komórki wewnątrzwątrobowych kanalików żółciowych, które transportują żółć do pęcherzyka żółciowego, z którego jest ona uwalniana w razie potrzeby do jelit. Choć stosunek kobiet do mężczyzn cierpiących na PBC wynosi 9-10:1, to przebieg kliniczny schorzenia u panów jest obarczony większym ryzykiem rozwoju marskości⁹.

Leczenie przewlekłego zapalenia dróg żółciowych

Jeśli zaś chodzi o metody leczenia, to w tym przypadku również stosuje się ECPW. Dodatkowo istnieją doniesienia o skuteczności leczenia farmakologicznego kwasem ursodeoksycholowym (UDCA), który wykazuje wielokierunkowe efekty – zwiększa produkcję i szybkość wypływu żółci z wątroby, działa cytoprotekcyjnie, immunomodulująco i antyapoptotycznie.

Wczesnymi objawami przewlekłego zapalenia dróg żółciowych są zespół przewlekłego zmęczenia, uporczywy i nawracający świąd skóry (u ponad 50% chorych często wyprzedza diagnozę nawet o kilka lat), zespół suchości błon śluzowych, bóle stawów i dyskomfort w nadbrzuszu.

Niestety w badaniach obserwowano zwykle jedynie przejściową poprawę w zakresie niektórych parametrów biochemicznych i zmniejszenie objawów, ale nie przedłużenie życia pacjentów⁷. Co więcej, według niektórych doniesień duże dawki UDCA powodowały efekty jeszcze gorsze niż nieleczona choroba (co stwierdzono na podstawie porównania z grupą placebo)⁸.

Zapalenie dróg żółciowych - profilaktyka

Dlatego też ważne są regularne badania profilaktyczne (choćby tzw. próby wątrobowe), które zwiększają szansę na szybkie rozpoznanie problemu i wdrożenie leczenia. Oprócz antybiotykoterapii oraz metod endoskopowych istnieje też wiele kwestii, które można łatwo wprowadzić do codziennego życia, by oczyścić przewody żółciowe i zmniejszyć ryzyko postępowania stanu zapalnego, chroniąc tym samym wątrobę.

Zapalenie dróg żółciowych jest najczęściej następstwem kamicy, dlatego warto stosować działania profilaktyczne, które zapobiegają odkładaniu się złogów.

Dieta w zapaleniu dróg żółciowych

W ostrym zapaleniu dróg żółciowych do czasu leczenia inwazyjnego stosuje się dietę "0" i nawadnianie dożylne.

W przewlekłych chorobach wskazany jest jadłospis podobny jak w przypadku kamicy żółciowej. Zaleca się więc dietę lekkostrawną o ograniczonej ilości tłuszczu, błonnika i cukrów prostych, a także produktów zawierających kwas szczawiowy, jak szczaw, szpinak czy rabarbar.

Powinny znaleźć się w niej za to m.in. chude, gotowane lub pieczone mięso, jasne pieczywo i gotowane warzywa¹². Jedz 4-5 małych posiłków dziennie i pij co najmniej 2,5 l wody, a rafinowane oleje zastąp naturalną oliwą z oliwek, olejem kokosowym lub sezamowym – są znacznie łagodniejsze dla dróg żółciowych.

Codziennie rano pij wodę z sokiem z cytryny. Taki napój działa oczyszczająco na drogi żółciowe.

Gluten a zapalenie dróg żółciowych

Autoimmunologiczne choroby wątroby i dróg żółciowych często powiązane są z występowaniem choroby trzewnej, czyli nietolerancji glutenu, który występuje naturalnie w zbożach, takich jak pszenica, jęczmień, żyto i owies. Spożywanie produktów zawierających wymienione pokarmy doprowadza do zaniku kosmków jelitowych, a w efekcie do niedożywienia i niedoborów składników aktywnych (żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12)¹⁶.

Utrudniony przepływ żółci powoduje pogorszenie wchłaniania tłuszczu, a co za tym idzie - rozpuszczalnych w nim witamin A, D, E i K. Dla pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem przewodów żółciowych bardzo istotna jest zwłaszcza suplementacja witaminą K w celu zapobiegania zaburzeniom krzepnięcia.

W badaniu dotyczącym występowania celiakii i autoimmunologicznych chorób wątroby, w tym pierwotnego stwardniającego zapalenia przewodów żółciowych, dowiedziono, że stosowanie ograniczeń w diecie w postaci wykluczenia produktów spożywczych zawierających gluten u pacjentów bez celiakii nie poprawiło wyników badań obrazowych oraz biochemicznych informujących o zmniejszeniu zastoju żółci w przewodach żółciowych¹⁷.

Dlatego też nie wykluczaj zbóż profilaktycznie – upewnij się natomiast, czy je tolerujesz.

Alkohol - przyczyna zapalenia dróg żółciowych

Alkohol jest szkodliwy dla wątroby i może powodować choroby dróg żółciowych lub zaostrzać ich przebieg. Dlatego też zaleca się jego ograniczenie. Co prawda nie wskazano bezpiecznej dawki, ale jedno badanie wykazało, że małe spożycie alkoholu (w ilości 2-3 porcji tygodniowo) jest bezpieczne dla pacjentów z PSC¹³.

Suplementacja w zapaleniu dróg żółciowych

Probiotyki poprawiają czynność wątroby

Włącz do diety kiszoną kapustę, jogurt i kombuchę, czyli pokarmy bogate w dobroczynne mikroorganizmy. W przypadku zapalenia dróg żółciowych stosowanie antybiotyków zabija nie tylko złe bakterie, ale także zdrowe, które pomagają prawidłowo trawić pokarmy.

Dlatego oprócz jedzenia produktów zawierających probiotyki warto przyjmować dobrej jakości suplementy. Większość badań pokazuje, że przyjmowanie co najmniej 500 mln CFU dziennie przez 3 miesiące lub 12 mld CFU dziennie przez 8 dni wiąże się z poprawą czynności wątroby¹⁴.

Istnieją również dowody na to, że stosowanie prebiotyków i probiotyków zmniejsza wskaźniki zakażeń bakteryjnych u osób po przeszczepie narządu¹⁵.

Niedobory witamin A, D, E i K w zapaleniu dróg żółciowych

Utrudniony przepływ żółci powoduje pogorszenie wchłaniania tłuszczu, a co za tym idzie, gorsze absorbowanie rozpuszczalnych w nim substancji odżywczych. W efekcie pojawiają się niedobory witamin A, D, E i K.

Dla pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem przewodów żółciowych bardzo istotna jest zwłaszcza suplementacja witaminą K w celu zapobiegania zaburzeniom kaskady krzepnięcia, szczególnie podczas badań endoskopowych¹⁸. Wykazano też, że nawet we wczesnych stadiach cholestatycznych chorób wątroby poziom witaminy A jest niski.

Wapń i witamina D zalecane przy zapaleniu dróg żółciowych

W badaniu przeprowadzonym na pacjentach z PSC potwierdzono, że choroba ta może przyczyniać się do rozwoju metabolicznych chorób kości¹⁹. Dotyczy to zresztą wszystkich schorzeń przebiegających z cholestazą – zastój żółci sprzyja bowiem nie tylko osłabieniu wchłaniania witaminy D, ale również zwiększeniu resorpcji kości i zmniejszeniu kościotwórczej funkcji osteoblastów.

Pewną rolę odgrywa również stosowanie leków upośledzających metabolizm kostny, np. u pacjentów z PBC. Dlatego zalecana jest doustna suplementacja witaminą D3 (800 j.m.) oraz wapniem (1500 mg/dobę), aby zapobiegać komplikacjom związanym z nieodpowiednią podażą tych składników wraz z dietą²⁰.

Poziom antyoksydantów spada przy zapaleniu dróg żółciowych

Konsekwencją cholestatycznych schorzeń jest również niedobór składników odpowiadających za wyłapywanie wolnych rodników w ustroju człowieka. Ich brak może prowadzić do przyspieszenia procesów patofizjologicznych w przewlekłych chorobach dróg żółciowych.

W pewnym badaniu próbowano określić poziom antyoksydantów w organizmach osób cierpiących na przewlekłe choroby wątroby, w tym pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych, w porównaniu do zdrowych ochotników. Zaobserwowano zmniejszone stężenie retinolu, alfa-tokoferolu, ogółu karotenoidów, luteiny, likopenu, zeaksantyny, beta- oraz alfa-karotenu.

Okazało się, że nawet wczesne stadia choroby predysponują do wystąpienia braków antyoksydantów w organizmie, co wskazuje na konieczność ich suplementacji²¹.

Omega-3 zahamowuje rozwój choroby

Jednym z czynników, które mogą hamować progresję pierwotnego stwardniającego zapalenia przewodów żółciowych, jest kwas dokozaheksaenowy z rodziny omega-3. Przeprowadzone badania potwierdziły, że codzienna suplementacja tym składnikiem wpływa na zahamowanie postępu choroby, zaobserwowano również poprawę badań biochemicznych w krwi oraz funkcji wątroby²².

Ćwiczenia łagodzą objawy zapalenia dróg żółciowych

Kiedy wątroba i układ dróg żółciowych nie działają prawidłowo, konieczna jest codzienna aktywność fizyczna, która pomoże organizmowi wydalić toksyny. Klinika Mayo wskazuje, że nawet chodzenie przez 30 min każdego dnia może pomóc złagodzić objawy chorób cholestatycznych.

Z kolei w małym badaniu klinicznym ćwiczenia fizyczne były związane ze zwiększoną siłą mięśni, poprawą wydolności funkcjonalnej i lepszą jakością życia u pacjentów. Dyscypliny takie jak pływanie, pilates i trening siłowy mogą pomóc w radzeniu sobie z objawami zapalenia dróg żółciowych²⁸.