A więc sądzisz, że potrzebujesz... cholecystektomii? Zaprzyjaźnij się z pęcherzykiem żółciowym

Na czym to polega?

Cholecystektomię wykonuje się metodą tradycyjną (otwartą - CHK), poprzez rozcięcie powłok brzusznych i usunięcie pęcherzyka ze złogami, albo laparoskopowo, czyli bez rozcinania powłok (CHL). Przy tej drugiej, nowszej opcji do wnętrza jamy brzusznej wtłacza się dwutlenek węgla, a poprzez małe nacięcia na powierzchni ściany brzucha wprowadza się laparoskop z kamerką, by następnie usunąć pęcherzyk wraz ze złogami.

Metoda CHL uznawana jest za lepszą i bezpieczniejszą ze względu na krótszy czas gojenia się rany pooperacyjnej i hospitalizacji, mniejszą liczbę powikłań, słabsze dolegliwości bólowe po zabiegu i szybszy powrót pacjentów do aktywności⁵. Jednak z drugiej strony szacuje się, że odsetek uszkodzeń dróg żółciowych w trakcie CHL jest 2-3 razy wyższy niż przy CHK⁶. Ponadto nie we wszystkich doniesieniach potwierdzono pooperacyjne różnice między tymi metodami.

Co powiedzą Ci lekarze?

1. Że nie potrzebujesz woreczka żółciowego. Już w XVII w. badania na zwierzętach wykazały, że pęcherzyk nie jest niezbędny do życia⁷. Ale czy oznacza to, że natura wyposażyła nas w niego bez żadnego powodu? Nie do końca. Brak magazynu żółci to duże wyzwanie dla układu pokarmowego, a przede wszystkim ryzyko jej zarzucania do żołądka (powodującego żółciowe zapalenie żołądka). Do tego dochodzą nudności, zgaga, wzdęcia - jest tego tyle, że musisz zajrzeć na następną stronę.

2. Cholecystektomia nie jest groźniejsza niż inne operacje. Według rożnych doniesień liczba powikłań po operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego waha się od 2,1 do aż 21%⁸. Część z nich jest łagodna, ale zdarzają się również uszkodzenia dróg żółciowych, układu pokarmowego i naczyń krwionośnych, a te ostatnie mogą być nawet śmiertelne⁹. Mimo to wraz z rozwojem metody laparoskopowej spada liczba przeciwwskazań do operacji tego typu. Początkowo laparoskopię stosowano ostrożnie, dziś zaleca się ją również osobom starszym, obciążonym dodatkowymi schorzeniami i w ostrych stanach zapalnych pęcherzyka¹⁰.

3. To skuteczna metoda leczenia. Jeśli tak, to dlaczego u wielu pacjentów złogi wciąż powstają, mimo usunięcia pęcherzyka? Ponieważ skłonność do ich powstawania wynika z szeregu uwarunkowań genetycznych i metabolicznych, których cholecystektomia nie wyeliminuje! Kamienie zaczną się po prostu tworzyć w drogach żółciowych. Poza tym przegląd 38 publikacji naukowych wykazał, że w ciągu 6-12 miesięcy od operacji u 55% pacjentów nie ustępują biegunki, a u 60% zaparcia¹¹. Ponadto u 15% wciąż utrzymuje się ból prawego nadbrzusza, co potwierdza, że skuteczność takiej interwencji jest ograniczona.

Czego lekarze Ci nie powiedzą?

Że zarówno powikłania pooperacyjne, jak i trudności w późniejszym normalnym funkcjonowaniu mogą być zdecydowanie częstsze i bardziej dotkliwe, niż sądzisz.

Uszkodzenia dróg żółciowych pojawiają się w ok. 2,7% przypadków¹². Może dojść np. do uszkodzenia pęcherzyka w trakcie operacji i przedostania się obecnych w nim złogów do jamy brzusznej. Według francuskich badań, które obejmują dane z 47 ośrodków z lat 1990-2010, śmiertelność z powodu uszkodzeń dróg żółciowych wynosi 2,66% (spośród 640 pacjentów zmarło 17), a ponad połowa interwencji doraźnych (jeszcze podczas cholecystektomii) wymaga powtórzenia¹³.

Przepuklina pooperacyjna w okolicy pępka pojawia się nawet u 26% pacjentów operowanych metodą laparoskopową, co wykazały trzyletnie obserwacje prospektywne prowadzone w Hiszpanii¹⁴.

Uszkodzenia naczyń krwionośnych (żyły głównej dolnej, żył biodrowych lub aorty), nawet jeśli pojawiają się rzadko, mogą skutkować śmiercią pacjentów⁹.

Krwawienia śródoperacyjne z tętnicy pęcherzykowej lub naczyń w obrębie pęcherzyka obserwuje się nawet u 1 na 100 pacjentów¹⁵. Czasem udaje się je zahamować za pomocą dodatkowych klipsów, ale niekiedy wymagają podkłucia i podwiązania krwawiących naczyń.

Odma otrzewnowa, czyli wprowadzenie do jamy brzusznej gazu (dwutlenku węgla) wpływa niekorzystnie na układy krążenia i oddechowy, m.in. niosąc ryzyko zatoru gazowego¹⁶. Do łagodniejszych dolegliwości należą bóle barków, które pojawiają się przy zbyt szybkim wtłaczaniu CO₂, a mijają zazwyczaj w ciągu 24-48 godz.

Reakcja zapalna towarzysząca zabiegom chirurgicznym jest efektem uszkodzenia tkanek, które inicjuje aktywność cytokin prozapalnych. Ich większe i dłużej utrzymujące się stężenie obserwuje się w przypadku CHK. Mimo to laparoskopia powoduje podobne natężenie stanu zapalnego. Choć uszkadza tkanki w mniejszym stopniu, z powodu mechanizmu odmy otrzewnowej dochodzi w niej do zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego, rozciągnięcia otrzewnej i jej mikrouszkodzeń, co z kolei aktywuje układ dopełniacza i wydzielanie dodatkowych mediatorów reakcji zapalnych¹⁷.

Co z rakiem?

Skoro kamica istotnie zwiększa ryzyko nowotworów jamy brzusznej, usunięcie pęcherzyka i zalegających w nim złogów powinno je redukować. Nic bardziej mylnego! Cytowane już badania epidemiologiczne pokazują coś wręcz odwrotnego - u osób po cholecystektomii prawdopodobieństwo pojawienia się raka żołądka, jelita grubego i odbytnicy było nawet większe niż u pacjentów nieoperowanych³. Dlatego cholecystektomii nie traktuje się jako profilaktyki nowotworowej - co więcej, stosuje się ją tylko w kamicy objawowej, czyli powodującej wyraźne dolegliwości.

Po 8 latach obserwacji ponad 6 tys. niemieckich pacjentów badacze doszli do wniosku, że operacja usunięcia woreczka żółciowego nie zmniejsza również ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a nawet minimalnie je podnosi¹⁸.

Co jeszcze musisz wiedzieć?

 

Nawet u 5-30% pacjentów po zabiegu usunięcia woreczka żółciowego obserwuje się kwestionowany przez część środowiska medycznego zespół po cholecystektomii¹⁹. Pojawiają się wówczas niewystępujące wcześniej objawy ze strony przewodu pokarmowego, do których należą przede wszystkim bóle brzucha, kolka, zaparcia lub biegunki, wzdęcia, gazy jelitowe oraz nietolerancja produktów zawierających tłuszcz.

Oficjalnie zaleca się, by przez kilka tygodni po operacji stosować niskotłuszczową i lekkostrawną dietę. W praktyce jednak problemy z trawieniem ciężkich pokarmów mogą utrzymywać się przez całe życie. Podobnie trzeba wykluczyć kawę i produkty z kofeiną, a ograniczyć nabiał oraz wszystko, co w indywidualnym przypadku powoduje dyskomfort trawienny.

Nadal wierzysz, że pęcherzyk żółciowy jest zbędny?

Jakie masz opcje?

Nie daj sobie wmówić, że operacja to jedyny sposób leczenia - w końcu wiele osób nie kwalifikuje się do niej ze względu na różne przeciwwskazania, więc medycyna musi pomagać im inaczej.

Operacje oszczędzające - dawniej będące standardem leczenia - porzucono ze względu na duży odsetek nawrotów. Jednak do metody tej powrócili niedawno Chińczycy²⁰. U 301 pacjentów nacięli oni pęcherzyk, usunęli z niego złogi (wielkości 1-2 cm) i zszyli nacięcie. Później przez 3 miesiące podawali chorym kwas ursodeoksycholowy. Po 5 latach nawrót kamicy pęcherzyka żółciowego zaobserwowano jedynie w 5,6% przypadków.

Leczenie farmakologiczne u osób niekwalifikujących się do operacji polega na doustnym podawaniu tego samego kwasu ursodeoksycholowego, który zastosowali Chińczycy. Wdraża się je jedynie przy złogach nieprzekraczających 1 cm i bez zwapnień. O ile taka terapia będzie trwała co najmniej 6 miesięcy, jej skuteczność sięga 70%, ale nawroty po odstawieniu leku pojawiają się nawet u co drugiej osoby²¹.

Przezskórne podanie MTBE, czyli kontaktowe rozpuszczanie złogów eterem metyloterbutylowym, to praktykowana w nielicznych placówkach specjalistycznych forma leczenia, która polega na kilkugodzinnej infuzji bezpośrednio do pęcherzyka żółciowego przez założony przezskórnie cewnik lub przewód pęcherzykowy drogą endoskopową²². Skuteczność zabiegu wynosi wprawdzie ok. 80%, ale bardzo częste są powikłania (podrażnienie śluzówki dwunastnicy i pęcherzyka).

ESWL (litotrypsja falą uderzeniową generowaną zewnętrznie, ang. extracorporeal shock wave lithotripsy) pozwala na rozdrobnienie kamieni w pęcherzyku żółciowym, a następnie rozpuszczenie ich przy pomocy doustnej terapii kwasami żółciowymi. Metody tej nie stosuje się u osób z zaburzeniami krzepnięcia krwi ze względu na ryzyko powstania krwiaka. Towarzyszą jej również inne powikłania: ataki kolki żółciowej (ok. 40% przypadków) i ostre zapalenie trzustki (1%)²³.

Zioła żółciopędne w przypadku niewielkich złogów mogą pomóc rozrzedzić żółć i uniknąć rozwoju kamicy. Do szczególnie skutecznych należą kwiat kocanki i jarzębiny, ziele rdestu ptasiego, połonicznika, krwawnika i dziurawca oraz owoc i liść czarnego bzu²⁴.

Czy możesz uniknąć problemu?

Oczywiście, że tak! Złogi nie gromadzą się w pęcherzyku w ciągu doby, a ich rozwój jest zazwyczaj efektem długotrwałych zaniedbań - zwłaszcza diety i aktywności ruchowej.

Ogólna zasada jest prosta: to, co dobrze działa na wątrobę, służy również pęcherzykowi, ponieważ zdrowa wątroba produkuje prawidłową żółć. Posiłki powinny być zatem regularne i najlepiej gotowane na parze. Podstawą profilaktyki jest ograniczenie w diecie tłuszczów, produktów ciężkostrawnych, wydymających i smażonych. Zamiast nich sięgaj po:

ostropest plamisty, czyli najlepsze źródło zbawiennej dla układu pokarmowego i dróg żółciowych sylimaryny, która poprawia skład żółci (łyżka nasion dziennie wystarczy, by oczyścić wątrobę z toksyn i zmniejszyć poziom cholesterolu, którego nadmiar wytraca się w postaci złogów²⁵);

gotowane warzywa (kalafior, szpinak, kukurydzę, buraki, pomidory bez skórki);

zioła pobudzające wydzielanie soków żołądkowych (majeranek, tymianek, jałowiec, miętę, kminek, jemiołę);

kwasy omega, obecne w rybach, nasionach słonecznika i oleju lnianym;

oliwę z oliwek, która stymuluje produkcję żółci i zmusza woreczek żółciowy do "wyrzucenia" nieczystości (możesz spożywać łyżkę oliwy na pół godziny przed posiłkami albo łączyć 2 łyżki z sokiem z 1 grejpfruta i taką miksturę pić przez 9 dni przed snem);

karczoch zwyczajny - wyciągi z jego pędów kwiatowych działają żółciotwórczo i żółciopędnie, zwiększając przepływ tego płynu nawet do 150%²⁶;

rzodkiew zwyczajną - miazga z jej świeżych korzeni łagodzi stany zapalne pęcherzyka, wzmaga wydzielanie żółci i poprawia trawienie²⁷.