Nasze magazyny
Zaczyna się od przypominającego kolkę kłucia w okolicach pępka. Z czasem ból narasta, uniemożliwiając siedzenie i poruszanie się, pojawiają się brak apetytu, gorączka i nudności1. Chory trafia do lekarza. Ten naciska wielokrotnie brzuch w różnych miejscach, obserwując reakcję pacjenta, aż wreszcie orzeka: "To wyrostek robaczkowy. Trzeba będzie go usunąć".
Niepotrzebny wyrostek?
Wyrostek robaczkowy, zwany popularnie ślepą kiszką, to uwypuklenie jelita ślepego (znajdującego się na granicy jelita cienkiego i grubego). Nie występuje u wszystkich przedstawicieli królestwa zwierząt, a u ssaków roślinożernych jest zdecydowanie większy niż u mięsożernych.
Do niedawna panowało przekonanie, że wyrostek, tak przecież mały u ludzi, jest narządem szczątkowym i w toku ewolucji zanika. Bardzo często dochodzi do jego ostrych stanów zapalnych (w Wielkiej Brytanii jest to ponad 40 tys. przypadków rocznie2), a przyczyny szuka się w zastoju treści pokarmowej w jelicie ślepym. Ponieważ treść ta fermentuje, opuchnięty i pełen toksycznych substancji wyrostek może w końcu pęknąć, zalewając trucizną pobliskie organy i doprowadzając do zapalenia otrzewnej.
Jak medycyna szkodzi pacjentom?
Co roku 60-100 na 100 tys. Polaków trafia do szpitala z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jak się jednak okazuje, diagnoza tej choroby nie jest wcale łatwa. Aż 40% przypadków rozpoznania tradycyjnymi metodami (obdukcja, USG) prowadzi do wycięcia... w pełni zdrowego organu1. Konsekwencje? Możliwość wystąpienia ropni, upośledzony układ odpornościowy, problemy z perystaltyką jelit. Dla szpitala oprócz tzw. "błędu w sztuce lekarskiej" oznacza to dodatkowe koszty związane z hospitalizacją osób, które nigdy nie powinny mieć przeprowadzonej appendektomii.
Skąd zatem tak wysokie statystyki błędnej diagnozy? Ostry ból brzucha może wynikać z innych schorzeń, jak chociażby guza kątnicy, zapalenia przydatków (u kobiet błędna diagnoza jest wystawiana 4 razy częściej niż u mężczyzn!) lub zapalenia krezkowych węzłów chłonnych.
Można zatem śmiało stwierdzić, że źle zdiagnozowane zapalenie i związana z nim operacja prowadzą do trwałego uszczerbku na zdrowiu pacjenta, czyli okaleczenia go. Dlatego kiedy zachodzi podejrzenie zapalenia ślepej kiszki, chory powinien zostać skierowany na obserwację oraz poddany kilku badaniom (USG, TK, leukocytoza, CRP itp.)1. W ten sposób można zmniejszyć ryzyko przeprowadzenia zbędnej operacji i uchronić pacjenta przed borykaniem się z problemami zdrowotnymi przez całe życie.
Bibliografia
- https://goo.gl/PhpnHu
Aby tego uniknąć, w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego zaleca się wycięcie go. Według obliczeń Kliniki w Cleveland, 4 na 1000 dzieci poniżej 14 r.ż. zostanie poddanych appendektomii, czyli operacji usunięcia wyrostka robaczkowego. Problem zapalenia dotyczy jednak najczęściej młodzieży i dorosłych w wieku 15-30 lat, przy czym mężczyźni chorują częściej niż kobiety3.
Ponieważ człowiek jest w stanie funkcjonować bez wyrostka, tak samo jak bez migdałków, jednej nerki czy płuca, lekarze nie zwlekają i kierują pacjenta na operację. Przecież za kilkadziesiąt pokoleń i tak nie będziemy mieć tego kawałka jelita, którego jedyną funkcją jest najwyraźniej próba sabotażu całego organizmu.
Ale czy na pewno? Przeprowadzone w tym roku badanie na ponad 500 gatunkach zwierząt ukazało nieznaną dotąd funkcję wyrostka robaczkowego. Okazuje się, że zwierzęta, które z natury posiadają wyrostek robaczkowy, mają silniejszy układ odpornościowy. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że pełni on funkcję "bezpiecznej przystani" dla dobroczynnych szczepów bakterii4. Znajdują się tam bowiem skupiska tkanki limfatycznej (w postaci grudek chłonnych), która - jak zademonstrowano w ostatnim dziesięcioleciu - sprzyja ich wzrostowi. To sprawia, że appendix vermiformis jest rezerwuarem bakterii jelitowych, koniecznych dla odtworzenia mikroflory przewodu pokarmowego po gwałtownych zaburzeniach, takich jak biegunka czy antybiotykoterapia.
Wycięcie ślepej kiszki powinno zatem wiązać się z większą zapadalnością na różne choroby. I tak właśnie jest: badania wskazują na wyższe ryzyko zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów5 czy zapalenie okrężnicy wywołane przez bakterie Clostridium difficile6.
Mimo to od dekad stosuje się appendektomię. Tego, jak rutynową formą leczenia zapalenia wyrostka jest jego usunięcie, dowodzi historia rosyjskiego lekarza Leonida Rogozowa, który w 1961 r. na stacji polarnej przeprowadził taką operację na samym sobie.
- Opierałem się głównie na zmyśle dotyku. Było bardzo dużo krwi, ale zachowałem spokój. Stawałem się coraz słabszy, kręciło mi się w głowie… Wreszcie dorwałem ten przeklęty wyrostek - wspominał Rogozow7.
Uwaga! Stan zapalny
Kiedy jednak następuje perforacja wyrostka i pacjentowi grozi zapalenie otrzewnej, appendektomia to jedyne rozwiązanie. Na szczęście tak ostre stany dotykają ledwie 15-25% osób cierpiących z powodu zapalenia. W pozostałych przypadkach choroba ustępuje samoistnie7.
Jak wygląda chirurgiczne leczenie zapalenia wyrostka? Może się ono odbyć poprzez otwarcie jamy brzusznej i wycięcie wyrostka lub poprzez zabieg laparoskopii. Średni czas przebywania w szpitalu to ok. 4 dni po operacji wycięcia wyrostka i ok. 2 dni po laparoskopii. Jak każda operacja, appendektomia może wiązać się z pewnymi komplikacjami, które w tym wypadku obejmują ropnie jamy brzusznej, zakażenie w okolicy rany lub infekcje wewnętrzne, zablokowanie jelit (treść nie może się przesuwać), przepuklinę płuc, a nawet śmierć. Kobiety w ciąży, które zostają skierowane na zabieg appendektomii, powinny mieć na uwadze, że operacja może wywołać u nich przedwczesną akcję porodową1.
Mogłoby się wydawać, że chory wyrostek robaczkowy wiąże się z większym zagrożeniem niż zabieg jego usunięcia, tymczasem badanie na 175 pacjentach z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (u kilkorga z nich doszło do pęknięcia organu) oraz z przewlekłym zapaleniem wykazało, że ropnie wewnątrz jamy brzusznej rozwijają się częściej po laparoskopii8.
Skoro więc wyrostek robaczkowy pełni ważną funkcję, a jego brak osłabia układ odpornościowy, może jednak warto rozważyć terapię oszczędzającą?
Do tego samego wniosku zaczęli już dochodzić naukowcy. Jako pole campingowe dla bakterii wyrostek robaczkowy pełen jest ich dobroczynnych szczepów i to właśnie o nie należy zadbać. Jak? Wspomagając organizm antybiotykami w walce z infekcją, której bezpośrednią przyczyną są szkodliwe bakterie kumulujące się razem z treścią pokarmową w jelicie. Tak, właśnie antybiotykami! Może się to wydawać dziwne, tym bardziej, że na łamach OCLCNP często ostrzegamy przed nadmierną antybiotykoterapią i zwiększającą się rzeszą drobnoustrojów opornych na działanie tych leków. Jednak czym innym jest przyjmowanie antybiotyków podczas zwykłego przeziębienia, a czym innym w sytuacji, gdy pacjentowi grozi utrata bardzo ważnego organu.
Bibliografia
- https://goo.gl/FXma9s
- BMJ. 2006 Sep 9; 333(7567): 530–534. doi: 10.1136/bmj.38940.664363.AE
- https://goo.gl/NBRkQu
- Comptes Rendus Palevol, 2017; 16: 39-57
- PLoS One. 2015; 10(5): e0126816. doi: 10.1371/journal.pone.0126816
- World J Gastroenterol. 2013 Sep 14; 19(34): 5607–5614. doi: 10.3748/wjg.v19.i34.5607
- Gina Kolata, Antibiotics as an option in treating appendicitis, International New York Times, May 20, 2015
- Can J Surg. 2006 Dec; 49(6): 397–400.
- World J Surg. 2016 Oct;40(10):2305-18. doi: 10.1007/s00268-016-3561-7.
- Prescrire Int. 2014 Jun; 23(150): 158-60.
Są dowody na skuteczność tej terapii. Metaanaliza 5 niewielkich badań przeprowadzonych na łącznej liczbie 1430 pacjentów (727 leczonych antybiotykami i 703 poddanych appendektomii) udowodniła, że antybiotyki pomagają uniknąć operacji wyrostka robaczkowego. U leczonych farmakologicznie odnotowano 39-procentowy spadek ryzyka powikłań wynikających z terapii względem pacjentów poddanych operacji. Ponadto jedynie 123 pacjentów leczonych antybiotykami musiało zmagać się z nawrotem choroby9.
Inne badanie wykazało 78-procentową skuteczność leczenia farmakologicznego i poprawę stanu zdrowia pacjentów w ciągu miesiąca od rozpoczęcia terapii. Rok po leczeniu 63% z nich nadal cieszyło się zdrowiem10.
Trudno zmienić przyzwyczajenia
Skoro więc antybiotykoterapia jest tak skuteczna, dlaczego nie wdraża się jej na masową skalę? Z przyzwyczajenia. Operacje na wyrostku robaczkowym prowadzone są od lat 80. XIX w., kiedy to chirurgia tak naprawdę dopiero raczkowała. Lekarze co prawda na początku starali się nie kierować pacjentów od razu pod nóż (z powodu licznych możliwych powikłań), jednak im lepiej rozwijały się chirurgia i anestezjologia, tym częściej cierpiącym z powodu zapalenia wyrostka wystawiano skierowanie na appendektomię.
Jednak w latach 40. XX w. pojawił się pomysł leczenia zapalenia wyrostka antybiotykami. Idea zyskała uznanie w czasie zimnej wojny, kiedy cierpiących z powodu zapalenia marynarzy amerykańskich łodzi podwodnych łatwiej było leczyć antybiotykami niż zoperować. Mimo to do dziś zabieg chirurgiczny pozostaje najczęściej zalecaną formą terapii.
Co więcej, lekarze zdają się nie chcieć, aby ich pacjenci wiedzieli o leczeniu wyrostka antybiotykami. Dr Giana Davidson, główny chirurg Uniwersytetu Waszyngtońskiego, przyznaje, że jeśli pytają ją o antybiotykoterapię, wtedy omawia z nimi tę kwestię. Ma jednak wątpliwości co do słuszności jej stosowania. Jej zdaniem lepiej jest skierować pacjenta na półgodzinną operację, która już na zawsze rozwiąże problem zapalenia wyrostka robaczkowego7. Pozostaje cieszyć się, że podobnego stanowiska nie zajmują specjaliści z zakresu okulistyki czy nefrologii.
Julia Cember-Ogorzałek
