Jesteś terapeutą?

Przeziębienie i grypa: powikłania infekcji

Nie tylko grypa może przerodzić się w poważniejsze komplikacje - nawet pozornie niewinne przeziębienie grozi bakteryjnym nadkażeniem.

22 luty 2019
Artykuł na: 17-22 minuty odporność
Zdrowe zakupy

Mówi się, że nieleczony katar trwa tydzień, a leczony - 7 dni. Nie do końca jest to prawdą. A nawet jeśli, celem terapii grypy czy przeziębienia jest nie tylko złagodzenie dokuczliwych objawów, ale również zapobiegnięcie komplikacjom. Powikłania infekcji rozwijają się bowiem dość często, zwłaszcza u dzieci i osób starszych, stąd nawet pozornie łagodne dolegliwości wymagają przynajmniej odpoczynku w domu, aż do czasu ich ustąpienia.

Infekcja: wirusy w natarciu

Przeziębienie, czyli wirusowa choroba zakaźna górnych dróg oddechowych, ze szczególnie nasilonymi objawami w obrębie nosa, pozostaje najpowszechniejszym schorzeniem zakaźnym u ludzi. Jego najczęstsze symptomy to kaszel, ból gardła, nieżyt nosa oraz niewielka gorączka lub stan podgorączkowy, które zwykle ustępują w ciągu 7 dni, choć mogą utrzymywać się do 3 tygodni. Przeziębienie może wywołać ponad 200 wirusów, z których najpowszechniejszymi są rinowirusy1. Oznaczenie konkretnego patogenu na podstawie objawów jest na ogół niemożliwe i w zasadzie zbędne, ponieważ nie wpływa na leczenie, które opiera się na łagodzeniu dolegliwości.

Przeziębienie charakteryzuje się najczęściej łagodnym przebiegiem, a jego symptomy są ograniczone i mijają w ciągu tygodnia. Czasem jednak może dojść do poważnych komplikacji, zwłaszcza u dzieci, osób w wieku podeszłym lub cierpiących na immunosupresję (hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych przez różne czynniki, najczęściej farmakologiczne).

Infekcja: do wnętrza ucha

U dzieci, zwłaszcza w wieku przedszkolnym, najczęstszą konsekwencją przeziębienia jest ostre zapalenie ucha środkowego - występuje jako jego powikłanie u 20%. Co więcej, to ogólnie najczęstsza choroba wieku dziecięcego, a statystycznie nawet 83% z nich jeszcze przed 3. r.ż. przejdzie co najmniej jeden jej epizod2.

U dorosłych częściej obserwuje się przewlekłe zapalenie ucha środkowego, które może być konsekwencją nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego ostrego stanu zapalnego we wcześniejszych okresach.

Oprócz typowych symptomów, takich jak silny, często tętniący ból ucha, uczucie rozpierania w uchu i niedosłuch, zwykle występują też: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, brak apetytu, niepokój, wymioty i biegunka. Jednak ostre zapalenie może mieć również ciężki przebieg - wówczas temperatura ciała wynosi ponad 39°C i występuje silny ból chorego ucha.

W początkowej fazie za objawy zakażenia odpowiedzialne są zazwyczaj wirusy w obrębie górnych dróg oddechowych. Jeżeli jednak nie ustępuje ono samoistnie lub pod wpływem leczenia objawowego, w ciągu 2-3 dni rozwija się z reguły nadkażenie bakteryjne3. Wirusy, powodując zmiany zapalne w części nosowej gardła, sprzyjają bowiem wzrostowi flory bakteryjnej. Ich inwazja prowadzi również do obrzęku błony śluzowej trąbki słuchowej i wynikających stąd zaburzeń jej czynności, co ułatwia przedostawanie się drobnoustrojów z części nosowej gardła do ucha środkowego.

Wtórne infekcje

Wtórna infekcja bakteryjna może być również przyczyną zapalenia zatok przynosowych lub gardła.

W tym pierwszym przypadku w wyniku zaburzeń drenażu zatok i wentylacji choroba rozwija się u ok. 8% pacjentów z przeziębieniem.

Z kolei blisko 85% przypadków ostrego zapalenia gardła ma etiologię wirusową, a bakteryjne (paciorkowcowe) zakażenie występuje u 15% dzieci w wieku szkolnym i 4-10% dorosłych pacjentów4. Kaszel, katar i temperatura poniżej 38°C przemawiają za wirusowym podłożem choroby. W zapaleniu gardła spowodowanym nadkażeniem bakteryjnym objawy są silniejsze: pojawiają się wysoka gorączka, dreszcze i spływająca po tylnej ścianie gardła treść ropna, która może przenosić zakażenie niżej - do oskrzeli. Infekcje bakteryjne są bardziej prawdopodobne w grupie wiekowej 5-15 lat.

Choć wtórne wobec przeziębienia stany zapalne nie wydają się szczególnie groźne, przy nieskutecznym leczeniu pierwotnej infekcji mogą one przyjmować postać przewlekłą, a wówczas wymagają specjalistycznej terapii.

Groźna gorączka w czasie infekcji

Podwyższenie temperatury ciała w przebiegu infekcji samo w sobie również może nieść powikłania, zwłaszcza u osób cierpiących na niewydolność kory nadnerczy (np. choroba Addisona). Zwiększa bowiem nawet o 50% zapotrzebowanie na hormony nadnerczowe, a brak korekty leczenia grozi wystąpieniem przełomu nadnerczowego. Charakteryzuje się on ciężką hipotonią lub wstrząsem, bólem brzucha, wymiotami oraz gorączką, a czasem zdarza się, że chorzy muszą być z jego powodu operowani5. Nieleczony przełom nadnerczowy może doprowadzić nawet do zgonu.

Gorączka może destabilizować również przebieg cukrzycy, ponieważ zwiększa zapotrzebowanie na insulinę. Nawet łagodne przeziębienie przebiegające z biegunką prowadzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi. Wówczas chory powinien co 4 godz. monitorować glikemię, pić dużo płynów, a gdy stężenie glukozy przekroczy 250 mg/dl - wykonać test na obecność ciał ketonowych w moczu. Ustępowanie infekcji wiąże się ze zmniejszeniem zapotrzebowania na ten hormon6.

Infekcja: szerokie pole bitwy

O ile przeziębienie to głównie katar, kaszel, ból gardła, dreszcze i gorsze samopoczucie, o tyle grypa wygląda inaczej - gdy dostanie się przez śluzówki do krwi, zwala z nóg, powoduje suchy kaszel, wysoką gorączkę, duże osłabienie, brak apetytu, światłowstręt, bóle mięśniowo-stawowe, a czasem nudności i wymioty, które mogą wskazywać na zakażeniem wirusem typu A (H1N1). Wszystkie te objawy nie ustępują po lekach pomagających przy przeziębieniu. Wynika to stąd, że białka wirusa mocno pobudzają reakcje zapalne, co wywołuje objawy w całym organizmie, a nie tylko w obrębie komórek nabłonkowych układu oddechowego7.

Co więcej, mają zdolność wiązania się do różnych komponentów odporności wrodzonej, przez co mogą stać się niewidoczne dla układu immunologicznego8. Jeśli dodać do tego dużą zmienność wirusa, nie dziwi fakt, że wciąż tak trudno z nim walczyć, a nawet szczepionki, rekomendowane jako najskuteczniejsza profilaktyka, bywają bezradne wobec jego sezonowych mutacji.

Choć na grypę najczęściej zapadają dzieci w wieku 5-9 lat, to większość powikłań i zgonów dotyczy osób po 65. r.ż. - w ogólnej populacji występują średnio u 6% pacjentów, ale wśród seniorów odsetek ten rośnie do 30%9. Jednak do grup ryzyka zalicza się również ciężarne, dzieci poniżej 5. r.ż., a także osoby z otyłością olbrzymią (BMI od 40 kg/m2) oraz chorobami współistniejącymi, przede wszystkim astmą, POChP, schorzeniami serca (np. niewydolnością), neurologicznymi (udarem, padaczką, uszkodzeniem rdzenia kręgowego), endokrynologicznymi (zwłaszcza cukrzycą), hematologicznymi, nerek, wątroby oraz z zaburzeniami metabolicznymi10.

Fot. Pixabay / inaara

Infekcje układu oddechowego

Mimo że istnieją grupy szczególnie narażone na powikłania grypy, nawet u osób bez współistniejących schorzeń w jej przebiegu obserwuje się zaburzenia funkcji układu oddechowego, takie jak nadmierna reaktywność oskrzeli. W obrębie tego układu obserwuje się również najczęstsze powikłania.

Wirus grypy może wywołać zapalenie płuc, zwłaszcza u osób z chorobami układu krążenia i oddechowego, a związana z nim śmiertelność sięga 29%11. Charakterystyczne zmiany to martwicze zapalenie oskrzeli, obrzęk oraz stan zapalny tkanki śródmiąższowej. Pierwszymi objawami wirusowego zapalenia płuc, które można stwierdzić w badaniu przedmiotowym, są trzeszczenia i świsty oraz zmiany obserwowane w RTG klatki piersiowej. W najcięższych przypadkach rozwija się zespół ostrej niewydolności oddechowej oraz wielonarządowej, a wówczas śmiertelność rośnie do 60%12.

Równie groźne są wtórne zapalenia płuc, wywoływane przez bakterie (S. pneumoniae, S. aureus oraz H. influenzae). Można je podejrzewać, jeśli chory po 4-14 dniach od ustąpienia objawów grypy zaczyna ponownie gorączkować, kaszleć i dusić się, a badania RTG uwidaczniają zagęszczenia miąższowe. Mechanizm tego powikłania jest złożony: uszkodzenie powierzchni dróg oddechowych ułatwia wnikanie pneumokoków, miejscowe zakażenie wirusowe osłabia mechanizmy obronne i sprzyja inwazji bakteryjnej, a zmiany czynnościowe (np. obturacja drobnych oskrzeli) ułatwiają namnażanie drobnoustrojów13. Śmiertelność w przypadku takich pogrypowych bakteryjnych zapaleń płuc (zwłaszcza gronkowcowych) sięga 33%.

Od infekcji wirusowej...

Grypa jest szczególnie niebezpieczna dla osób, które już zmagają się z innymi schorzeniami układu oddechowego. Jej wirus uznaje się za przyczynę ok. 25% zaostrzeń POChP wymagających hospitalizacji14. Do typowych objawów, rozwijających się zwykle w ciągu kilku godzin lub dni, zalicza się wówczas nasilenie duszności i kaszlu i/lub zwiększenie objętości plwociny. Często towarzyszy im zmiana wyglądu plwociny ze śluzowego na ropny. Ich nasilenie może być bardzo zróżnicowane - aż do ciężkiej, zagrażającej życiu niewydolności oddechowej z hiperkapnią i kwasicą (niewydolność hipowentylacyjna). Mogą pojawić się również inne objawy, takie jak uczucie zmęczenia, bezsenność lub nadmierna senność, splątanie, nasilenie depresji, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej, gorączka lub stan podgorączkowy.

Infekcje wirusowe są prawdopodobnie odpowiedzialne również za 14-45% zaostrzeń astmy u dzieci oraz 10-36% u dorosłych15. Zaostrzenia astmy wywołane wirusem grypy u dzieci przebiegają z istotnym i stopniowo narastającym obniżeniem FEV1, a normalizację parametrów spirometrycznych obserwuje się dopiero po 7-10 dniach.

... do chorób serca

Układ krążenia jest obok oddechowego najbardziej podatny na powikłania. Zakażenie wirusem grypy zwiększa ryzyko zaostrzenia niewydolności serca, a grypowe zapalenie płuc podnosi prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego. Częstość jego zajęcia w przebiegu infekcji jest oceniana bardzo różnie. W jednym z badań, z udziałem 30 pacjentów chorych na grypę, bez obciążeń ze strony układu krążenia, wykazano, że w początkowym okresie choroby nieprawidłowości w zapisie EKG były widoczne u 53% chorych, a po 28 dniach odsetek ten zmniejszył się do 23%16. Z kolei w innej analizie, która dotyczyła pacjentów wymagających hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii z powodu grypy H1N1, u 48% odnotowano echokardiograficzne cechy niewydolności prawej komory, a u 17% upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory17.

Bez względu na te niewielkie różnice statystyczne, z wielu doniesień wynika, że infekcja H1N1 może mieć dramatyczny przebieg, z cechami ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego, płynem w worku osierdziowym oraz tamponadą i niewydolnością serca prowadzącymi do zgonu.

Infekcje i mięśnie

Rzadziej opisywanym powikłaniem infekcji wirusem grypy typu B, a niekiedy te A, jest zapalenie mięśni, którego objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych kilku dni choroby, częściej u dzieci niż u dorosłych. W ok. 69% przypadków dochodzi do zajęcia mięśni podudzia, a u blisko 30% chorych proces chorobowy może obejmować również inne obszary. Dolegliwości ustępują zazwyczaj w ciągu kilku dni, ale niekiedy mogą utrzymywać się dłużej. W najtrudniejszych przypadkach uszkodzenie mięśni obwodowych może prowadzić do rabdomiolizy (zespół objawów wywołanych masywnym rozpadem tkanki poprzecznie prążkowanej) z ostrą niewydolnością nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego18.

Grypa może prowadzić również do powikłań neurologicznych, takich jak zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego oraz uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Przyczyna tych komplikacji nie jest do końca znana, ale może wiązać się z bezpośrednią inwazją wirusa w OUN. Co więcej, zdaniem niektórych autorów istnieje związek między zakażeniem grypą w drugim trymestrze ciąży a zwiększonym ryzykiem rozwoju schizofrenii w dorosłym życiu dziecka19.

To chyba najlepszy dowód na to, jak przebiegłym wrogiem mogą być maleńkie wirusy.

Artykuł ukazał się pt. "Groźne powikłania infekcji" w numerze Listopad 2018 >>

Bibliografia

  1. Clin Microbiol Rev. 2013;26(1):135-162.
  2. Current Infectious Disease Reports 2009;11:190-197
  3. Pediatr Infect Dis J 2009;28(10):133-137
  4. Farm Współ 2012;5:83-89
  5. Family Medicine & Primary Care Review 2013;15(3):486-490; Postępy Nauk Medycznych 2006; 4:140-143
  6. Medycyna po Dyplomie 2011(20);5(182):77-82
  7. The Health 2011;1:6-22
  8. Virus Res 2011;162:19-30
  9. Eurosurveillance 2006;13:pii18958
  10. BMJ. 2013; 347: f5061
  11. Chest 2001;119(6):1717-1723; Journal of Infectious Diseases 2007;195(7):1029-1037
  12. Clin Microbiol Rev 2007;20(2):243-267
  13. American Journal of Medicine 2008;121(4):258-264, Clin Microbiol Rev 2006;19(3):571-582
  14. Thorax 2003;58(1):37-42
  15. Chest 1997;112(3):591-596
  16. Clin Infect Dis 2005;40(3):415-422
  17. Eur Resp J 2011;37(1):112-118
  18. Pediatric Infectious Disease Journal 2009;28(12): 1138-1139; Anaesthesia 2011;66(8):738-742
  19. Archives of General Psychiatry 1990;47(9):869-874
  20. Pediatr Rev 2008; 29: 193-199
  21. Am Fam Physician. 2007; 75 (4): 515-520
Artykuł należy do raportu
Uwaga, infekcje!
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny