Jesteś terapeutą?

Klasterowy ból głowy - objawy, przyczyny, leczenie

Istnieje ból tak intensywny, że polanie sobie twarzy wrzątkiem przynosi ulgę. Ból silniejszy niż skurcze porodowe. Ból, który sprawia, że zamykasz się w ciszy i ciemności. Ból, który staje się Twoim więzieniem... Jeden częściej dopada mężczyzn, drugi - kobiety.

17 lipiec 2019
Artykuł na: 29-37 minut
Zdrowe zakupy

Klaster - jak trzaśnięcie biczem, naznacza życie piętnem bólu i strachu przed nim. Atak bólu klasterowego może wywołać niemal wszystko: od przypadkowego zapachu, poprzez spożycie alkoholu, aż po przyjmowanie nitrogliceryny i histaminy, uraz głowy czy stres w pracy. Nawet pierwszy orgazm może być czynnikiem wyzwalającym zespół Hortona. Gdy uderza, ofiara miota się w cierpieniu, płacze, krzyczy, niszczy przedmioty, a nawet uderza głową o ścianę1.

Zdarza się, że w czasie klastera dochodzi do zaburzeń mowy u chorego, które ustają wraz z końcem ataku2. I tu pojawia się kolejny problem - klasterowy ból głowy ma zmienną długość u każdego pacjenta: od serii krótkich ataków powtarzających się kilkakrotnie w ciągu doby po trwające do 3 godz. i nawracające o konkretnej porze3 (epizodyczna postać). Natomiast w wersji przewlekłej chory doświadcza zaledwie kilku tygodni ulgi od bólu w ciągu roku4!

Zespół Hortona (klasterowy ból głowy) wiąże się z zaburzeniami pracy podwzgórza oraz nerwu trójdzielnego, który łączy mózg z nerwami oczu, nosa i jamy ustnej. W centrum bólu zawsze znajduje się oko - niektórzy pacjenci odnoszą wrażenie, że ktoś wbija w nie ostrze.

Na czym polega klasterowy ból głowy?

Dr Wilfred Harris, który jako pierwszy opisał chorobę, nazwał ją neuralgią migrenową ze względu na łączące oba bóle podobieństwa (patrz ramka pt. "Klasterowy ból i migrena"). Jednak nazwą, która się przyjęła i do dziś dnia funkcjonuje w medycynie, jest zespół (bólu głowy) Hortona od nazwiska amerykańskiego neurologa Bayarda Taylora Hortona, który przedstawił pierwszą teorię dotyczącą jego patogenezy.

W swoim artykule z 1939 r. pisał: "Nasi pacjenci byli niepełnosprawni z powodu choroby i cierpieli na ataki bólu od 2 do 20 razy w tygodniu. Nie znaleźli żadnej ulgi w zwykłych metodach leczenia. Ich ból był tak silny, że kilku z nich musiało być stale obserwowanych ze strachu, że targną się na swoje życie. Większość z nich była gotowa poddać się wszelkim operacjom, byleby tylko zaznać ulgi"6.

Zespół Hortona (klasterowy ból głowy) wiąże się z zaburzeniami pracy podwzgórza oraz nerwu trójdzielnego, który łączy mózg z nerwami oczu, nosa i jamy ustnej. W centrum bólu zawsze znajduje się oko - niektórzy pacjenci odnoszą wrażenie, że ktoś wbija w nie ostrze. Ból promieniuje dokoła niego, prowadząc do opuchlizny twarzy i jej zaczerwienienia, łzawienia, wysięku, zatkania nosa oraz nudności. Choroba zwykle atakuje znienacka w czasie snu.

Jej przyczyny do dziś pozostają niejasne. Wiadomo jednak, że klasterowy ból głowy wiąże się z zaburzeniami hormonalnymi, a ten obszar mózgu pozostaje w ścisłej relacji z przysadką, która ma wpływ na wydzielanie hormonów płciowych. Potwierdzają to badania, które wykazały, że zarówno antykoncepcja hormonalna, menstruacja, jak i menopauza mogą powodować zaostrzenie objawów w czasie napadu6.

Z kolei u mężczyzn cierpiących na ataki zespołu Hortona odnotowano niedobór testosteronu, dlatego też terapia obejmuje czasem przyjmowanie hormonów. Potwierdza to badanie z udziałem ochotników w wieku 32-56 lat, którym podawano testosteron (mężczyźni) lub kombinację testosteronu z estrogenami (kobiety). Ból ustąpił u nich po 24 godz. od podania leku. Terapia okazała się skuteczniejsza niż wcześniej stosowane u nich metody leczenia7.

Ból klasterowy a ryzyko depresji 

Atak tego rodzaju bólu głowy zaburza zdolności poznawcze, wzmaga uczucie niepokoju oraz zwiększa ryzyko depresji8. Dotyka ona chorych 3 razy częściej niż ogólnoświatową populację. Na jej przewlekłą postać częściej zapadają pacjenci z epizodycznymi klasterami, zwłaszcza ci, którzy doświadczają ataków w nocy9, co równocześnie wpływa na jakość ich snu i może prowadzić do bezsenności.

Tajwańscy naukowcy wykazali, że liczba klasterów ma wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłej depresji10. Nic w tym dziwnego, skoro klasterowy ból głowy uważany jest za najsilniejszy z możliwych. Pod jego wpływem chorzy są zdolni do wszystkiego, by raz na zawsze zakończyć swoje cierpienie - pewien Peruwiańczyk, w poszukiwaniu ulgi, oblał sobie twarz wrzątkiem11!

Dotknięci nim pacjenci nazywają go bestią12. Nigdy bowiem nie wiadomo, kiedy zaatakuje i skaże swoją ofiarę na niewyobrażalne męki przypominające średniowieczne tortury. Najtragiczniejsze jest to, że choć od czasów obserwacji poczynionych przez Hortona mija już 80 lat, to sytuacja cierpiących na klasterowy ból głowy nie uległa znaczącej poprawie. Wciąż nie mamy skutecznej terapii, a klaster pozostaje najczęstszą przyczyną samobójstw wśród cierpiących z powodu bólów głowy

Istnieje ból tak intensywny, że polanie sobie twarzy wrzątkiem przynosi ulgę. Ból silniejszy niż skurcze porodowe. Ból, który sprawia, że zamykasz się w ciszy i ciemności. Ból, który staje się Twoim więzieniem...

Co wywołuje klasterowy ból głowy?

Naukowcy podejrzewają, że jednym z czynników wyzwalających napad jest alkohol. Ataki zazwyczaj pojawiają się po godzinie od jego spożycia. Dla cierpiących na klasterowe bóle głowy niebezpieczna jest również nikotyna. W zeszłym roku specjaliści z kliniki Mayo postanowili sprawdzić możliwy wpływ palenia na wystąpienie zespołu Hortona.

W badaniu wzięło udział 1 134 ochotników, którzy w dzieciństwie byli wystawieni na działanie nikotyny, sami palili lub też nigdy nie doświadczyli ekspozycji na dym papierosowy. Okazało się, że osoby wystawione na różnych etapach życia na działanie nikotyny doświadczają silniejszych ataków13.

To jednak nie wszystko: w przypadku niektórych pacjentów wystarczy wypicie zimnej wody, by wywołać atak. Również niektóre zapachy, w tym benzyny, świeżo malowanej powierzchni, wybielacza lub perfum, mogą być przyczyną bólu. Inne czynniki mogące wywołać atak to stres, zaburzenia snu, a nawet pogoda14.

Niewykluczone też, że klasterowy ból głowy bywa dziedziczny. Jednak zdarza się to niezwykle rzadko - spokrewnieni ze sobą pacjenci stanowią zaledwie 5% chorych15. Każdy cierpiący na zespół Hortona stara się rozszyfrować swoją postać choroby, znaleźć wzorzec, który pozwoli ustrzec się kolejnych ataków. Podobnie czynią naukowcy. Jednak jak dotąd udało im się ustalić jedynie fakt, że w przypadku tego schorzenia matryca bólu - wybarwiona na skanach pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) na pomarańczowo i żółto - wskazuje zawsze te samy obszary mózgu, które są aktywowane podczas ataku, w porównaniu z okresami bez bólu. Dobra wiadomość jest taka, że choć dramatyczny w przebiegu, klaster nie powoduje trwałych zmian w mózgu.

Jak leczyć klasterowy ból głowy?

 

  • Mimo że nie istnieje terapia, która pomogłaby wszystkim pacjentom, wielu chorych pozytywnie reaguje na leki przeciwbólowe. Najstarsza z nich - ergotamina - jest stosowana w leczeniu klasterowego bólu głowy od prawie 80 lat. Podawana dożylnie działa już po kwadransie. Jej najpoważniejszym niepożądanym efektem jest skurcz arterii. Natomiast sumatryptan zmniejsza aktywność nerwu trójdzielnego. W pewnym badaniu okazał się skuteczny aż u 96% ochotników. Nie wykazano, by jego długotrwałe stosowanie prowadziło do mniejszej wrażliwości na lek. Podawany donosowo może przynieść ulgę nawet 5 min po aplikacji.
  • Jedną ze skuteczniejszych metod leczenia klasterowego bólu głowy okazuje się inhalacja czystym tlenem. Kilka badań wskazało jego skuteczność. Już 6-7 l/min poprawia stan chorego. W innym eksperymencie podawano aż 12 l/min, co pomogło 78% badanym18.
  • Liczne analizy wskazują też na skuteczność litu w zwalczaniu objawów klasterowego bólu głowy. Wykorzystuje się w nich węglan lub siarczan tego pierwiastka. W jednym z testów lit okazał się równie skuteczny, co werapamil w zwalczaniu objawów przewlekłego klasterowego bólu głowy. Choć uczeni są zgodni co do jego efektywności, to jednak mechanizm działania tej terapii pozostaje nieznany. Zasadniczo akademicy wskazują na 3 możliwe drogi działania. Po pierwsze, lit wpływa na fazę REM snu, w czasie której często dochodzi do ataków. Po drugie, oddziałuje na receptory opiatów w mózgu, co może łagodzić odczuwany ból. Po trzecie, podnosi poziom choliny, której niskie stężenie zaobserwowano u chorych. Niestety terapia tym pierwiastkiem ma również swoją mroczną stronę: przy krótkotrwałym stosowaniu może powodować drżenie dłoni, częstomocz i wzmożone pragnienie, natomiast jego długotrwałe przyjmowanie prowadzi do wtórnej niedoczynności tarczycy i wola19.
  • Inną opcją jest elektroniczna modulacja za pomocą urządzenia gammaCor. Przypomina ono paralizator - w razie ataku choroby przykłada się je do szyi w okolicach nerwu błędnego i wysyła impuls elektryczny, powodujący złagodzenie bólu. Dzięki wbudowanemu oprogramowaniu można decydować o jego sile. Metoda ta nie wywołuje działań niepożądanych20. Na podobnej zasadzie działa Anker- Stim, jednak w tym przypadku choremu wszczepia się implanty, które następnie łączy się kablami ze stymulatorem umieszczonym z boku, tuż pod żebrami. Całość znajduje się pod skórą. Pacjent za pomocą pilota może ustawić siłę działania.
  • Z kolei profilaktyka ataków obejmuje terapię kortykosterydami lub blokerami kanału wapniowego. Pierwsze sprawdzają się w krótkoterminowej prewencji, a badania wykazały, że przynoszą ulgę 77% pacjentów. Natomiast jeden z blokerów, werapamil, podaje się w długoterminowej prewencji ataków choroby. Nie do końca wiadomo, w jaki sposób pomaga on pacjentom, ale podejrzewa się, że wpływa na podwzgórze. Jest dobrze tolerowanym lekiem, ale może wywoływać problemy żołądkowe, zaparcia oraz… ból głowy17.

Globus nie tylko dla arystokracji

- Tereniu, daj mi trochę wody i proszek bromowy, bo czuję nadchodzący globus - mówiła pani Emila Korczyńska w "Nad Niemnem" Elizy Orzeszkowej. - Globus histericus dokucza bardzo szczególnie, kiedy się czym wzruszę, zmartwię. W dawnych czasach żartowano, że arystokracja ma migrenę, a zwykłych ludzi po prostu boli głowa. Nic bardziej błędnego. Zwykłych też potrafi zwalić z nóg.

To przewlekły napadowy ból głowy trwający zwykle od 4 do 72 godz. Najczęściej umiejscowiony jest w okolicy czoła lub skroni. Może być silny od początku lub narastać. Jest jednostronny, pulsujący i nasila się po wysiłku. Jego intensywność często ubezwłasnowalnia pacjentów w czas napadu - doświadczają oni wtedy światłowstrętu, uwrażliwienia na dźwięki, zawrotów głowy, nudności, a nawet wymiotów. Ulgę w cierpieniu przynosi odpoczynek w zaciemnionym pomieszczeniu z dala od hałasu.

Kaskada bodźców 

Podobnie jak Emilia osoby, które doświadczają migreny, wiedzą, że atak się zbliża. W przeciwieństwie do chimerycznego klastera jej napad poprzedzają charakterystyczne znaki ostrzegawcze: aura, czyli zaburzenia widzenia: świetliste zygzaki, błyski, a czasami ubytki w polu widzenia (tzw. mroczki przed oczami). Do tego dochodzi drętwienie rąk, wyostrzenie węchu i słuchu... Wszystko zaczyna się w momencie pobudzenia nerwu trójdzielnego, który unerwia dużą część twarzy, ale również opony mózgowo-rdzeniowe i drobne naczynia krwionośne w czaszce. Ulegają one zwężeniu, a następnie szybko się rozszerzają. W konsekwencji dochodzi do uwolnienia białek, które drażnią nerw trójdzielny.

W odpowiedzi na to on i inne struktury w mózgu wysyłają falę sygnałów bólowych. Pojawia się pytanie, co się dzieje w mózgu człowieka skazanego na długotrwałe cierpienie? Zbadaniem tej kwestii zajęli się francuscy uczeni z Inserm-Université Pierre et Marie Curie pod kierunkiem Tobiasa Kurtha. Szeroko zakrojone badanie objęło ponad 800 osób w wieku powyżej 65 lat, które obserwowano przez dekadę. 21% z nich cierpiało na powtarzające się bóle głowy, w tym 70% na migreny, a 2% na silne migreny z aurą.

Wszystkich poddawano badaniu przy pomocy rezonansu magnetycznego, aby ocenić stan naczyń krwionośnych oraz białej istoty mózgu. Wszyscy wykonywali również standardowe testy na sprawność intelektualną i pamięciową. Jak się okazało, osoby z poważnymi bólami głowy były dwukrotnie częściej narażone na uszkodzenia naczyń krwionośnych mózgu, niż badani wolni od tej dolegliwości. Szczęśliwie jednak Francuzi nie stwierdzili korelacji między migreną, a zaburzeniem funkcji poznawczych21.

Klasterowy brak bólu głowy

Zespół Hortona bez kluczowego dla niego objawu? Z takim przypadkiem spotkali się włoscy naukowcy. Ich pacjentka doświadczała często równoczesnego zaczerwienienia oka, łzawienia, opuchnięcia fragmentu twarzy i wycieku z nosa.

Zdiagnozowano u niej "klasterowy ból głowy bez bólu głowy", a w stwierdzeniu choroby pomógł wywiad rodzinny: syn doświadczał podobnych symptomów, łącznie z przejmującym bólem. Ten nietypowy przypadek ukazuje, jak złożonym problemem jest klasterowy ból głowy i że w każdym przypadku należy podchodzić do niego indywidualnie.

Estrogeny i migrena

Tak jak mężczyźni częściej padają ofiarą klastera, tak kobiety upodobała sobie migrena - płeć piękna zmaga się z nią aż czterokrotnie częściej. Co 5. dziewczyna swój pierwszy napad ma w tym samym roku, w którym zaczyna miesiączkować, później u co 3. ataki występują regularnie w okresie okołomiesiączkowym. Zmiany hormonalne zachodzące w tym czasie w organizmie związane są głównie z estrogenami. Dlatego też część badaczy przychyla się do teorii, że to właśnie te hormony mogą być wyraźnym czynnikiem stymulującym ból.

Niedawno jednak nową koncepcję pochodzenia migreny przedstawił na łamach czasopisma Headache dr Jonathan Borkum z University of Maine. Według niego jest ona mechanizmem obronnym mózgu uruchamianym w walce ze stresem oksydacyjnym. Swoją teorię oparł na badaniach, które wykazały, że u migreników poziom stresu oksydacyjnego jest wyższy niż u ludzi zdrowych23. Inna teoria ataki migreny przypisuje zaburzeniom funkcjonowania kanałów jonowych w komórkach mózgu24. Bez względu na to, która z nich jest prawdziwa, jedno jest pewne.

W przypadku migreny znamy główne bodźce, które zapoczątkowują atak. Najczęściej jest to jedzenie. W badaniu przeprowadzonym na niemal 600 osobach cierpiących na ten ból głowy wykazano, że wrażliwość na sery, czekoladę, czerwone wino i piwo była najbardziej jednoznacznie powiązana z jego atakami. Istnieją też dowody na to, że w wywoływaniu migren pewną rolę może odgrywać wrażliwość na gluten25. Migreny mogą też wywoływać hałas i pulsujące światła (z tego względu lepiej unikać koncertów i dyskotek), a także jasne światło słoneczne, a nawet jakość powietrza26.

Co ciekawe ataki obezwładniającego bólu głowy indukują również intensywne wonie, a w szczególności zapach piżma. Dlatego lepiej unikać perfum zawierających jego nuty. Znamy też uniwersalne zasady: trzeba się wysypiać, na wakacje jeździć nad morze, a nie w wysokie góry, nie wolno pościć. Należy też pamiętać, że mózgi migreników nie znoszą zmian. Dlatego dobrym sposobem na uniknięcie bólu jest regularny tryb życia.

Niedawno opublikowane badanie porównało migrenę i klasterowy ból głowy pod kątem ścieżki rozwoju schorzeń oraz sposobu ich leczenia.

Wyniki wskazują na wiele podobieństw między nimi:

  • w obu przypadkach dochodzi do nadmiernego pobudzenia nerwu trójdzielnego;
  • w obu przypadkach czynnikami ryzyka są stres, zła jakość snu, spożywanie alkoholu, niekorzystna pogoda;
  • leki stosowane w profilaktyce zespołu Hortona są skuteczne również w zapobieganiu atakom migreny;
  • przeciwciała monoklonalne CGRP (przeciwko peptydowi pochodnemu genowi kalcytoniny) wykazały efektywność w zwalczaniu bólów towarzyszących obu chorobom.

Według autorów badania migrena i klasterowy ból głowy wykazują podobny mechanizm patofizjologiczny. Uważają oni, że w terapii obu schorzeń należy skupić się na aktywności nerwu trójdzielnego, podwzgórza i na połączeniu między podwzgórzem a pniem mózgu1.

Oczywiście są też różnice: 

  • bóle klasterowe są znacznie rzadsze od migren,
  • częstość napadów klaterów nie zmniejsza się z wiekiem,
  • ból klasterowy może atakować kilka razy dziennie,
  • odmienne są lokalizacja bólu i czas jego trwania
  • szacuje się, że na zespół Hortona o wiele częściej zapadają mężczyźni - proporcje są odwrotne niż w przypadku migreny.

Jak leczyć migrenę?

Na migrenę, tak jak na klaster, nie ma lekarstwa. Jednak ci, którym przyszło z nią żyć, w przeciwieństwie do cierpiących na zespół Hortona mają całkiem sporo możliwości zapobiegania atakom oraz ich łagodzenia. Choć tej choroby nie da się wyleczyć, to jednak można nad nią zapanować, aby napadów było mniej i każdy trwał krócej. Tryptany to jak dotąd najskuteczniejsze leki w walce z migreną. Hamują one wydzielanie drażniących nerw białek oraz zmniejszają wrażliwość na ból. Najlepiej sprawdzają się podane we wczesnej fazie, nim atak zdąży się rozwinąć. Niestety w przypadku ok. 20-30% pacjentów nie działają.

W profilaktyce napadów migrenowych efektywny okazał się propranolol stworzony do leczenia nadciśnienia. Dobre efekty przynoszą też niektóre leki przeciwpadaczkowe. Metodą o 70% skuteczności są iniekcje z botoksu. Toksyna botulinowa, czyli jad kiełbasiany, "ogłusza" nerw trójdzielny i blokuje uwalnianie cząsteczek pobudzających rozwój bólu z jego zakończeń nerwowych.

Wtedy dochodzi do zatrzymania kaskady reakcji prowadzących do powstania i rozwoju bólu migrenowego. Toksynę podaje się zgodnie z protokołem PREEMPT w ściśle ustalone punkty, tak aby objąć całą głowę i wszystkie zakończenia nerwowe. Z tego powodu ważne jest, by zabieg przeprowadzał dobrze przeszkolony i posiadający odpowiednie certyfikaty lekarz.

Gdy zastrzyki z botoksu nie działają, można sięgnąć po przeciwciało monoklonalne, które blokuje stymulujące ból białko. Leczenie polega na podawaniu go podskórnie raz w miesiącu. Co ważne wstrzyknięcie może być wykonane przez pacjenta samodzielnie. Efektywność tej metody oceniana jest, w zależności od rodzaju migreny, na 50-70%.

Inną popularną terapią jest elektrostymulacja nerwu trójdzielnego za pomocą specjalnej opaski wyposażonej w zestaw elektrod, które przez 20 min wysyłają impulsy elektryczne do gałęzi czołowych nerwu trójdzielnego. Dostępne, choć nie w Polsce, są również inne metody neuromodulacji, np. stymulacja nerwu błędnego oraz przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. Wszystkie one mają jeden cel - poskromić bestie, które swoim ofiarom kradną życie.

Klaster objawem stwardnienia rozsianego

Kilka badań wskazało na możliwe powiązanie między bólami głowy i stwardnieniem rozsianym. Jedno z nich wykazało, że pacjenci z SM o 50% częściej zapadają na ból głowy niż ogólna populacja, ale zależność ta dotyczy 4-62% chorych. Najczęściej występujące bóle głowy dotyczą ciśnienia i migreny.

Od niedawna podejrzewa się jednak, że również klasterowy ból głowy może być powiązany z SM. Potwierdza to przypadek 45-letniego Serba, który zgłosił się do szpitala z pojawiającym się od tygodnia bólem zlokalizowanym za lewym okiem, promieniującym na lewą połowę twarzy, łzawieniem, zatkaną lewą dziurką nosa oraz wysiękiem. Ból nawracał 3-5 razy dziennie i trwał ok. godziny. Stosowana dotychczas terapia NLPZ nie przyniosła mu ulgi. Mimo podania w szpitalu tlenoterapii, ból wkrótce powrócił.

Lekarze zdecydowali wtedy poddać pacjenta badaniu rezonansem magnetycznym, który ukazał liczne zmiany demielinizacyjne w mózgu - takie same, jak w przypadku stwardnienia rozsianego. Dzięki trwającej kilka miesięcy terapii klasterowego bólu głowy mężczyzna nie zgłosił ataku choroby przez następne 3 lata, a kolejne badania nie wykazały postępu SM.

Specjaliści są przekonani, że to nie zbieg okoliczności, ale dowód na zależność między obiema chorobami: ich zdaniem pacjent najpierw doświadczył demielinizacji neuronów w mózgu, a dopiero ten proces wpłynął na pracę nerwu trójdzielnego i wywołał klasterowy ból głowy1.

Artykuł ukazał się pod nazwą "Poskromić bestie" w wydaniu papierowym O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą kwiecień 2019.

Bibliografia

  1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 Sep; 77 (9):1097-1099
  2. Headache. 2015 Feb; 55(2): 287-300
  3. Eur. J. Psychiatr. Vol.23 no.1 Zaragoza ene./mar.2009
  4. J Headache Pain, 2016; 17: 25
  5. Horton BT, MacLean AR, Craig WM (1939) Mayo Clinic Proceedings. 14: 257
  6. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 May; 77(5):690-692
  7. Headache. 2006 Jun;46(6):925-33
  8. Headache. 2015 Feb; 55(2): 287-300
  9. Neurology. 2016 Nov 1;87(18):1899-1906.
  10. https://doi.org/10.1177/0333102412469738
  11. 70 Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, apr./may/jun. 2011
  12. Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: 20
  13. Headache. 2018 May;58(5):688-699
  14. goo.gl/jAZFhb
  15. Funct Neurol. 2016 Jul-Sep; 31(3): 181-183
  16. Lancet Neurol. 2009 Jun; 8(6): 560-568
  17. DOI: https://doi.org/10.1247/TCRM.S94193
  18. Cephalalgia. 2014 Nov;34(13):1079-87
  19. Eur. J. Psychiatr. Vol.23 no.1 Zaragoza ene./mar.2009
  20. Ther Adv Neurol Disord. 2016 May; 9(3): 230-234
  21. https://tiny.pl/ttjtq
  22. JAMA. 1989 Apr 21;261(15):2211-6
  23. Headache. 2018 Jan;58(1):118-135
  24. Aktualn Neurol 2008, 8 (2), p. 95-100
  25. Headache, 1995; 35: 355-7
  26. Headache, 2009; 49: 941-52
Artykuł należy do raportu
Ból - przyczyny, sposoby leczenia
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny