Jesteś terapeutą?

Migrena od nieprawidłowego zgryzu?

Dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych może skutkować szumami usznymi, bólami głowy, karku, a nawet kręgosłupa.

24 styczeń 2019
Artykuł na: 17-22 minuty ból zęby
Zdrowe zakupy

Stawy skroniowo-żuchwowe, znajdujące się po obu stronach głowy i łączące żuchwę z czaszką, są najczęściej używane w naszym organizmie. To dzięki nim możemy ziewać, mówić oraz przeżuwać i przełykać pokarm1. To jedne z najbardziej zapracowanych struktur w organizmie. Nic więc dziwnego, że problemy z zaburzeniami w ich funkcjonowaniu dotyczą ok. 80-90% populacji, różniąc się jedynie stopniem zaawansowania2. Tym bardziej, że, do zaburzenia ich pracy wystarczy... ziarnko piasku. Nawet minimalne podwyższenie powierzchni zwarciowej zęba (np. zbyt wysokie wypełnienie), rzędu kilku mikronów, może prowadzić do dysfunkcji narządu żucia. A lista zagrożeń jest znacznie dłuższa. Mieszczą się na niej m.in. wady zgryzu i krzywo wyrzynające się ósemki. Nie dość na tym, na pracę stawów mają również wpływ parafunkcje, takie jak obgryzanie paznokci, nagryzanie warg, policzków, ołówków oraz bruksizm, czyli zgrzytanie i zaciskanie zębów3. Nie bez znaczenia pozostają również silny długotrwały stres oraz... wady postawy ciała.

Co powoduje zmianę zgryzu?

Kiedy zbadać zgryz?

Wybierz się do dentysty, jeśli miewasz migreny albo wyczuwasz bolesność w rejonie głowy, karku, szyi, napięcie w mięśniach skroniowych, albo słyszysz, jak coś Ci przeskakuje w stawie skroniowo-żuchwowym. Do umówienia się na analizę zgryzu powinny też skłonić Cię często wypadające plomby oraz patologicznie starte powierzchnie zębów. W przypadku szumów usznych warto wykluczyć przeciążenie stawów skroniowo-żuchwowych.

Relacja między górnymi i dolnymi zębami, w połączeniu z właściwym ułożeniem stawu skroniowo-żuchwowego i prawidłowym napięciem mięśni, nazywana jest przez stomatologów okluzją czynnościową. Najprościej rzecz ujmując, termin ten oznacza wzajemny kontakt powierzchni zębów przeciwstawnych łuków zębowych - zarówno w ułożeniu statycznym, jak i podczas ruchów. Idealna okluzja polega na równomiernym stykaniu się wszystkich zębów4. Jednak zmieniające się w jamie ustnej warunki mogą powodować jej nieprawidłowości.

Każde wypełnienie, uzupełnienie protetyczne czy leczenie ortodontyczne wpływa na statyczne i dynamiczne warunki zwarciowe. To nie wszystko - z upływem lat u wielu osób zgryz się zmienia - zęby ścierają się, a to powoduje obniżenie wysokości zwarciowej. Zęby stają się za niskie w zgryzie przez zbyt płaskie i nieanatomiczne w kształcie plomby oraz złe uzupełnienia protetyczne (np. wyłączające część uzębienia ze zgryzu).

Dodać należy, że również ekstrakcja (usunięcie) trzonowców, po której nie nastąpiło ich odbudowanie implantami lub mostami protetycznymi, zmienia układ sił5. Gdy ich brakuje, zęby w zwarciu tracą swoje naturalne strefy podparcia. Wtedy pacjent bezwiednie zaczyna szukać nowego układu zgryzu, może to powodować zgrzytanie, czyli nieświadome wysuwanie żuchwy i przesuwanie jej na boki w kontakcie z zębami. Bruksizm też powodować może długotrwały stres, niedobory witamin, nietolerancje pokarmowe lub pasożyty. Jeśli w okluzji przeszkadzają mu za wysokie zęby przednie, dzień po dniu je ściera.

Przeszkody uniemożliwiające fizjologiczny równomierny kontakt powierzchni zębowych w zgryzie skutkują rozciągnięciem któregoś z mięśni. W odpowiedzi, poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego, generowany jest skurcz innego. To z kolei powoduje rozciągnięcie następnego mięśnia, co skutkuje kolejnym skurczem i tak powstaje zamknięte, samo powtarzające się koło. Co gorsza, wszystko to odbywa się bez udziału świadomości także w nocy6. W ten sposób powstaje  np. bruksizm, czyli zaciskanie zębów lub zgrzytanie nimi. Efektem są objawy napięcia i bólu mięśni żwaczy oraz specyficznego porannego zmęczenia, przeciążenia zębów, przyzębia, mięśni i stawów. Wtedy mówimy o tzw. chorobie okluzyjnej - powszechnym wśród dorosłych, choć prawie nieznanym schorzeniu, groźniejszym niż próchnica, które nieleczone prowadzi do utraty nawet zdrowych zębów.

Jej innymi objawami są dyskomfort lub ból podczas żucia jedzenia, ścieranie zębów, nadwrażliwość na ciepłe, zimne oraz kwaśne pokarmy, pękanie szkliwa zębów oraz koron, mostów, licówek, odpryski porcelany, ubytki przyszyjkowe, jak również ból zębów niemający wyraźnej przyczyny. W przebiegu choroby okluzyjnej może też dojść do rozchwiania zębów. Ponadto, jeśli zgryz jest nieanatomicznie obciążony, stają się one podatniejsze na złamania. Nadmierny nacisk na zęby, które muszą pracować za te utracone lub wyłączone ze zgryzu, prowadzi do stanów zapalnych dziąseł i całego przyzębia. Dlatego często, chcąc zapobiec parodontozie, konieczne jest uprzednie wyleczenie wady zgryzu.

Brak zęba - zmiana zgryzu

  

Każde wypełnienie i uzupełnienie protetyczne musi być dopracowane w szczegółach, tak by jak najwierniej odpowiadało pierwotnemu anatomicznemu kształtowi zęba. Nawet mikroskopijny przedwczesny kontakt, rzędu 20 μm, może wywołać reakcję kompensacyjną, prowadząc do przemieszczenia żuchwy do nowej pozycji fizjologicznej. To naturalna reakcja organizmu, mająca na celu uniknięcie zbyt dużych obciążeń działających tylko w jednym miejscu. Jeśli podczas jedzenia wyczuwasz między zębami niespodziewanie twardy fragment, np. kawałek łupiny z orzecha, Twoja żuchwa automatycznie przyjmuje inną pozycję, by chronić zęby.

Podobny mechanizm zadziała, gdy taki element, np. w postaci źle wyprofilowanej plomby, jest trwale obecny w jamie ustnej. Wtedy fachowo nazywa się go przeszkodą zwarciową. Oznacza to po prostu, że właśnie w tym punkcie dochodzi do przedwczesnego kontaktu górnych i dolnych zębów (przedwczesnego, bo pozostałe powierzchnie nie mają jak się spotkać). To zaś działa niekorzystnie na proprioceptory narządu żucia, które są wrażliwe na nacisk. W konsekwencji pacjent próbuje skompensować przeszkody zwarciowe, przyjmując nową nawykową pozycję żuchwy, co powoduje zmiany w otaczających tkankach5. Podobny mechanizm zachodzi, gdy miejsce po usuniętym zębie zostaje puste - żuchwa przesuwa się tak, by przeciwległy ząb znalazł nowy punkt podparcia.

Jednym z następstw choroby okluzyjnej jest nieprawidłowa praca stawów skroniowo-żuchwowych. W wyniku kompresji stawowej chory słyszy trzaski w stawach, obserwuje u siebie przeskakiwanie żuchwy podczas szerokiego otwarcia ust, a czasem wręcz ma ograniczoną możliwość otwarcia ust lub zdarzają mu się epizody zawieszenia czy zablokowania żuchwy. Bardzo istotne jest, by nie dopuścić do ich pogłębienia.

W źle pracującym stawie głowa stawowa żuchwy uciska krążek i inne struktury anatomiczne panewki, gdzie znajdują się naczynia krwionośne, to zaś utrudnia przepływ krwi. Pojawiają się typowe dolegliwości, czyli napięciowe i poranne bóle głowy niewiadomego pochodzenia, często omyłkowo brane za migrenowe. Poranne zmęczenie mięśni twarzy oraz ich przeciążenia wraz z postępem choroby prowadzą do bólu mięśni głowy, karku i pleców. Zdarza się, że postępujące uszkodzenie stawów manifestuje się bólami oczu lub kręgosłupa. A do tego wszystkiego dochodzi jeszcze szum w uszach. Jeśli zignoruje się te dokuczliwe dolegliwości, objawy mogą objąć kark, a nawet plecy.

W efekcie wielu chorych przyczyn tego stanu rzeczy upatruje w kłopotach neurologicznych, laryngologicznych, okulistycznych czy narządu ruchu. Wydają pieniądze na zaawansowane badania - rezonans magnetyczny i tomografię komputerową - odwiedzają fizjoterapeutów, masażystów oraz specjalistów od akupunktury, podczas gdy prawdziwa przyczyna ich dolegliwości ukrywa się w dysfunkcji niewielkich stawów skroniowo-żuchwowych powstałych na tle zmian w zgryzie7.

Leczenie krzywego zgryzu

Na szczęście w większości przypadków można pozbyć się tych dolegliwości poprzez okluzyjne podniesienie zgryzu, redukcję przeszkód zwarciowych, uzupełnienie ubytków oraz korektę ustawienia stawów. Nim jednak to nastąpi, stomatolog musi przeprowadzić obszerny wywiad z pacjentem na temat jego dolegliwości oraz kompleksową analizę jego problemów. Czasami bowiem konieczne jest nie tylko wsparcie fizjoterapeuty, ortodonty, protetyka ale również psychologa, a nawet psychiatry. W czasie pierwszego badania podejmuje też decyzję o skierowaniu na ewentualną fizjoterapię układu czaszkowo-krzyżowego, w celu rozluźnienia napiętych mięśni. Jeśli nie ma takiej potrzeby, od razu zleci wykonanie zdjęcia pantomograficznego oraz RTG stawów w zwarciu i rozwarciu szczęk.

Zdjęcia rentgenowskie uwidaczniają kości, ich zwyrodnienia, złamania czy zmiany nowotworowe. Dentysta zmierzy też, jak szeroko pacjent może otworzyć usta. Jeśli badanie wykaże, iż niezbędna jest korekta zwarcia obu szczęk, zostaną pobrane wyciski szczęki i żuchwy pacjenta, na podstawie których w laboratorium protetycznym wykonuje się odpowiednią szynę okluzyjną.

Jest ona standardowo stosowana w pierwszym etapie leczenia zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego (czyli zespołu tkanek i narządów w obrębie jamy ustnej oraz twarzoczaszki stanowiącego funkcjonalną całość i biorącego udział w pobieraniu pokarmu, jego żuciu, wstępnym trawieniu i połykaniu, a także artykulacji dźwięków, oddychaniu i wyrażaniu emocji). Jej zadaniem jest eliminacja, a przynajmniej zmniejszenie bólu oraz poprawa ruchomości żuchwy.

Obecność szyny powoduje zwiększenie wymiaru pionowego, odciążenie stawów skroniowo-żuchwowych oraz spadek nadmiernej aktywności mięśni żwaczy i przednich wiązek mięśni skroniowych. Dochodzi do zmniejszenia kontaktów zębów, a tym samym mniejszego zaangażowania mięśni i stawów, co w efekcie powoduje równomierne rozłożenie sił okluzyjnych. W przypadku przemieszczenia krążka stawowego lub zmiany ułożenia głów stawowych obecność szyny powoduje odciążenie stawów oraz repozycję krążka do prawidłowego położenia w dole stawowym8.

  

U osób cierpiących z powodu zaburzeń ze strony stawów skroniowo-żuchwowych kluczowe jest określenie nowego, fizjologicznego położenia żuchwy. W większości przypadków tą terapeutyczną pozycją jest zwarcie centralne9. Jest to takie ułożenie żuchwy względem szczęki, w którym krążek stawowy znajduje się na miejscu, a kłykcie żuchwy są w swoim najwyższym i najbardziej poprzednim położeniu.

Dobór szyny zależny jest od typu zaburzeń występujących u pacjenta, warunków miejscowych, tzn. występowania braków zębowych, wielkości szpary spoczynkowej, stanu przyzębia, rodzaju zgryzu, parafunkcji i konieczności zmiany przestrzennego położenia żuchwy10. Jeżeli proces chorobowy dotyczy zarówno stawów, jak i mięśni, leczenie może wymagać stosowania kombinacji różnych szyn okluzyjnych11.

Noszenie deprogramatora pozwala oduczyć mięśnie złych nawyków, pod warunkiem, że pacjent nosi go całodobowo 1-9 miesięcy. W okresie użytkowania można go wyjmować z jamy ustnej jedynie na czas mycia zębów. Niektórzy mogą odczuwać bolesność mięśni biorących udział w procesie żucia, która mija w momencie ustawienia żuchwy w pozycji zrelaksowanej.

Zgryz pod lupą

Po zdjęciu szyny okluzyjnej stomatolog robi wyciski do wykonania gipsowych modeli diagnostycznych zębów pacjenta. Modele te zostają umieszczone w artykulatorze. Urządzenie to w pewnym uproszczeniu stanowi symulator ruchów żuchwy pacjenta oraz pracy jego stawów. Na podstawie zdjęć RTG i cyfrowych fotografii twarzy dentysta może porównać zmiany, jakie przyniesie deprogramacja. Dzięki artykulatorowi jest też w stanie zarejestrować relację przestrzenną zębów w stosunku do pozostałych elementów czaszki - w szczególności stawów skroniowo-żuchwowych - oraz ocenić nowe rozłożenie sił i kontaktów zwarciowych na powierzchni zębów.

W oparciu o tak zgromadzone dane stomatolog planuje terapię, której celem jest korekta zwarcia zębów w jamie ustnej oraz skuteczne wyeliminowanie wszelkich dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego poprzez wyrównanie odpowiednich punktowych kontaktów szczęki i żuchwy. U osób dorosłych jednym z najczęstszych zabiegów jest podniesienie wysokości zwarcia przez odbudowanie koron zębów do ich pierwotnej, prawidłowej wysokości oraz uzupełnienie braków zębowych. Celem jest odzyskanie utraconej, prawidłowej wysokości zgryzu, bo tylko ona zapewnia zdrowie stawów skroniowo-żuchwowych. Niekiedy konieczne są: zlikwidowanie problemów z dziąsłami, ekstrakcja ósemek albo założenie aparatu ortodontycznego, który skoryguje istniejące wady zgryzu.

W bardziej zaawansowanych przypadkach dodatkowo dentysta przeprowadza leczenie periodontologiczne - kiretaże, leczenie recesji dziąseł oraz szynowanie zębów. Nieprawidłowe warunki zgryzowe mają wpływ na stan dziąsła i kości w obrębie przeciążonych zębów. Dochodzi do obniżenia, odsłonięcia, czasem zaniku dziąsła, a docelowo nadwrażliwości szyjek. Zanik więzadeł między kością a zębem pogłębia kieszonki dziąsłowe. Utrudnia to higienę i doprowadza do stanów zapalnych dziąsła. Dlatego w niektórych przypadkach leczenie parodontozy powinno być prowadzone z deprogramatorami. Interwencja chirurgiczna jest ostatecznym rozwiązaniem, po które sięga się jedynie w przypadku daleko posuniętych zmian zwyrodnieniowych oraz długo niepoddających się leczeniu bólom w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego.

Poprawa zgryzu: dodatkowa korzyść

Dobrze ustawiony zgryz eliminuje nocne zgrzytanie zębów, a co za tym idzie - przyczynę patologicznego ścierania szkliwa. Brak przeciążeń oznacza uniknięcie recesji dziąsłowych oraz zmian okołowierzchołkowych i martwicy miazgi. Znikają bóle napięciowe głowy oraz karku i pleców. Nie dość na tym, podniesienie wysokości zwarcia sprawia, że wypłycają się m.in. bruzdy nosowo-wargowe i linie marionetki. Twarz robi się bardziej pociągła, mięśnie żwacze nie pracują już tak intensywnie, jak w czasie nawyku zgrzytania, kąciki ust unoszą się, a usta otwierają czerwień wargową. Uporządkowanie zgryzu redukuje również cienie pod oczami, ponieważ poprawia się praca układów krwionośnego i limfatycznego. Generalnie pokonanie bólu sprawia też, że twarz nie jest tak napięta i zmęczona, staje się zrelaksowana i pogodna. Odzyskując prawidłowy zgryz, pozbywasz się zatem bólu i... zyskujesz młody wygląd.

 Artykuł pt. "Masz migrenę? Sprawdź zgryz!" ukazał się w numerze Październik 2018 >>

Bibliografia

  1. DENTAL FORUM 1/2015/XLIII
  2. https://goo.gl/MkMSMU
  3. Protet Stomatol. 2010;60(6):433–444
  4. Ruiz, J. (2010, October 6). Three Golden Rules of Occlusion
  5. https://goo.gl/zFj5pF
  6. https://goo.gl/U3zMwF
  7. Protetyka Stomat. L1, 4, 3013-6
  8. Porad Stomatol. 2004;4(3):5-10, Braz Oral Res. 2011; 25 (6):506-511
  9. Magazyn Stomat., 1998, 12, 43-51
  10. Dent Forum. 2004;1(30):95-100
  11. Protet Stomatol. 2007;57(6):427-433
Artykuł należy do raportu
Zdrowy uśmiech
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny