Jesteś terapeutą?

Metody zwalczania bólu w fibromialgii

Fibromialgia jest złożoną jednostką chorobową charakteryzującą się wieloma objawami ze strony układu mięśniowo-‑szkieletowego, zaburzającą codzienne funkcjonowanie, sen oraz sferę emocjonalną i negatywnie wpływającą na ogólną jakość życia. Raport prezentuje wybrane, udokumentowane badaniami metody pozafarmakologiczne wspomagania leczenia głównego objawu fibromialgii, jakim jest ból. Wśród omawianych metod znalazła się krioterapia ogólnoustrojowa, różne formy hydroterapii, wibroterapia, elektroterapia i akupunktura.

Artykuł na: 49-60 minut ból
Zdrowe zakupy

Czym jest fibromialgia?

Etiologia choroby nie została jeszcze dokładnie ustalona, przez co leczenie ma głównie charakter symptomatyczny. Fibromialgia klasyfikowana jest w ICD-10 wśród chorób układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej niesklasyfikowanych gdzie indziej.

Właśnie różnorodność objawów i niemożność jednoznacznego określenia etiopatogenezy nastręczają trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Historia świadomości istnienia omawianej choroby jest długa.

Zgodnie z przeglądem informacji dotyczących fibromialgii i jej kryteriów diagnostycznych dokonanym przez C.M. Galvez-Sánchez w 2020 roku pierwsze wzmianki o tej jednostce chorobowej pochodzą z XVI wieku1.

Według danych amerykańskich na fibromialgię cierpi około 2–4% społeczeństwa, dziesięciokrotnie częściej chorują kobiety

Po raz pierwszy została ona opisana przez Guillaume’a de Baillou w 1642 roku i nazwana "reumatyzmem mięśniowym". Szersze zainteresowanie omawianym schorzeniem przypada na początek XX wieku, kiedy w 1904 roku W.R. Gowers ukuł termin "fibrositis".

Dopiero w 1976 roku P.K. Hench zaproponował nazwę fibromialgia, która stanowi hybrydę łacińskiego słowa "fibro" (włókno, zwłókniała tkanka) i greckich terminów "mio" (mięsień) oraz "algia" (ból). Nazwa ta, aczkolwiek wielokrotnie forsowano jej zmianę, jak dotąd najbardziej się utrwaliła i obejmuje zespół objawów o różnym charakterze i nasileniu.

Do głównych objawów fibromialgii należą:

  • uogólniony ból, zaostrzający się pod wpływem licznych czynników endogennych (stres, zmiany hormonalne, infekcje itd.) oraz egzogennych (zmiany pogodowe, czynniki socjoekonomiczne itd.),
  • słaba tolerancja wysiłku fizycznego,
  • wszechogarniające uczucie zmęczenia,
  • zawroty głowy,
  • ogólne osłabienie,
  • odczucie porannej sztywności,
  • zaburzenia jakościowe i ilościowe snu,
  • odczucia kołatania serca, 
  • zaburzenia potliwości,
  • uczucie zimnych rąk i stóp oraz wiele innych.

Mnogość objawów jest przyczyną problemów z wypracowaniem kryteriów diagnostycznych. Od lat 90. ubiegłego wieku do 2010 roku powszechne było stosowanie jako jednego z kryteriów występowania bólu ściśle określonych punktów uciskowych (zwanych także punktami tkliwości lub punktami maksymalnie bolesnymi).

Poza farmakologią istotną rolę w terapii odgrywają fizjoterapia, psychoterapia, a także metody alternatywne

Spośród 18 obustronnie rozmieszczonych punktów przynajmniej 11 musiało być bolesnych, aby spełnić jedno z kluczowych kryteriów pozwalających na rozpoznanie fibromialgii. W celu przetestowania punktu stosowano algometr przykładany z siłą nacisku 4 kg/cm2. Kryterium to okazało się niewystarczająco dokładne, przez co zrezygnowano z niego w nowych wytycznych rozpoznawania fibromialgii.

Obecnie diagnoza opiera się głównie na badaniu kwestionariuszowym – za pomocą wskaźnika rozległości bólu (Widespread Pain Index) i oceny nasilenia symptomów (Symptom Severity Score) oraz dokładnego wywiadu, badania fizykalnego i wykluczenia innych przyczyn dolegliwości. Pomimo zaniechania stosowania punktów tkliwości jako kryterium diagnozy klinicznej, są one nadal dość powszechnie spotykane w pracach naukowych.

Możliwości leczenia fibromialgii są dość ograniczone ze względu na niejasną etiologię choroby. Wśród hipotetycznych przyczyn rozpatrywane są wpływy genetyczne, urazy fizyczne i psychiczne, przebyte choroby infekcyjne, obciążenia środowiskowe, zaburzenia faz snu z wpływem na gospodarkę hormonalną oraz neuroprzekaźników, jak również nieprawidłowości w metabolizmie serotoniny.

Leczenie obejmuje zazwyczaj farmakologiczne formy zwalczania bólu, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny czy też inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Ważną rolę odgrywają psychoterapia (głównie poznawczo-behawioralna) oraz grupy wsparcia.

Nieodłączną formą wspomagania farmakoterapii powinna być fizjoterapia. Wielu pacjentów sięga również po metody alternatywne, z których część została poddana badaniom naukowym.

Problemu fibromialgii nie należy bagatelizować, ponieważ według danych amerykańskich dotyczy on około 2–4% społeczeństwa, dziesięciokrotnie częściej cierpią kobiety. Z myślą o tej dużej grupie pacjentów opracowano różne metody wspomagania leczenia.

Część z nich zostanie zaprezentowana poniżej. W raporcie skupimy się głównie na krioterapii ogólnoustrojowej, różnych formach hydroterapii, wibroterapii, elektroterapii i akupunkturze. Grafika przedstawiająca symptomy fibromialgii

Krioterapia ogólnoustrojowa w leczeniu fibromialgii

Krioterapia jest szeroko stosowaną metodą zwalczania bólu z wykorzystaniem środka obniżającego temperaturę ciała. Najczęściej w tym celu stosuje się zimne okłady, woreczki z lodem, masaż lodem, schłodzony żel, sprej chłodzący, urządzenia do krioterapii miejscowej wykorzystujące schłodzone powietrze, dwutlenek węgla lub azot.

Zastosowanie krioterapii ogólnoustrojowej jest możliwe dzięki kriosaunie lub kriokomorze, w której ciało pacjenta poddawane jest oddziaływaniu ekstremalnie niskich temperatur przez bardzo krótki czas.

Badania naukowe potwierdzają, że krioterapia ogólnoustrojowa zmniejsza stan zapalny i ma działanie analgetyczne także w przypadku chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów czy zesztywniające zapalenie stawów4.

Możliwości leczenia fibromialgii są dość ograniczone ze względu na niejasną etiologię choroby

Spośród licznych mechanizmów oddziaływania krioterapii ogólnoustrojowej należy wymienić indukowanie wydzielania endorfin, katecholamin i kortyzolu, wzrost poziomu cytokin przeciwzapalnych i białych ciałek krwi, modulację doznań bólowych poprzez zmianę prędkości przewodzenia nerwów, wzrost poziomu antyoksydantów itd.3.

Efekty te mogą być istotne w odniesieniu do łagodzenia przewlekłego niespecyficznego bólu występującego u osób cierpiących z powodu fibromialgii. Innymi skutkami oddziaływania krioterapii ogólnoustrojowej jest zmiana profilu wydzielania noradrenaliny (co ma wpływ immunomodulujący) oraz zgłaszana przez pacjentów poprawa nastroju, która może przyczyniać się do lepszego radzenia sobie z bólem.

Badanie wpływu krioterapii na pacjentów z fibromialgią

Wymienione efekty skłoniły zespół badaczy pod kierownictwem J. Rivery do zbadania wpływu oddziaływania zabiegów krioterapii wykonywanych za pomocą kriosauny na pacjentów z fibromialgią5. Wyniki badania zostały opublikowane w 2018 roku na łamach "Rheumatology International".

Autorzy badania wybrali 72 osoby ze stwierdzoną fibromialgią, z których 12 nie spełniło kryteriów włączających. 60 osób zostało przydzielonych do dwóch grup: krioterapii ogólnoustrojowej (34 osoby) i kontrolnej (26 osób).

Protokół badawczy zakładał wykonywanie co drugi dzień trzyminutowego zabiegu krioterapeutycznego w grupie badawczej. Wykorzystano w tym celu kriosaunę, w której temperatura mogła zostać obniżona do – 196 st. C. Zabiegi wykonywane były przez 3 tygodnie.

U pacjentów nie zmieniono podstawowego sposobu leczenia bólu. Środki farmakologiczne podawane były w tym samym reżimie w obydwu grupach, zgodnie z zaleceniami lekarskimi określonymi przed przystąpieniem pacjentów do omawianego badania.

Po tym okresie przez kolejny tydzień krioterapia nie była wykonywana, aby uniknąć błędu w wynikach spowodowanego efektem uczestnictwa w leczeniu.

W tym samym czasie grupa kontrolna oczekiwała na przeprowadzenie serii krioterapii. W rezultacie uzyskano krzyżowy plan badawczy, w którym żaden pacjent nie został pozbawiony terapii.

Porównanymi parametrami przed interwencją i po niej był ból mierzony za pomocą skali VAS oraz wyniki kwestionariuszy FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), ICAF (Combined Index of Severity of Fibromyalgia) i SF-36 (Quality of life questionnaire).

Na podstawie przeprowadzonych pomiarów stwierdzono znaczący spadek bólu (średnio o 3 pkt na skali VAS u osób poddanych krioterapii vs. 0,3 pkt u osób oczekujących). Zmiana w kwestionariuszu FIQ wynosiła średnio 32,1 pkt w grupie badawczej i 0,4 w grupie kontrolnej.

Zmiana w kwestionariuszu ICAF w grupie badawczej wynosiła średnio 13,6 pkt, natomiast w grupie oczekującej 0,07 pkt. Największe różnice zaobserwowano w podskalach oceniających stan fizyczny i emocjonalny, natomiast mniejsze (chociaż również istotne) na podskalach czynnych i biernych sposobów radzenia sobie.

Różnice w wynikach kwestionariusza SF-36 przed terapią i po terapii nie były istotne statystycznie poza oceną ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności ze względu na problemy emocjonalne.

Zaprezentowane badanie udowodniło skuteczność zastosowania krioterapii w łagodzeniu dolegliwości bólowych u pacjentów z fibromialgią na poziomie istotnym statystycznie i klinicznie. Zabiegi z wykorzystaniem zimna wydają się istotnym sposobem zwalczania bólu w tej przewlekłej i trudno poddającej się leczeniu jednostce chorobowej. Kobieta poddawana zabiegowi krioterapii

Hydroterapia w leczeniu fibromialgii

Zastosowanie kąpieli elektryczno-wodnych Stangera u pacjentów z fibromialgią 

Kąpiele Stangera są formą hydroelektroterapii stosowanej w chorobach ortopedycznych, reumatologicznych i neurologicznych oraz innych, w których jednym z pożądanych oddziaływań jest złagodzenie bólu.

Podczas zabiegu pacjent przebywa w specjalnej wannie wykonanej z materiału syntetycznego, w której umieszczono 12 elektrod: jedną od strony głowy, dwie od strony stóp, trzy po lewej i trzy po prawej stronie.

Przepływ prądu może mieć kierunek podłużny, poprzeczny lub diagonalny. Podczas zabiegu wykorzystywane są prądy o niskiej częstotliwości (najczęściej diadynamiczne). Kąpiel zazwyczaj przeprowadzana jest w temperaturze około 37 st. C z dodatkiem niewielkiej ilości chlorku sodu.

Badanie nad efektem kąpieli elektryczno-wodnych Stangera w leczeniu fibromiagii 

Zbadania efektu oddziaływania kąpieli elektryczno-wodnych Stangera podjął się zespół kierowany przez Emela Eksioglu. Wyniki zostały opublikowane w czasopiśmie "Clinical Rheumatology" w 2006 roku.

W badaniu uczestniczyło 50 kobiet w wieku od 18 do 65 lat ze stwierdzoną fibromialgią, które zostały przydzielone do równolicznych grup – badawczej i kontrolnej. Grupa kontrolna otrzymywała 10 mg amitryptyliny dziennie, natomiast grupa badawcza dodatkowo miała wykonywane zabiegi hydroterapeutyczne pod postacią kąpieli Stangera.

Wykonano 20 zabiegów w ciągu dwóch dni trwania badania. Każdy trwał 20 minut. Stosowano sekwencję prądów MF, DF, CP i LP – każdy po 5 minut. Katody i anody umieszczone były po bocznych stronach wanny, co 2,5 minuty przełączano anody i katody.

Do oceny skuteczności terapii wykorzystano liczbę punktów bólowych oraz wyniki osiągnięte w kwestionariuszu FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). W grupie badawczej pomiar został przeprowadzony trzykrotnie (przed hydroterapią, bezpośrednio po zakończeniu serii zabiegów i po 8 tygodniach), natomiast w grupie kontrolnej dwukrotnie (przed rozpoczęciem obserwacji i po 8 tygodniach przyjmowania amitryptyliny).

W grupie badawczej stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie się liczby punktów bólowych bezpośrednio po terapii (spadek z początkowej mediany równej 15 do mediany równej 8) oraz po ośmiotygodniowym okresie obserwacji (utrzymanie się na poziomie mediany 8). W tej samej grupie stwierdzono również statystycznie istotną różnicę w wynikach kwestionariusza FIQ.

W grupie leczonej farmakologicznie stwierdzono istotny statystycznie spadek liczby punktów bólowych (mediana przed terapią = 16, po terapii = 10). Istotną poprawę zaobserwowano także w przypadku kwestionariusza FIQ, przy czym była ona statystycznie istotnie niższa niż w grupie poddawanej terapii łączonej za pomocą środka farmakologicznego i hydroelektroterapii.

Ból stanowi jedynie jeden z podpunktów kwestionariusza FIQ. Główna część pytań dotyczy wykonywania codziennych czynności, samopoczucia fizycznego i psychicznego. Na podstawie przytoczonego badania można stwierdzić, że kąpiele Stangera pozytywnie wpływają na funkcjonowanie pacjenta w codziennym życiu i tym samym stanowią wartość dodaną do stosowanej farmakoterapii.

Nie można natomiast wysnuć wniosku, że zastosowanie kąpieli Stangera jest wartością dodaną w odniesieniu do redukcji liczby punktów bólowych u pacjentów z fibromialgią. Niestety, badanie nie dostarcza informacji na temat dynamiki spadku liczby punktów bólowych u pacjentów przyjmujących jedynie amitryptylinę. Pomiar taki nie został bowiem wykonany po dwóch tygodniach od momentu wdrożenia leczenia.

Uzupełnienie planu badawczego o ten parametr pozwoliłoby uzyskać odpowiedź na pytanie, czy zastosowanie kąpieli Stangera przyczynia się do szybszego spadku liczby punktów bólowych. Wanna do kąpieli elektryczno-wodnych Stangera

Badanie skutecznośći balneoterapii w leczeniu chorych z fibromialgią 

Efekt stosowania samej balneoterapii u pacjentów z fibromialgią został przebadany przez zespół Deniza Evcika2. W badaniu wzięło udział 42 pacjentów (31 kobiet i 11 mężczyzn) ze stwierdzoną klinicznie fibromialgią. Pacjenci zostali w sposób randomizowany przydzieleni do dwóch grup: badawczej (22 osoby) i kontrolnej (20 osób).

Grupa badawcza otrzymywała kąpiele lecznicze codziennie przez 3 tygodnie (w sumie 15 zabiegów). Kąpiele trwały po 20 minut, odbywały się w temperaturze 36 st. C i realizowane były przez zakład fizjoterapii, zwykle w godzinach porannych. Pacjenci leczeni byli ambulatoryjnie, a resztę czasu spędzali na wykonywaniu codziennych aktywności.

Grupa kontrolna nie miała zabiegów balneoterapeutycznych. Pacjenci z obydwu grup mogli przyjmować niesterydowe leki przeciwzapalne zgodnie z zapotrzebowaniem, natomiast niedozwolone było korzystanie z leków przeciwdepresyjnych.

Balneoterapię można uznać za efektywną metodę łagodzenia symptomów fibromialgii

U pacjentów dokonywano pomiaru punktów tkliwości, bólu (na skali VAS), zdolności funkcjonalnych (za pomocą kwestionariusza FIQ) oraz poziomu depresji (przy wykorzystaniu kwestionariusza Becka – BDI). Pomiar zmiennych przeprowadzany był przed rozpoczęciem interwencji, trzy tygodnie później i po sześciu miesiącach.

Poziom bólu w grupie badawczej obniżył się z wartości średniej 7,2 do 2,7 po trzecim tygodniu oraz utrzymywał się na niskim poziomie 3,5 po sześciu miesiącach. Wyniki były istotne statystycznie oraz klinicznie.

W grupie kontrolnej średni początkowy wskaźnik bólu wyniósł 7,3. Po trzech tygodniach obniżył się do wartości 6,1. Zaobserwowana zmiana nie osiągnęła istotności statystycznej. Po sześciu miesiącach wynik utrzymywał się nadal na niezmienionym poziomie 6,1, nie osiągnąwszy istotności statystycznej.

Początkowy wynik w kwestionariuszu FIQ u pacjentów z grupy badawczej wynosił 48,5 pkt. Po trzech tygodniach osiągnął wartość 12,8, co było wartością istotną statystycznie. Po sześciu miesiącach wynik kształtował się na poziomie średnim 29,5, nadal istotnym statystycznie.

W grupie kontrolnej początkowy wynik w kwestionariuszu FIQ wynosił 48,4 pkt. Obniżył się on po trzech tygodniach do wartości średniej równej 46,6 pkt, a po sześciu miesiącach wartość wynosiła 48,1. Żadna ze zmian w tej grupie nie była istotna statystycznie.

Średnia liczba punktów tkliwości oszacowana na początku terapii w grupie badawczej wynosiła 13,5. Po trzech tygodniach balneoterapii spadła do poziomu 5,9, a po sześciu miesiącach utrzymywała się na niskim poziomie 6,2. Obydwie różnice wyników były istotne statystycznie.

W grupie kontrolnej początkowa średnia liczby punktów tkliwości wynosiła 13,8. Uległa ona obniżeniu do 12,7 po trzech tygodniach oraz uplasowała się na poziomie 12,9 po sześciu miesiącach. Żadna z przytoczonych różnic nie była istotna statystycznie.

Nieco inaczej przedstawiał się wynik na skali depresji Becka. W tym przypadku w grupie badawczej uzyskano istotną statystycznie poprawę po trzech tygodniach, która jednak nie utrzymała się po sześciu miesiącach. W przypadku grupy kontrolnej nie zaobserwowano istotnej zmiany po trzech tygodniach i taka sama sytuacja miała miejsce po sześciu miesiącach.

Autorzy artykułu przypisują osiągnięty efekt rozluźniającemu oddziaływaniu balneoterapii na struktury mięśniowe i więzadłowe. Z kolei komponent cieplny miał przyczyniać się do efektu analgetycznego poprzez wpływ na wolne zakończenia nerwowe i podniesienie progu bólowego.

Zdaniem autorów istotną rolę odegrała także wazodylatacja naczyń obwodowych, która pozwoliła na usunięcie mediatorów bólowych z tkanek. Zastosowana terapia miała również aktywować układ przywspółczulny, zmniejszając poziom stresu i zwiększając poziom acetylocholiny w ośrodkowym układzie nerwowym, co mogło przyczynić się do oddziaływania o charakterze sedacyjnym.

Autorzy artykułu powołują się również na badania świadczące o wpływie balneoterapii na poziom beta-endorfin i cytokin takich jak IL-1, IL-6 i czynnik martwicy nowotworów alfa. W podsumowaniu stwierdzają, że balneoterapię można uznać za efektywną metodę łagodzenia symptomów fibromialgii.

Hydrokinezyterapia w leczeniu fibromialgii

W 2013 roku zespół badaczy kierowany przez R.V. Letieriego6 przeprowadził badanie mające na celu ocenę skuteczności hydrokinezyterapii w leczeniu dolegliwości związanych z fibromialgią. W badaniu uczestniczyły 64 kobiety ze zdiagnozowaną fibromialgią, które losowo przydzielono do grupy z hydrokinezyterapią (33 osoby) oraz do grupy kontrolnej (31 osób).

Grupa z hydrokinezyterapią otrzymała 30 zabiegów, po 45 minut każdy. Terapia była prowadzona 2 razy w tygodniu, zaplanowano ją na 15 tygodni. Każda sesja składała się z 5 minut rozgrzewki, 35 minut ćwiczeń rozwijających siłę, mobilność i koordynację z wykorzystaniem niewielkiego sprzętu do terapii w wodzie (piłek, makaronów itd.). Temperatura wody wynosiła 33 st. C.

Pacjenci proszeni byli o niepodejmowanie innych rodzajów wzmożonej aktywności fizycznej poza fizjoterapią w wodzie, ale aby funkcjonowali normalnie, wykonując swoje codzienne obowiązki. W tym samym czasie grupa kontrolna nie otrzymywała żadnej formy kinezyterapii w wodzie.

W celu oceny skuteczności terapii zastosowano pomiar bólu za pomocą skali VAS, ocenę jakości życia za pomocą kwestionariusza FIQ oraz poziom depresji przy wykorzystaniu skali depresji Becka.

Początkowy średni poziom bólu w grupie badawczej obniżył się z wcześniejszej wartości 60,1 o 28,2%, co było wartością istotną statystycznie. W przeciwieństwie do tego poziom bólu w grupie kontrolnej po tym samym okresie był nieznacznie wyższy niż przed rozpoczęciem badania.

W zakresie ograniczenia dolegliwości bólowych stwierdzono zarówno różnicę wewnątrzgrupową (przed i po) w odniesieniu do grupy badawczej, jak i międzygrupową (po interwencji w grupie badawczej i kontrolnej) na korzyść grupy badawczej.

Średni wynik w kwestionariuszu FIQ w grupie badawczej wynosił przed interwencją 78,5 pkt; po zakończeniu serii zabiegów był lepszy o 32%. W grupie kontrolnej w tym samym czasie stwierdzono niewielki wzrost na poziomie uśrednionych wyników surowych kwestionariusza FIQ. Uzyskano zarówno wewnątrzgrupową, jak i międzygrupową różnicę w zakresie wyników w kwestionariuszu FIQ w odniesieniu do grupy badawczej poddanej zabiegom hydrokinezyterapii.

Na skali depresji średni wynik przed wykonaniem serii terapii w grupie badawczej wynosił 25,6 pkt. Po jej zakończeniu obniżył się o 35%. W grupie kontrolnej w tym samym czasie zaobserwowano spadek o około 1 pkt w średniej wyników surowych, co nie wpłynęło na istotność statystyczną. Także w przypadku objawów depresyjnych wynik międzygrupowy i wewnątrzgrupowy był wysoce istotny statystycznie na korzyść grupy poddawanej hydrokinezyterapii.

Odwołując się do wyników badania, można stwierdzić pozytywny wpływ ćwiczeń w środowisku wodnym na poziom bólu, jakość funkcjonowania oraz poziom depresji u kobiet z fibromialgią.

Autorzy badania nie wyjaśnili mechanizmów, jakie mogłyby być odpowiedzialne za uzyskane rezultaty. Najprawdopodobniej można przypisać je efektom oddziaływania samego środowiska wodnego (które zostały streszczone w opisie badania Evcika) oraz wpływowi wysiłku fizycznego na stan układu mięśniowo-szkieletowego, poziom zaangażowania, motywacji i dobrostan emocjonalny. Ćwiczenia w środowisku wodnym

Kąpiel wirowa, olejek sosnowy i walerianowy a fibromialgia

Ammer i Melnizky przeprowadzili badanie mające na celu zbadanie wpływu zabiegów na poziom bólu, zaburzenia snu i liczbę punktów maksymalnych u pacjentów ze stwierdzoną fibromalgią. Wykorzystano zwyczajną wodę rurociągową do kąpieli wirowych oraz kąpieli z dodatkiem odpowiednio olejku sosnowego i walerianowego.

Badanie ukończyło 30 osób, z których 12 znalazło się w grupie z zastosowaną walerianą, 7 z olejkiem sosnowym oraz 11 w grupie z kąpielą wirową. W sumie przeprowadzono 10 zabiegów, które realizowane były 3 razy w tygodniu. Temperatura wody wynosiła od 36 do 37 stopni.

W grupach, w których wykorzystano dodatki olejków do kąpieli, dodawano odpowiednio 20 ml olejku sosnowego na 200 l wody lub 20 ml olejku walerianowego na 200 l wody.

Do oceny bólu uciskowego wybrano dwa miejsca zlokalizowane nad krawędzią piszczeli po prawej stronie oraz nad mięśniem naramiennym. Do pomiaru wykorzystano dolometr. Informacje na temat bólu zbierane były za pomocą skali VAS, a dane dotyczące snu miały charakter kwestionariuszowy, w którym pytano pacjentów o częstość budzenia się w nocy oraz czas konieczny do ponownego zaśnięcia.

Wyniki badania wpływu kąpieli wirowej oraz kąpieli z dodatkiem olejów na łagodzenie objawów fibromialgii

  • W przypadku kąpieli wirowej bez dodatków olejków eterycznych stwierdzono istotny spadek dolegliwości bólowych mierzonych za pomocą skali VAS. Pozostałe parametry nie uległy zmianie.
  • W grupie, w której zastosowano kąpiele z dodatkiem waleriany, stwierdzono istotne zmniejszenie liczby punktów bolesnych oraz zmniejszenie liczby wybudzeń nocnych.
  • W przypadku zastosowania kąpieli z olejkiem sosnowym stwierdzono pozytywny wzrost progu bólowego nad krawędzią piszczeli oraz nad mięśniem naramiennym.

Uzyskane wyniki pozwalają podejrzewać pozytywny wpływ zabiegów z wykorzystaniem wody na poszczególne symptomy pacjentów cierpiących z powodu fibromialgii.

Zastosowanie kąpieli wirowych najprawdopodobniej wywierało głównie wpływ mechaniczny, oddziałując na rozluźnienie mięśni oraz wolne zakończenia nerwowe, przyczyniając się do redukcji bólu.

Z kolei olejek walerianowy znany ze swych właściwości uspokajających wywarł pozytywny wpływ na wzorzec snu oraz liczbę bolesnych punktów. Drugi z wymienionych efektów być może miał również związek z wpływem olejku na sferę emocjonalną pacjenta.

Olejkowi sosnowemu przypisuje się m.in. właściwości rozgrzewające, poprawiające przepływ krwi, przeciwbólowe, tonizujący, bakteriobójcze itd. Być może niektóre z jego cech mogły przyczynić się do pozytywnego wpływu na próg bólowy u pacjentów z fibromialgią. Jak jednak zauważają autorzy badania, z grupy, w której stosowano olejek sosnowy, odpadły aż 4 osoby, co może świadczyć o jego słabej tolerancji.

Przedstawione badanie dostarcza idei terapeutycznych, w jaki sposób można wspomóc pacjentów prostymi sposobami w radzeniu sobie z problemem fibromialgii. Ze względu na bardzo małą próbę z pewnością interesujące byłoby jego powtórzenie na liczniejszej populacji w celu ostatecznej weryfikacji wyników.

Wibroterapia całego ciała w leczeniu fibromialgii

Grupa kierowana przez E. Alentorn-Geliego przeprowadziła badanie mające na celu sprawdzenie skuteczności zastosowania wibracji całego ciała jako dodatkowego elementu w terapii fibromialgii. Do badania zakwalifikowano 36 pacjentek ze stwierdzoną fibromialgią, które w sposób losowy przydzielono do trzech równolicznych grup.

Grupa trzecia była grupą kontrolną, w której nie przeprowadzano żadnego dodatkowego oddziaływania terapeutycznego poza standardowym leczeniem farmakologicznym, któremu pacjentki były poddawane już wcześniej.

Grupa druga wykonywała specjalnie dobrany zestaw ćwiczeń, grupa pierwsza poza takim samym zestawem miała dodatkowo zabiegi z wibroterapii całego ciała. Program ćwiczeń, obowiązkowy dla dwóch grup, składał się z 15 minut rozgrzewki, 30 minut ćwiczeń aerobowych, 25 minut stretchingu i 20 minut relaksacji.

Najistotniejszą częścią programu były ćwiczenia aerobowe, które wykonywano z obciążeniem 65–85% tętna maksymalnego i zawierały w sobie marsz, elementy taneczne i gry drużynowe. Ćwiczenia realizowane były 2 razy w tygodniu przez 6 tygodni.

Po zakończeniu sesji ćwiczeń obydwie grupy udawały się do osobnych pomieszczeń, w których przeprowadzano drugą część eksperymentu – wibroterapię. Obydwie grupy korzystały w tej części z platform wibracyjnych, które były włączone, jednak w jednej z nich nie generowały wibracji, natomiast w drugiej generowały wibracje o częstotliwości 30 Hz i amplitudzie 2 mm.

Obydwie grupy zostały poinformowane, że urządzenia mogą dostarczać zarówno odczuwalnych, jak i nieodczuwalnych bodźców wibracyjnych. Takie postępowanie miało na celu zminimalizowanie wpływu efektu placebo na osiągnięty wynik.

Czas trwania pierwszych dwóch sesji wibroterapii wynosił 4,5 minuty, natomiast pozostałych dziesięciu – 18 minut. Na platformach wibracyjnych obydwie grupy wykonywały różnorodne aktywności, głównie kończyn dolnych, przy czym ich program był zunifikowany dla obydwu grup.

Przed rozpoczęciem procedury badawczej oraz po jej zakończeniu każdy uczestnik wypełniał kwestionariusz FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) oraz oceniał na skali VAS poziom bólu, zmęczenia, sztywności i depresji.

Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono istotne statystycznie zmiany w zakresie bólu i poziomu zmęczenia, natomiast nie stwierdzono takiej zależności w stosunku do wyniku kwestionariusza FIQ, oceny sztywności i poziomu depresji.

Poprawa wystąpiła jedynie w grupie poddawanej ćwiczeniom i wibroterapii, natomiast nie była istotna statystycznie w grupie bez interwencji oraz w grupie z ćwiczeniami bez wibroterapii.

Dodatkowo po 6 tygodniach grupa z ćwiczeniami i wibroterapią wykazywała niższy poziom bólu i zmęczenia niż grupa z ćwiczeniami bez wibroterapii, natomiast nie stwierdzono istotnej statystycznie równicy pomiędzy grupą z ćwiczeniami bez wibroterapii a grupą bez dodatkowej interwencji.

Wibroterapia w piśmiennictwie medycznym

Zastosowanie wibroterapii całego ciała w przypadku fibromialgii doczekało się kilku przeglądów literatury. Najbardziej aktualnym i najobszerniejszym był do tej pory opublikowany w 2015 roku przegląd dokonany przez zespół Daniela Collando-Mateo.

Podejmuje on ogólną problematykę zastosowania wibroterapii w przypadku fibromialgii, traktując ból jako jeden z czynników. Niemniej jednak przedstawione w przeglądzie informacje są na tyle ciekawe, że postanowiliśmy poświęcić im nieco miejsca.

Spośród 68 badań traktujących o tematyce wibroterapii w fibromialgii kryteria włączające spełniło 8. Autorzy przeglądu skupili się przede wszystkim na informacjach dotyczących parametrów zabiegów wibroterapii, wykonywanych ćwiczeń i głównych efektów osiąganych za pomocą omawianej formy terapii: zmian w zakresie równowagi, jakości życia, poziomu zmęczenia, poziomu niepełnosprawności i bólu.

  • Parametry
    • Najczęściej stosowano wibracje o przebiegu horyzontalnym o amplitudzie 2–3 mm i częstotliwości od 12,5 do 20 Hz. W dwóch badaniach zastosowano wibracje wertykalne o amplitudzie 2–4 mm i częstotliwości 30 Hz.
  • Program aktywności
    • W niektórych badaniach zdecydowano się na pozycję statyczną na platformie, podczas gdy w większości przypadków łączono pracę statyczną i dynamiczną. W zadaniach statycznych kąt w stawach kolanowych wahał się od 45 do 130 stopni, natomiast w dynamicznych zmieniano go w różnym zakresie, a główną aktywnością były przysiady. Część zadań wykonywana była jednonóż, a część obunóż. Najkrótszy czas trwania serii zabiegów wynosił 6 tygodni, a najdłuższy 12.
  • Osiągane wyniki
    • Równowaga: trzy badania spośród poddanych analizie uwzględniły równowagę jako zmienną testowaną u pacjentów z fibromialgią. Jedno badanie wykazało istotną statystycznie poprawę we wszystkich kierunkach. Dwa inne badania wykazały poprawę w stabilizacji w płaszczyźnie czołowej.
    • Jakość życia i funkcjonowanie: w różnych badaniach zastosowano różne kwestionariusze do oceny funkcjonowania i jakości życia, głównie SF-36 oraz 15D©. Poprawę zaobserwowano w przypadku kwestionariusza SF-36, natomiast brak poprawy przy użyciu kwestionariusza 15D©. Wspomniane narzędzia badawcze po części odnoszą się do różnych sfer funkcjonowania i jakości życia, co mogło być przyczyną uzyskanych rozbieżności.
    • Poziom zmęczenia: badany był w bardzo różnorodny sposób w trzech z czterech randomizowanych badań uwzględnionych w analizie. Istotną poprawę zaobserwowano w przypadku jednego badania.
    • Indeks niepełnosprawności: w większości badań wykorzystano kwestionariusz FIQ w celu oceny wpływu wibroterapii na poziom niepełnosprawności. W jednym badaniu stwierdzono istotną poprawę w wartościach FIQ w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast w dwóch badaniach zaobserwowano poprawę w ocenie wyników przed serią zabiegów i po jej zakończeniu wśród osób z grupy badawczej. 
    • Ból: wpływ wibroterapii na ból mierzony bezpośrednio oceniany był tylko przez jedno, przytoczone już przez nas, badanie, w którym wibroterapia całego ciała okazała się mieć pozytywne oddziaływanie na tę dolegliwość u osób cierpiących z powodu fibromialgii.

Jak wynika z przytoczonego skrótowego opisu, wibroterapia może mieć pozytywny wpływ na pewne dolegliwości związane z fibromialgią, jednakże z pewnością nie powinna być traktowana jako jedyne lub podstawowe rozwiązanie.

Można zalecić wypróbowanie zabiegów wibroterapeutycznych pacjentom, rzetelnie informując ich o efektach, jakich mogą się spodziewać, i zachęcając do wielowymiarowej formy leczenia. Przyrząd do wibroterapii

Elektrostymulacja czaszkowa (CES) w terapii fibromiaglii

Elektrostymulacja czaszkowa dotarła do Stanów Zjednoczonych w latach 60. ubiegłego stulecia. Od tamtej pory przeprowadzono ponad 150 projektów badawczych dotyczących jej zastosowania, głównie w leczeniu stanów lękowych, depresji, bezsenności, dzięki czemu została dopuszczona przez FDA do użytku klinicznego.

Grupa naukowców kierowana przez Alana S. Lichtbrouna przeprowadziła badanie sprawdzające wpływ elektrostymulacji czaszkowej na różne parametry chorobowe związane z fibromialgią, wśród których znalazło się również nasilenie bólu i liczba punktów maksymalnie bolesnych. Badanie zostało opublikowane w 2001 roku w "Journal of Clincal Rheumatology".

W badaniu uczestniczyło 60 pacjentów (58 kobiet i 2 mężczyzn) ze stwierdzoną fibromialgią. Zostali oni losowo przydzieleni do trzech grup: grupa I i II wykorzystywała urządzenie do elektrostymulacji czaszkowej, przy czym osoby w grupie I otrzymywały rzeczywistą terapię, a w grupie II terapię pozorowaną. Grupa III zapisana została na listę oczekujących i służyła jako porównawcza grupa kontrolna.

Urządzenia zostały ustawione na generowanie dwufazowej fali prostokątnej o częstotliwości 0,5 Hz. Natężenie prądu wynosiło 100 μA. Bodźce podawane były za pomocą elektrody umieszczanej na uchu pacjenta.

Terapia pozorowana była realizowana za pomocą takiego samego urządzenia z elektrodą umieszczaną na uchu, przez którą nie przepływał prąd. Pacjenci z obydwu grup zostali przeszkoleni w użytkowaniu sprzętu i odesłani z nim do domu.

Sesje, które mieli realizować, trwały godzinę dziennie i realizowane były przez 3 tygodnie. Pacjenci z grupy I i II byli co tydzień zapraszani do kliniki w celu sprawdzenia stosowania się do protokołu terapeutycznego. Pacjenci z grupy III nie zostali wyposażeni w aparat, natomiast poproszono ich o zgłoszenie się na wizytę kontrolną po upływie 3 tygodni.

Przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów określano liczbę punktów maksymalnie bólowych, a także proszono o samoocenę ogólnego poziomu bólu, jakości snu, dobrostanu i jakości życia. Dodatkowo wykonywano testy psychologiczne badające między innymi poziom napięcia, lęku, depresji, złości, energii itd.

Po zakończeniu cyklu terapeutycznego ponownie oceniano wymienione zmienne. W grupie, która korzystała z elektrostymulacji czaszkowej, stwierdzono spadek dolegliwości bólowych raportowanych przez pacjentów średnio o 27%. Wynik ten osiągnął wysoką istotność statystyczną. Stwierdzono również zmniejszenie się liczby punktów maksymalnie bolesnych o 28%.

Największy pozytywny efekt dotyczył jakości snu. Mniej niż 5% pacjentów po przeprowadzeniu serii zabiegów zgłaszało całkowity brak snu lub krótki czas przesypiania, podczas gdy przed rozpoczęciem badania problem ten raportowany był przez ponad 60% pacjentów. Zgodnie z otrzymanymi wynikami poprawie uległa także większość zmiennych psychologicznych.

Żadnego z opisanych efektów nie osiągnięto ani w grupie, w której zastosowano terapię pozorowaną, ani w grupie oczekującej.

Naukowcy spekulują, że źródłem pozytywnych zmian obserwowanych u pacjentów był efekt normalizujący poziom neurotransmiterów w mózgu. Innym miejscem oddziaływania, na który miałaby mieć wpływ elektrostymulacja czaszkowa, jest oś podwzgórze-przysadka. Niezależnie od niecałkowicie zbadanych mechanizmów efekt osiągnięty w grupie badawczej był wielowymiarowy i bardzo obiecujący.

Metoda wymaga pogłębionych badań na liczniejszych próbach, jednak może ona stanowić wartościowe wsparcie dla pacjentów poszukujących różnych form złagodzenia dolegliwości.

TENS w zwalczaniu bólu w fibromialgii

Badanie opublikowane przez zespół G.R. Lauretti opublikowane w 2013 w "Rheumatology International" miało na celu porównanie dwóch rodzajów aplikacji przezskórnej elektrostymulacji nerwów (TENS) i grupy placebo pod kątem skuteczności redukcji bólu u pacjentów cierpiących na fibromialgię.

Badacze przeprowadzili rekrutację 39 pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup. Grupa I była grupą placebo, w której urządzenia do elektrostymulacji TENS nie były podłączone, natomiast zostały umieszczone dokładnie w tych samych obszarach, co w pozostałych grupach.

W grupie II i III zastosowano urządzenia TENS generujące impulsy prostokątne, o szerokości impulsu równej 200 μs, częstotliwości 2 i 100 Hz oraz natężeniu prądu 60 mA. Urządzenia umiejscowiono w poprzek przebiegu kręgosłupa – jedno na wysokości wyrostka kolczystego L5, a drugie w przestrzeni międzywyrostkowej C7–Th1.

Zabiegi były wykonywane dwukrotnie w ciągu dnia – rano i wieczorem. Każda sesja terapeutyczna trwała 20 minut i była realizowana przez 7 kolejnych dni. Różnica pomiędzy grupą II i III polegała na liczbie uruchomionych aparatów TENS.

W grupie II zawsze aktywny był jeden aparat, nad obszarem, który przed rozpoczęciem interwencji został określony przez pacjenta jako najbardziej bolesny. Drugi aparat pozostawał wyłączony. W grupie III obydwa urządzenia w okolicy przejścia szyjno-piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego były aktywne podczas prowadzenia leczenia. Wszystkie grupy podczas terapii mogły przyjmować diklofenak w razie potrzeby.

Zmiennymi badanymi był poziom bólu oznaczany na skali VAS, codzienne zużycie środków przeciwbólowych, jakość snu i poziom zmęczenia.

W grupie placebo początkowy średni poziom bólu oceniany na 8 w skali VAS pozostał na niezmienionym poziomie. W grupie II początkowy poziom bólu oceniany na 8,5 zmniejszył się o 2,5 jednostki, natomiast w grupie III początkowy średni poziom bólu 8,5 zmniejszył się o ponad 4 jednostki do średniego poziomu 4,3. W obydwu grupach badawczych osiągnięty wynik był wysoce istotny statystycznie.

Ilość przyjmowanych środków przeciwbólowych zmniejszyła się statystycznie istotnie w obydwu grupach stosujących urządzenia TENS już po pierwszym dniu.

Wzorzec snu nie poprawił się u żadnego z pacjentów grupy placebo. W przeciwieństwie do tego 8 pacjentów z jednym aktywnym urządzeniem TENS zgłosiło poprawę snu oraz 10 z grupy z dwoma urządzeniami.

Stopień zmęczenia uległ statystycznie istotnej poprawie u 7 pacjentów z dwoma włączonymi aparatami TENS, u 5 z jednym aktywnym aparatem i u 0 pacjentów z grupy kontrolnej.

Opisane badanie wykazało wysoką skuteczność terapii za pomocą TENS u pacjentów z fibromialgią pod względem łagodzenia bólu, zmniejszenia zapotrzebowania na środki przeciwbólowe, poprawę wzorca snu oraz poziomu zmęczenia.

Zastosowanie aparatów w dwóch obszarach – mięśni przykręgosłupowych odcinka lędźwiowego oraz w poprzek rdzenia kręgowego na przejściu szyjno-piersiowym – było skuteczniejsze niż zastosowanie tylko jednego urządzenia. Być może taki efekt związany był z nieobjęciem u części pacjentów z grupy II bezpośrednią terapią obszaru przebiegającego nad rdzeniem kręgowym.

Niemniej jednak zastosowanie aparatów TENS jako terapii wspomagającej leczenie bólu u pacjentów z fibromialgią zdaje się wysoce zasadne. Aparaty TENS

Akupunktura w zwalczaniu bólu w fibromialgii

Dysponujemy kilkoma badaniami mającymi na celu ocenę skuteczności akupunktury i elektroakupunktury w zwalczaniu bólu w fibromialgii. Najprawdopodobniej najlepiej przeprowadzonym badaniem pod kątem metodologicznym jest badanie grupy pod kierownictwem D. Martina opublikowane w 2006 roku7.

W badaniu wzięło udział 50 pacjentów ze stwierdzoną fibromialgią, którzy zostali przydzieleni do równolicznych grup – badawczej i kontrolnej. Do obydwu grup zrekrutowano osoby, które nie miały wcześniej doświadczeń z leczeniem za pomocą akupunktury.

W grupie badawczej punkty akupunkturowe nakłuwane były za specjalnie przygotowaną przesłoną. Zdecydowano się na standaryzację postępowania polegającą na doborze tego samego zestawu punktów u wszystkich pacjentów. Igły umieszczano w punkcie meridianu jelita grubego (LI–4), żołądka (ST–36), wątroby (LR–2), śledziony (SP–6), osierdzia (P–6) i serca (HT–7).

Stymulacja elektryczna punktów odbywała się między LI–4 i ST–36. Stymulacji poddawano także punkty położone przykręgosłupowo w odcinku szyjnym i lędźwiowym na meridianie pęcherza. Igły stabilizowane były za pomocą specjalnej taśmy, aby nie ulegały przemieszczeniu.

W grupie kontrolnej również zastosowano przesłonę uniemożliwiającą pacjentowi ocenę, w której grupie się znalazł. Wykorzystując te same punkty, nakładano na nie tępo zakończone, zagięte na końcu igły, które nie przebijały skóry. Aparat do elektrostymulacji podłączony został w taki sposób, aby generowany prąd nie przekraczał oporu skórnego.

W obydwu grupach pacjenci otrzymali po 6 terapii trwających po 20 minut, które zostały rozplanowane na okres od dwóch do trzech tygodni.

Przed rozpoczęciem terapii, miesiąc po jej zakończeniu i po siedmiu miesiącach pacjenci wypełniali kwestionariusz FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) oraz MPI (Multidimensional Pain Inventory). Kwestionariusz MPI bada różne wymiary związane z bólem, w tym jego nasilenie.

Zaobserwowano istotną statystycznie poprawę wyników w kwestionariuszu FIQ w grupie badawczej w porównaniu z grupą kontrolną. Największy efekt widoczny był miesiąc po zakończeniu terapii i utrzymywał się również siedem miesięcy później w porównaniu z wartościami wyjściowymi.

W kwestionariuszu MPI badającym ból stwierdzono istotną statystycznie różnicę na rzecz grupy badawczej miesiąc po zakończeniu badania. Po siedmiu miesiącach wynik nie osiągnął progu istotności statystycznej, chociaż był do niego zbliżony.

Na podstawie przytoczonego badania można stwierdzić, że zabiegi akupunkturowe mogą być skuteczną formą łagodzenia dolegliwości bólowych u pacjentów z fibromialgią i przyczyniają się do poprawy poziomu ich funkcjonowania. Efekt oddziaływania akupunktury utrzymuje się przynajmniej przez kilka miesięcy od zakończenia serii zabiegów. Głowa manekina z mapą punktów wykorzystywaną w akupunkturze

Metody zwalczania bólu w fibromialgii - podsumowanie

W raporcie streściliśmy wybrane artykuły dotyczące metod wspomagania leczenia bólu w przebiegu fibromialgii. Większość zaprezentowanych badań nie ograniczała się jedynie do oceny parametrów bólowych, lecz także uwzględniała stopień aktywnego funkcjonowania w życiu codziennym oraz, w niektórych przypadkach, poziom nasilenia objawów depresyjnych.

Fibromialgia jest złożoną jednostką chorobową, której podłoże nie zostało dotychczas całkowicie wyjaśnione. Z tego powodu brakuje skutecznego leczenia przyczynowego, a większość metod terapeutycznych ma charakter symptomatyczny.

Dla poprawy jakości życia pacjentów z fibromialgią stosowanie fizjoterapii jest bardzo istotne. Jak wynika z przytoczonych przykładów, różne metody mogą się sprawdzić w pomocy pacjentom dotkniętym tą dolegliwością.

Istnienie kilku podejść terapeutycznych wykazujących się przynajmniej częściową skutecznością pozwala na dobranie ich do potrzeb pacjenta oraz – w razie możliwości – na ich łączenie w celu osiągnięcia bardziej pożądanego oddziaływania.

Bibliografia
  • Carmen M. Galvez-Sánchez, Gustavo A. Reyes del Paso. Diagnostic Criteria for Fibromyalgia: Critical Review and Future Perspectives. Published: 23 April 2020.
  • Evcik D, Kizilay B, Gökçen E. The effects of balneotherapy on fibromyalgia patients. Rheumatol Int. 2002 Jun; 22(2): 56–9.
  • Gutiérrez H, Lavado I, Méndez S (2010). Systematic review of the analgesic effect of crytherapy in the management of musculoskeletal pain. Rev Soc Esp Dolor 17(5): 242–252.
  • Hirvonen HE, Mikkelsson MK, Kautiainen H, Pohjolainen TH et al (2006). Effectiveness of different cryotherapies on pain and disease activity in active rheumatoid arthritis. A randomised single blinded controlled trial. Clin Exp Rheumatol 24 (3): 295–301.
  • Rivera J, Tercero MJ, Salas JS, Gimeno JH, Alejo JS. The effect of cryotherapy on fibromyalgia: a randomised clinical trial carried out in a cryosauna cabin. Received: 22 August 2018/Accepted: 12 October 2018/Published online: 23 October 2018.
  • Letieri RV, Furtado GE, Letieri M, Góes SM, Pinheiro CJ, Veronez SO, Magri AM, Dantas EM. Pain, quality of life, self-perception of health, and depression in patients with fibromyalgia treated with hydrokinesiotherapy. Rev Bras Reumatol. 2013; Nov–Dec 53(6): 494–500.
  • Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in Fibromyalgia Symptoms With Acupuncture: Results of a Randomized Controlled Trial. https://doi.org/10.4065/81.6.749
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 12/2020
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 12/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT