Jesteś terapeutą?

Możliwości leczenia bólów kości guzicznej z perspektywy terapii manualnej

Ból w okolicy kości guzicznej często określany jest mianem kokcygodynii. Rzeczywistą przyczyną dolegliwości pacjentów mogą być struktury lokalne lub odległe. Istnieje również wiele chorób wewnętrznych oraz problemów natury psychicznej, które mogą imitować kokcygodynię i które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej. W artykule omawiamy anatomię, etiologię, diagnostykę, diagnozę różnicową oraz propozycje terapeutyczne kokcygodynii. Szczególny nacisk położyliśmy na terapię układu mięśniowo-szkieletowego. Przedstawiliśmy techniki pracy z kością guziczną wywodzące się z czterech koncepcji terapii manualnych.

02 luty 2021
Artykuł na: 29-37 minut kręgosłup ból
Zdrowe zakupy

Ginekolog James Y. Simpson jako pierwszy wprowadził termin kokcygodynia w 1859 roku4. Przyrostek "-dynia" opisuje jedynie objaw, a nie leżącą u jego podstaw patologię, co związane jest z często występującymi trudnościami w jej jednoznacznym ustaleniu30.

Anatomia - Kość guziczna

Kość guziczna (os coccygis lub coccyx) jest najbardziej ogonową częścią kręgosłupa i składa się z 3-4 kręgów połączonych kościozrostem21 (synostosis) (ryc. 1). Od strony głowowej jest ona połączona z kością krzyżową (sacrum) za pomocą chrząstkozrostu (synchondrosis). Powstałe w ten sposób połączenie stawowe umożliwia bierne ruchy kości guzicznej w kierunku dobrzusznym i dogrzbietowym27.

Staw krzyżowo-guziczny (art. sacrococcygea) wzmacniany jest przez więzadła krzyżowo-guziczne (ligg. sacrococcygea). Poza tym więzadło odbytowo-guziczne (lig. anococcygeum) wplata się swoimi włóknami do przepony miednicy (diaphragma pelvis) i mięśnia zwieracza odbytu zewnętrznego (m. sphincter ani externus), przez co kość guziczna staje się miejscem przyczepu dla tych struktur27. Ponadto więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale) i krzyżowo-kolcowe (lig. sacrospinale) mają przyczepy częściowo również na kości guzicznej.

Ryc. 1. Widok miednicy od strony brzusznej

Mięśnie dna miednicy, zamykające miednicę od strony ogonowej, także przyczepiają się do kości guzicznej6. Kolejnym mięśniem przyczepionym bezpośrednio do kości guzicznej jest mięsień pośladkowy wielki (m. glutaeus maximus), który uczestniczy w wytwarzaniu dołu kulszowo-odbytowego (fossa ischioanalis). Jest to przestrzeń w kształcie piramidy położona bocznie względem mięśnia dźwigacza odbytu (m. levator ani), w której przebiega nerw sromowy (n. pudendus), tętnica sromowa wewnętrzna (a. pudenda interna) oraz żyła sromowa wewnętrzna (v. pudenda interna). Otoczone są one podwójną warstwą powięziową mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (m. obturatorius internus). W ten sposób tworzy się tzw. kanał sromowy (canalis pudendalis) zwany także kanałem Alcocka27.

Obszar krocza unerwiany jest przez splot lędźwiowo-krzyżowy27 (plexus lumbosacralis) (Th12-S4). Splot guziczny (plexus coccygeus) (S4 - Co1) oddaje nerwy odbytowo-guziczne (nn. anococcygei), które zapewniają unerwienie czuciowe skóry w obszarze nad kością ogonową oraz między kością ogonową a odbytem9.

Ryc. 2. Lokalizacja objawów w kokcygodynii
a. Umiejscowienie na schemacie ciała.
b. Unerwienie obwodowe i segmentacyjne krocza (Mumenthaler i in.)18

Mięśnie dna miednicy są unerwiane głównie przez nerw sromowy (S1 - S4)27. Dobrzusznie, przed samą kością ogonową, znajduje się również zwój nieparzysty (ganglion impar). Jest to najniższy zwój pnia współczulnego9.

Czym jest kokcygodynia?

Czy kokcygodynia jest niezależną jednostką chorobową, czy tylko konglomeratem różnych objawów? Aby odpowiedzieć na powyższe pytanie, postaramy się przeprowadzić analizę i kategoryzację omawianego zagadnienia.

Termin kokcygodynia dosłownie oznacza ból w okolicy kości guzicznej. Bóle pochodzą z samej kości guzicznej lub są rzutowane na jej obszar, przy czym ich przyczyna jest zwykle niejasna17, 30, 32 (tab. 1).

Dolegliwości bólowe mogą promieniować do dolnej okolicy pośladkowej oraz do tyłu uda, naśladując tym samym obraz rwy kulszowej32. Mogą również promieniować do krocza lub miednicy i łudząco przypominać objawy chorób układu moczowo-płciowego34 (ryc. 2 a, b). Niemniej jednak pacjenci często wskazują konkretnie kość guziczną19, mówiąc o bólu kości ogonowej32.

Objawy mogą rozpocząć się nagle lub podstępnie, przy czym nagle pojawiający się ból zwykle jest związany z urazem. Osobom cierpiącym często trudno pozostawać w pozycji siedzącej, w związku z czym muszą stale zmieniać tę pozycję. Niektórzy mogą bez większych problemów siedzieć na twardym podłożu, podczas gdy miękka, tapicerowana powierzchnia jest dla nich bardzo niewygodna.

Również wstawanie i siadanie jest szczególnie uciążliwe i bolesne. Niektórzy pacjenci mają trudności z chodzeniem, a ból pojawia się przy każdym kroku. Kaszel lub defekacja może również powodować ból30, 32.

Tab. 1. Objawy kliniczne kokcygodynii

W przypadku wyjątkowo dotkliwego bólu występującego podczas badania palpacyjnego należy wziąć pod uwagę możliwość złamania kości guzicznej. W takim przypadku wszystkie ruchy kości guzicznej są bolesne i słyszalne są odgłosy krepitacji32. Thiele32 podczas badania palpacyjnego dna miednicy u 169 pacjentów z kokcygodynią stwierdził typowe podwyższenie napięcia (spazm) mięśnia dźwigacza odbytu. Z kolei skurcz ten jest związany z bólem odczuwanym podczas stosunku płciowego17, 19.

Powyższy opis przedstawia kokcygodynię jako bardzo różnorodny zespół symptomów, których nie można zredukować do jednolitego obrazu klinicznego. Głównymi cechami charakterystycznymi jest ból w okolicy kości guzicznej występujący podczas siedzenia i wstawania.

Etiologia - kokcygodynia

Przewlekły lub nawracający ból w okolicy odbytu, odbytnicy lub narządów miednicy dotyka około 7-24% populacji3. Chroniczne zespoły bólowe miednicy obejmują przewlekłą proktalgię, nerwoból nerwu sromowego, przewlekły ból dna miednicy i kokcygodynię3.

Dokładny mechanizm powstawania kokcygodynii pozostaje niejasny3, 4 (tab. 2). Ponieważ kobiety są dotknięte tą przypadłością pięć razy częściej niż mężczyźni8, 12, podejrzewa się, że przyczyna jest związana z anatomią żeńskiej miednicy. Ze względu na większą odległość między guzami kulszowymi kość guziczna wydaje się bardziej eksponowana, a zatem bardziej podatna na obrażenia i urazy4, 35.

Średni wiek wystąpienia dolegliwości wynosi u kobiet 38 lat, natomiast u mężczyzn 47 lat35. Przyczyną mogą być urazy zewnętrzne i wewnętrzne, np. w wyniku upadku, długiego siedzenia lub porodu12, 32, 35. Jedna trzecia wszystkich przypadków wydaje się mieć charakter idiopatyczny10. W tym przypadku Maigne i in.14 podejrzewają hipermobilność lub podwichnięcie stawu krzyżowo-guzicznego, które nazywają "niestabilnością kości guzicznej".

Inne przyczyny obejmują zwyrodnienia kręgosłupa lub przepukliny krążka międzykręgowego w okolicy lędźwiowej, które prowadzą do objawów korzeniowych lub zespołu bólu rzutowanego19, 33. Niektórzy autorzy jako przyczynę podejrzewają zmianę w biomechanice wpływającą na struktury nerwowe2, 16. Wiadomo bowiem, że do pierwszego segmentu kości guzicznej przyczepia się nić końcowa (filum terminale), będąca dystalnym odcinkiem opony twardej2, 28. Ponieważ różne mechaniczne czynniki mogą ograniczać swobodną ruchomość i prawidłowe funkcjonowanie splotu lędźwiowo-krzyżowego i jego odgałęzień obwodowych, należy przeprowadzić test Straight-leg-raise (SLR) oraz test Slump2, 16.

Tab. 2. Możliwe przyczyny kokcygodynii

De Andrés i Chaves4 opisują udział autonomicznego układu nerwowego. Podkreślają znaczenie części współczulnej tego układu, a w szczególności zwoju nieparzystego. Wiadomo bowiem, że u niektórych pacjentów występują objawy świadczące o podwyższonej sympatykotonii. Podejrzewa się również, że dysfunkcja tej struktury przyczynia się do podtrzymywania dolegliwości bólowych4.

Inni autorzy podejrzewają zaburzenia w obrębie mięśni30, 32. Simpson30 i in. zaobserwowali zapalenie ścięgien mięśniowych przyczepionych do kości guzicznej. Zgodnie z hipotezą autorów mięśnie narażone są na zbyt duże obciążenie trakcyjne i z kolei same kompresują zmieniony stanem zapalnym obszar30.

Podczas badania palpacyjnego Thiele32 zauważał wysokie napięcie mięśnia dźwigacza odbytu, którego przyczyną była infekcja lub uraz. Odkładające się w mięśniu metabolity (zakwaszenie tkanek) mogło w takiej sytuacji stać się głównym źródłem bólu.

Również inni autorzy stwierdzili występowanie związku między przewlekłymi zespołami obszaru moczowo-płciowego (np. kokcygodynią) a problemami natury psychicznej1, 13, 24, 34. Przytoczone czynniki etiologiczne wskazują na różnorodność przyczyn rozwoju bólu okolicy kości guzicznej, które muszą zostać zbadane przez odpowiednich specjalistów.

Jak rozpoznać kokcygodynię?

Palpacja

Aby potwierdzić rozpoznanie kokcygodynii, należy sprowokować ból przez badanie palpacyjne17, 20. W tym celu wykonuje się badanie palpacyjne (prowokację bólową) kości guzicznej od zewnątrz lub przezodbytniczo (per rectum) bądź chwyta się wierzchołek kości pomiędzy dwoma palcami i porusza się nim17. Ból podczas badania palpacyjnego wskazuje na źródło nocyceptywne zaburzeń, natomiast dodatni wynik manewru Valsalvy wskazuje na przyczynę neurogenną20.

Wierzchołek kości ogonowej może wydawać się pogrubiony i zaginać się pod kątem, a także może być wrażliwy na nacisk i wykonywany ruch31. Z powodu skurczu mięśni i przyczepów więzadłowych mogą one być odczuwane jako boleśnie napięte pasma31.

Autorzy artykułu nie odnaleźli żadnych badań dotyczących trafności i rzetelności omawianego manualnego sposobu badania.

Radiologia

Klasyfikacja kości guzicznej opierająca się na czterech typach morfologicznych została po raz pierwszy zaproponowana przez Postacchiniego i Massobrio23. Na podstawie zdjęć rentgenowskich w projekcji bocznych kości guziczną klasyfikuje się do jednego spośród czterech opisanych poniżej typów23:

• Typ I: delikatne wygięcie w kierunku brzusznym, z wierzchołkiem skierowanym doogonowo.
• Typ II: nieco wyraźniejsze wygięcie w kierunku brzusznym, z wierzchołkiem skierowanym również dobrzusznie.
• Typ III: kość ogonowa tworzy silne zagięcie dobrzuszne pomiędzy I i II lub II i III segmentem.
• Typ IV: podwichnięcie przednie na poziomie stawu krzyżowo-guzicznego bądź I lub II stawu międzyguzicznego.

Ryc. 3. Kąt międzyguziczny (za: Kim i Suk11)

Pomimo to nie stwierdzono związku między morfologią kości guzicznej a występowaniem kokcygodynii. Postacchini i Massobrio23 zauważyli również, że u 26 pacjentów z kokcygodynią (51%) pierwszy kręg kości guzicznej był zrośnięty z kością krzyżową.

Kim i Suk11 badali kąt międzyguziczny w pourazowej i idiopatycznej kokcygodynii. Kąt ten jest wyznaczany, gdy linia pionowa jest rzutowana przez pierwszy kręg kości guzicznej, a linia prosta zostanie wyznaczona przez środek ostatniego kręgu tejże kości (ryc. 3). W grupie idiopatycznej kąt (72,2°) był znacznie większy w porównaniu z sytuacją pourazową (47,9°) i grupą kontrolną (52,3°). Autorzy na podstawie pomiarów wywnioskowali, że kąt ten jest powiększony w przypadku kokcygodynii idiopatycznej11.

Maigne i in.14 zbadali możliwą niestabilność kości guzicznej przy użyciu dynamicznych obrazów radiologicznych. Wykonali dwa zdjęcia rentgenowskie w projekcji bocznej. Pierwsze zdjęcie zostało zrobione w pozycji stojącej, natomiast drugie w pozycji siedzącej. Autorzy zidentyfikowali dwa wzorce niestabilności: pierwszy wzorzec charakteryzował się tylnym podwichnięciem kości guzicznej podczas siedzenia, który jednak zanikał, gdy pacjent znajdował się w pozycji stojącej. Pacjenci w tej grupie mieli również zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI 28,8 ± 4,5). Drugi wzorzec charakteryzował się zgięciem kości guzicznej powyżej 25 stopni podczas siedzenia i wskazywał na hipermobilność. Autorzy doszli do wniosku, że dynamiczne zdjęcia rentgenowskie potwierdziły niestabilność kości guzicznej14.

Podsumowując, zapisy radiologiczne są przydatne do identyfikacji patologii takich jak np. złamania, przepukliny krążków międzykręgowych lub nowotwory4, 35. Nie stwierdzono jednak związku między stopniem zakrzywienia kości guzicznej a kokcygodynią, ponieważ ponad 30% osób cierpiących z powodu bólów kości guzicznej charakteryzuje się jej normalną konfiguracją typu I według Postacchiniego i Massobrio10, 23.

Nawet dynamiczne badania rentgenowskie umożliwiają jedynie uwidocznienie ruchomości kości guzicznej. Jednak ich przydatność jako pomocy w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i klinicznych w przypadku kokcygodynii wydaje się wątpliwa, ponieważ duża liczba pacjentów z tak zwaną niestabilnością również reaguje na manipulacje i zastrzyki14.

Diagnostyka różnicowa - kokcygodynia

W przypadku kokcygodynii ważne jest wykluczenie różnych poważnych patologii obszaru anorektalenego (tab. 3). Szczególną uwagę należy zwrócić na infekcje odbytu i guzy odbytnicy17, 32.

Tab. 3. Diagnostyka różnicowa kokcygodynii

Możliwości terapeutyczne

Ponieważ często nie jest możliwe ustalenie jednoznacznej przyczyny, najczęściej pierwsze próby terapeutyczne mają charakter zachowawczy i objawowy31.

Medyczna terapia zachowawcza

Na początku stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kąpiele nasiadowe, których doraźnym celem jest złagodzenie bólu. Ponadto można zalecić środki oraz dietę zmiękczającą stolec. Z

a pomocą poduszki do siedzenia i ćwiczeń posturalnych można odciążyć obszar kości guzicznej. Następnie zalecane są wstrzyknięcia do stawu krzyżowo-guzicznego lub infiltracje z miejscowego środka znieczulającego i kortyzonu5, 17, 20, 31. Należy jednak pamiętać o zwiększonym ryzyku uszkodzenia odbytnicy przy wykonywaniu miejscowych zastrzyków20. Inne możliwości terapeutyczne obejmują masaż przezodbytniczy mięśnia dźwigacza odbytu lub mobilizację stawu krzyżowo-guzicznego3, 17. Środki fizykalne obejmują okłady z fango, stosowanie wilgotnego ciepła (kataplazmy) i terapii za pomocą promieniowania cieplnego31. Ponadto w literaturze opisane jest stosowanie akupunktury17 i wspomagająco środków sedacyjnych, spazmolitycznych i przeciwzapalnych17, 31.

Tab. 4. Techniki wg koncepcji Maitlanda16

Leczenie inwazyjne

Zdarzają się przypadki częściowej lub całkowitej resekcji kości guzicznej jako próby leczenia kokcygodynii. Są one jednak rozwiązaniem ostatecznym i powinny być stosowane tylko w przypadku niektórych wskazań5, 17, 20. Należą do nich potwierdzone radiologicznie podwichnięcia, znaczne niestabilności i egzostozy kości guzicznej5.

Większość chirurgów preferuje metodę chirurgiczną wg Keya10. Procedura odbywa się w znieczuleniu ogólnym w pozycji na brzuchu. Kość guziczna jest całkowicie lub częściowo usuwana. Wskaźnik powikłań wynosi 10,9%10. Możliwe powikłania to zakażenia ran wywołane przez Escherichia coli lub Staphylococcus aureus10. Może również dochodzić do powstawania krwiaków, opóźnionego gojenia się ran i dehiscencji. Niezbędna jest antybiotykoterapia i skrupulatna pielęgnacja rany, a czasami konieczne jest przeprowadzenie reoperacji10.

Spośród różnych dostępnych środków terapeutycznych kokcygodynii iniekcje w połączeniu z manipulacjami osiągają wskaźnik skuteczności szacowany nawet na 85%35.

Tab. 5. Techniki wg koncepcji Kaltenborna-Evjenta26

Techniki mięśniowo-szkieletowe terapii kości guzicznej

Poniżej przedstawiono wybrane techniki kości guzicznej z dobrze znanych koncepcji terapii manualnej, które znajdują zastosowanie w kokcygodynii. Są to techniki zaczerpnięte z koncepcji Maitlanda, Kaltenborna-Evjentha, a także chiropraktyki i osteopatii (tab. 4, tab. 5, tab. 6). Opisano tu tylko techniki oddziałujące na kość guziczną, które bezpośrednio wpływają na staw krzyżowo-guziczny. Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie wyczerpuje tego złożonego zagadnienia, a jedynie je przybliża i naświetla niektóre z możliwości terapeutycznych.

Tab. 6. Techniki chiropraktyczne22, 29

W praktyce techniki pośrednie (w kierunku przeciwnym do bariery ograniczenia - przyp. red.) i techniki na tkankach miękkich są również uważane za uzupełniające możliwości terapeutyczne, jednak nie zostaną one tutaj uwzględnione. Wymieniony poniżej zbiór technik nie powinien być także utożsamiany z całościową terapią bądź leczeniem. Aby postępowanie nazwać leczeniem lub terapią, musi się ono odnosić do indywidualnego problemu pacjenta z uwzględnieniem jego uwarunkowań biopsychospołecznych, a każdy podejmowany krok musi być właściwie uzasadniony. Terapeuta, aby wiedział, czy nadal podąża właściwą ścieżką, powinien ciągle sprawdzać subiektywne i obiektywne wskaźniki przebiegu terapii. Wykonywanie wyizolowanych technik może nie dać pożądanego rezultatu.

Podejścia terapeutyczne do kokcygodynii

Z opisów i ilustracji wynika, że techniki wykorzystywane w różnych podejściach częściowo są do siebie bardzo podobne. Różnica polega bardziej na założeniach i filozofii konkretnej koncepcji.

Tab. 7. Techniki osteopatyczne7, 15

Krytyczny czytelnik mógłby zauważyć, że osteopatia i chiropraktyka nie są "terapią manualną". To stwierdzenie można jednak obalić, ponieważ zarówno osteopatia, jak i chiropraktyka starają się wpływać na objawy poprzez oddziaływanie manualne, pracując z układem ruchowym pacjenta - co jest typową cechą terapii manualnej. Ponadto obydwa podejścia terapeutyczne należą do "medycyny manualnej". Pojęcie to jest używane głównie przez lekarzy, którzy odróżniają się w ten sposób od fizjoterapeutów. Powodem takiego stanu rzeczy jest najprawdopodobniej zarezerwowanie w Niemczech diagnozowania tylko do kompetencji lekarskich. Fizjoterapeuci również po części, w ramach swoich kompetencji, dokonują diagnozy, lecz dotyczy ona tylko układu ruchu i obejmuje istotne wskazania i przeciwwskazania do wykonywania terapii (stan prawny w Niemczech - przyp. red.). Zasady te dotyczą nie tylko terapii kokcygodynii, ale także wszystkich innych obrazów klinicznych.

Ryc. 4. Mobilizacja kości guzicznej wg koncepcji Maitlanda16: Oba kciuki ułożone płasko, poziomo, skierowane w lewą stronę. Wykonywanie delikatnych ruchów oscylacyjnych od prawej do lewej strony
Ryc. 5. Technika manualna wg koncepcji Kaltenborna-Evjentha26: Palec zostaje wprowadzony do odbytu pacjenta. Terapeuta obejmuje kość guziczną i porusza nią dogrzbietowo

Wnioski na temat kokcygodynii

Kokcygodynia jest dolegliwością o bardzo zróżnicowanej charakterystyce. Ból może występować w okolicy kości guzicznej i krzyżowej lub krocza i promieniować do tylnej części uda. Może również naśladować choroby układu moczowo-płciowego lub odbytu. Objawy mogą pojawiać się w wyniku urazu lub być nieznanego pochodzenia (idiopatyczne). Nierzadko przechodzą w stan przewlekły z dotkliwym bólem i dyskomfortem.

Ryc. 6. Osteopatyczna mobilizacja kości guzicznej: kciuk lewej ręki umieszcza się po lewej stronie kości ogonowej, prawa ręka obejmuje dystalną część podudzia. Biodro i kość guziczna poruszane są synchronicznie

Z wymienionych względów kokcygodynia powinna być traktowana jako zespół objawów, a nie niezależna jednostka chorobowa. Jest to bowiem termin obejmujący wiele dolegliwości umiejscowionych w okolicy kości guzicznej. Objawy mogą być prowokowane w różnorodny sposób, a poważne patologie należy wykluczyć za pomocą diagnostyki różnicowej. Stopień zagięcia kości guzicznej nie koreluje z kokcygodynią. W leczeniu różnych postaci kokcygodynii stosuje się środki zachowawcze i inwazyjne, a także terapię manualną.

Bibliografia
  • Bremer L. The knife for coccygodynia: a failure. New York: Medical Record; 1896
  • Butler DS. Mobilisation des Nervensystems. Berlin: Springer; 1998
  • Chiarioni G, Asteria C, Whitehead WE. Chronic proctalgia and chronic pelvic pain syndromes: new etiologic insights and treatment options. World J Gastroenterol 2011; 17: 4447-4455
  • De Andrés J, Chaves S. Coccygodynia: a proposal for an algorithm for treatment. Journal Pain 2003; 4: 257-266
  • Fogel GR, Cunningham PY, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 49-54
  • Fritsch H. Anatomie und Physiologie des Beckenbodens. In: Carrière B (Hrsg). Beckenboden. Physiotherapie und Training. Stuttgart: Thieme; 2012
  • Hartman LS. Lehrbuch der Osteopathie. München: Pflaum; 1998
  • Hourigan P, Clarke A, Challinor H, Powell J, Hutton MJ. Primary care perceptions of the prevalence, diagnosis and management of coccydynia: results of a web-based survey of Devon general practitioners. Intern Musculoskel Med 2013; 35: 58-64
  • Kahle W, Frotscher M. Taschenatlas der Anatomie in 3 Bänden. Nervensystem und Sinnesorgane. Bd. 3. Stuttgart: Thieme; 2001
  • Karadimas EJ, Trypsiannis G, Giannoudis PV. Surgical treatment of coccygodynia: an analytic review of the literature. Eur Spine J 2011; 20: 698-705
  • Kim NH, Suk KS. Clinical and radiological differences between traumatic and idiopathic coccygodynia. Yonsei Med J 1999; 40: 215-220
  • Lirette LS, Chaiban G, Tolba R, Eissa H. Coccydynia: an overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. Ochsner J 2014; 14: 84-87
  • Van Lunsen RHW. The hyperactive pelvic floor syndrome (HPFS). Acta Endoscopica 2002; 32: 281-285
  • Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of the coccyx in coccydynia. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 1038-1041 
  • Maigne JY, Chatellier G. Comparison of three manual coccydynia treatments. A pilot study. Spine 2001; 26: 479-484
  • Maitland GD, Hengeveld E, Banks K, English K. Manipulation der Wirbelsäule. Heidelberg: Springer; 2008
  • Mlitz H, Jost W. Coccygodynia. Interdisciplinary Guideline of the German Society of Coloproctology in Cooperation with the German Society of Dermatology. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2007; 5: 252-254
  • Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H. Läsion peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. Stuttgart: Thieme; 2003
  • Nathan ST, Fisher BE, Roberts CS. Coccydynia. A review of pathoanatomy, aetiology, treatment and outcome. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 1622-1627
  • Patijn J, Janssen M, Hayek S, Mekhail N, van Zundert J, van Kleeft M. 14. Coccygodynia. Pain Pract 2010; 10: 554-559
  • Platzer W. Taschenatlas der Anatomie für Studium und Praxis in 3 Bänden. Bewegungsapparat. Bd. 1. Stuttgart: Thieme; 1991
  • Polkinghorn BS, Colloca CJ. Chiropractic treatment of coccygodynia via instrumental adjusting procedures using activator methods chiropractic technique: case report. J Manipulative Physiol Ther 1999; 22: 411-416
  • Postacchini F, Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. J Bone Joint Surg Br 1983; 65: 1116-1124
  • Ramakers MJ, van Lunsen RHW. Psychosoziale Einflüsse. In: Carrière B (Hrsg). Beckenboden. Physiotherapie und Training. Stuttgart: Thieme; 2012
  • Riot FM, Goudet P, Mouraux JP, Cougard P. Syndrome des releveurs de l’anus, troubles fonctionnels intestinaux et anomalies articulaires du petit bassin, place du traitement ostéopathique. La Presse Médicale 2004; 33: 852-857
  • Schomacher J. Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie. Stuttgart: Thieme, 2001
  • Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Stuttgart: Thieme; 2011
  • Shacklock M. Angewandte Neurodynamik. Neuromuskuloskeletale Strukturen verstehen und behandeln. München: Elsevier Urban & Fischer; 2008
  • Simon H. Lehrbuch Chiropraktik. Stuttgart: Haug; 2015
  • Simpson JY. Clinical lectures on the diseases of women. Lecture XVII on coccygodynia and diseases and deformities of the coccyx. Philadelphia: Blanchard & Lea; 1863
  • Stein E. Proktologie: Lehrbuch und Atlas. Berlin: Springer; 2003 32. 32. Thiele GH. Coccygodynia. The mechanism of its production and its relationship to anorectal disease. Am J Surg 1950; 79: 110-116
  • Traycoff RB, Crayton H, Dodson R. Sacrococcygeal pain syndromes: diagnosis and treatment. Orthopedics 1989; 12: 1373-1377
  • Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 1997; 73: 269-294
  • Wray CC, Easom S, Hoskinson J. Coccydynia. Aetiology and treatment. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 335-338
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 3/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 3/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT