Jesteś terapeutą?

Przegląd informacji o ostrym bólu odcinka lędźwiowego

Piszemy o jego etiologii, diagnozowaniu. Publikujemy zbiór technik, pomocnych w przypadku ostrego bólu dolnych partii kręgosłupa, oraz podpowiadamy, jak zapobiegać nawrotom dolegliwości. Ostry ból dolnych segmentów kręgosłupa jest zespołem objawów o stosunkowo dobrych rokowaniach. U około 80% pacjentów złagodzenie lub ustąpienie bólu występuje w ciągu 1 miesiąca.

17 grudzień 2020
Artykuł na: 38-48 minut kręgosłup
Zdrowe zakupy

Lumbagia - definicja

Ostry ból dolnych segmentów kręgosłupa (lumbalgia) jest to nagły ból odcinka lędźwiowego i kości krzyżowej, mający charakter pieczenia i rozpierania, trwający krócej niż 6 tygodni. W wyniku zaistniałego patomechanizmu i reakcji odruchowej dochodzi do ostrego ograniczenia ruchomości całego odcinka lędźwiowego. W omawianym przypadku może dochodzić do pojawienia się antalgicznej skoliozy funkcjonalnej (kifoskolioza) odcinka lędźwiowego. Jakiekolwiek ruchy w dolnych partiach pleców, a także kaszel i kichanie powodują pojawienie się ostrego bólu.

Ostry ból dolnych segmentów kręgosłupa (low back pain) jest zespołem objawów o stosunkowo dobrych rokowaniach. U około 80% pacjentów złagodzenie lub ustąpienie bólu występuje w ciągu 1 miesiąca. Tym nie mniej szczegółowe analizy historii chorobowych (badania katamnestyczne) obaliły tezę o wyjątkowo korzystnym przebiegu i zejściu bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa 7-9.

W 10-17% przypadków ból ostry przechodzi w postać przewlekłą i w ciężkich sytuacjach może prowadzić do niepełnosprawności. U znacznej części pacjentów ból o mniejszej intensywności utrzymuje się przez długi czas lub obserwuje się nawroty epizodów bólu. Ponad 1/3 pacjentów odczuwa co najmniej umiarkowany ból, który utrzymuje się w ciągu 1 roku od wystąpienia ostrego epizodu. U co piątego pacjenta bóle dolnego odcinka kręgosłupa znacznie ograniczają aktywność w codziennym życiu12-14.

Przyczyny bólu kręgosłupa (etiologia i patogeneza)

W nawet 90% przypadków bóle dolnych obszarów kręgosłupa są spowodowane występowaniem procesów dystroficznych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Podstawowym patogenetycznym mechanizmem ostrego bólu dolnych partii kręgosłupa jest podrażnienie receptorów współczulnego nerwu zatokowo-kręgowego (n. sinuvertebralis) w wyniku stanów zapalnych występujących w okolicy tkanek krążków międzykręgowych lub tylnych osteofitów brzeżnych, bądź też syndesmofitów w obszarze więzadła podłużnego tylnego, podrażnienia okostnej, aparatu więzadłowego oraz występowania zmian zwyrodnieniowo-troficznych i zwyrodnieniowo-wytwórczych tkanek kostnych z zaburzeniami przepływu krwi w strukturach kostnych, mięśniowych itd.

Impulsy aferentne, dochodzące z krążków międzykręgowych charakteryzujących się zmianami napięciowo-‑troficznymi, powodują występowanie bólu w odpowiadającym im obszarze kręgosłupa. W reakcji na ból, będący sygnałem niebezpieczeństwa, pojawiają się reakcje ochronne organizmu, których celem jest zmniejszenie podrażnienia receptorów nerwu zatokowo-kręgowego (zwanego nerwem Luschki), które mają charakter głównie reaktywnego, wzmożonego napięcia mięśniowego.

Ze względu na napięcie (spazm) mięśni przykręgosłupowych, mięśni tułowia i kończyn dochodzi do usztywnienia podrażnionego obszaru kręgosłupa (ograniczenia zakresu ruchomości), co również przyczynia się do występowania deformacji na poziomie danego odcinka kręgosłupa oraz dysfunkcji położeniowych poszczególnych segmentów. Odczucia mają charakter bólu ze sklerotomu, co związane jest z podrażnieniem receptorów tkanek łącznych kręgosłupa i struktur z nim sąsiadujących3, 9.

Początkowo symptomy ostrego bólu dolnych partii kręgosłupa są niespecyficzne i przybierają postać spazmatycznego napięcia odczuwanego w plecach, niezależnie od tego, że uraz (zaburzenie) może dotyczyć dowolnej unerwionej nocyceptywnie struktury, w tym krążka międzykręgowego (unerwienie obszarów brzeżnych), stawów, mięśni i więzadeł kręgosłupa1, 5.

W początkowej fazie ataku bólu dotyczącego obszaru lędźwiowego strefa rozprzestrzenienia bólu nie ma charakteru korzeniowego, lecz ma charakter lokalny. Reakcje napięciowe mięśni przykręgosłupowych nie obejmują miotomów związanych z konkretnym korzeniem, lecz dotyczą głębokich i powierzchownych mięśni dolnych partii pleców, natomiast w obszarze kończyny dolnej stwierdza się napięcie mięśni zapewniających utrzymanie równowagi ciała przy zmienionej w konkretnej sytuacji pozycji kręgosłupa, czyli tzw. mięśniowe posturalne reakcje adaptacyjne.

Patologiczne impulsy, pochodzące z ogniska podrażnienia tkanek, przechodzą przez korzeń tylny, trafiając do rdzenia kręgowego, gdzie ulegają przełączeniu na rogi przednie i boczne. Następnie na drodze odruchu docierają do mięśni prążkowanych, powodując ich obronne napięcie, wyzwalając toniczny odruch mięśniowy oraz odruch naczynioruchowy.

Pod wpływem długotrwałego bodźcowania nerwowego tkanek, zwłaszcza tych słabo zaopatrzonych w krew, ulegają one zmianom troficznym. Dotyczą one przede wszystkim więzadeł, ścięgien i innych tkanek włóknistych (tkanek bradytroficznych), które przyczepiają się do wystających struktur kostnych, szczególnie w okolicach stawów. W warunkach przeciążenia i mikrourazów tkanki te wydają się przyciągać patologiczne impulsy z zaburzonego obszaru kręgosłupa7, 8, 12.

Mechanizm przewodzenia impulsów bólowych (układ nocyceptywny)

Ból przewodzony jest przez szlaki nerwowe, zbudowane z ciągu trzech neuronów, które przenoszą bodźce nocyceptywne z obwodu na poziom kory mózgowej.

Pierwszy neuron - jego ciało znajduje się w zwojach rdzeniowych korzeni nerwowych, zlokalizowanych w otworach międzykręgowych. Każdy neuron ma jeden akson, który dzieli się na dwa rozgałęzienia:
• jeden unerwia tkanki obwodowe,
• drugi (jako część korzenia tylnego) kieruje się do rogu tylnego rdzenia kręgowego i kończy się synapsą komunikującą się z komórką drugiego neuronu.

Drugi neuron - jego ciało znajduje się w rogu tylnym rdzenia kręgowego. Aksony większości neuronów drugiego rzędu przechodzą na przeciwną stronę rdzenia kręgowego poprzez spoidło białe przednie (commissura alba anterior medullae spinalis). Wchodzą w skład szlaku rdzeniowo-wzgórzowego (tractus spinothalamicus), docierają do wzgórza (thalamus), tworu siatkowatego (formatio reticularis), jąder szwu (nuclei raphes), istoty szarej okołowodociągowej (substantia grisea periaqueducti mesencephali) i kończą się synapsą na komórkach jąder wzgórza.

Aksony neuronów drugorzędowych przełączają się na neurony ruchowe rogów przednich rodzenia kręgowego, które odpowiadają za odruchową reakcję mięśni na podrażnienie bólowe, a także na neurony układu współczulnego, które są odpowiedzialne za wegetatywną reakcję na ból (zwężenie naczyń krwionośnych, skurcz mięśni gładkich, uwalnianie katecholamin).

Trzeci neuron - jego ciało komórkowe znajduje się we wzgórzu, a aksony docierają do zakrętu zaśrodkowego kory mózgowej (gyrus postcentralis), gdzie dochodzi do percepcji bólu i odczucia jego lokalizacji, a także do przedniego obszaru zakrętu obręczy (gyrus cinguli), który związany jest z komponentem emocjonalnym bólu, oraz do tworu siatkowatego i układu limbicznego.

Decydującą rolę w patogenezie bólu związanego z zespołem napięciowym (spazmatycznym) mięśni kręgosłupa mają neurony wstawkowe (interkalarne) rdzenia kręgowego. Ich stan determinowany jest poprzez wpływ nadrdzeniowych szlaków zstępujących, wśród których znajdują się szlaki śródmózgowia i rdzenia przedłużonego. Modulacja bodźców nocyceptywnych na poziomie rdzenia kręgowego odbywa się przy udziale nadrdzeniowych struktur adrenergicznych.

Hamujący wpływ wywierają różne układy neuroprzekaźników (neurony glutaminergiczne, GABAergiczne, adrenergiczne itp.)3, 4, 11, 13.

Swoiste receptory bólu mają charakter chemoceptywny. Ulegają one pobudzeniu pod wpływem chemicznych substancji nocyceptywnych uwalnianych w sytuacji uszkodzenia tkanki.

Wyróżnia się trzy rodzaje takich substancji (algogenów):
1. tkankowe (serotonina, histamina, acetylocholina, prostaglandyny, leukotrieny, jony K+ i H+),
2. osoczowe (kalidyna, bradykinina),
3. neurogenne (substancja P).

Mediatory bólowe bezpośrednio aktywują wolne zakończenia nerwowe (pozbawione mieliny) w skórze i mięśniach oraz zakończenia nerwów trzewnych. Same prostaglandyny nie powodują bólu, lecz potęgują efekt nocyceptywny. Algogeny osocza powodują ból zarówno bezpośrednio, jak i poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń, co prowadzi do powstania obrzęku w tkankach. Substancja P jest wydzielana na zakończeniach nerwowych, działa na receptory błonowe, depolaryzując błonę, co przyczynia się do generowania impulsów nocyceptywnych19, 20.

Ze względu na czas utrzymywania się i przebieg obszaru lędźwiowego (lumbalgii) zwykle wyróżnia się postać ostrą, trwającą krócej niż 6 tygodni (właściwe lumbago), podostrą - od 6 do 12 tygodni - oraz postać przewlekłą - trwającą ponad 12 tygodni1, 15. Według międzynarodowej klasyfikacji ostry ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (low back pain) dzieli się na 3 kategorie:
1) ból związany z patologią kręgosłupa,
2) ból korzeniowy,
3) niespecyficzny ból w okolicy lędźwiowej.

Diagnostyka ostrego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Rozpoznanie ostrego spondylogennego bólu dolnych obszarów kręgosłupa stawia się na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, wyników badania neurologicznego, diagnostyki manualnej i metod badania obrazowego.

Obraz kliniczny charakteryzuje się następującymi objawami:
• ostrym początkiem z łagodnym lub umiarkowanym miejscowym bólem i tonicznym zespołem mięśniowym,
• łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami w statyce i dynamice,
• czasami wygórowanymi odruchami (hiperrefleksją),
• lokalnym bólem podczas opukiwania wyrostków kolczystych zajętych segmentów ruchowych kręgosłupa,
• bólem nasilającym się przy zmianie pozycji ciała, kaszlu, kichaniu itd.

Przyczyny ostrego spondylogennego bólu kręgosłupa

Zespoły bólu mechanicznego:
• Procesy zwyrodnieniowo-troficzne i zwyrodnieniowo-wytwórcze krążków międzykręgowych i stawów międzywyrostkowych.
• Dysfunkcje mięśniowe (na przykład zespół bólu mięśniowo-powięziowego).
• Ból dyskogenny z objawami promieniowania lub bez nich.
• Radikulopatia spowodowana zaburzeniami strukturalnymi krążków międzykręgowych.
• Ból miejscowy lub korzeniowy występujący w reakcji na podrażnienie biochemiczne i zapalne, będące wynikiem urazu. • Uszkodzenia krążków międzykręgowych lub trzonów kręgowych w wyniku złamań.
• Spondyloza ze zwężeniem kanału kręgowego lub bez niego, bądź też ze stenozą zachyłka bocznego.
• Niestabilność kręgosłupa z radiologicznymi objawami hipermobilności lub bez nich.

Zespoły bólu niemechanicznego

• Zespoły neurologiczne.
• Mielopatia lub zapalenie rdzenia związane z patologiami wewnątrzrdzeniowymi lub zewnątrzrdzeniowymi bądź naczyniowymi.
• Pleksopatia splotu lędźwiowo-krzyżowego (na przykład na tle cukrzycy, zapalenia naczyń, nowotworów złośliwych).
• Ostra, podostra lub przewlekła polineuropatia (na przykład przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna, zespół Guillaina-Barrégo, cukrzyca).
• Mononeuropatie oraz kauzalgie (na przykład w wyniku urazu lub cukrzycy).
• Miopatia, w tym zapalenie mięśni i różne zaburzenia metaboliczne.
• Segmentalna lub uogólniona dystonia kręgosłupa obszaru lędźwiowo-krzyżowego.
• Zaburzenia układowe.
• Guzy pierwotne lub przerzuty.
• Infekcje kości, krążków międzykręgowych lub zewnątrzoponowe (nadtwardówkowe).
• Spondyloartropatia zapalna.
• Choroby metaboliczne kości, w tym osteoporoza.
• Choroby naczyniowe (np. miażdżyca, zapalenie naczyń).
• Patologie żołądka i jelit (np. zapalenie trzustki, rak trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego).
• Patologie układu moczowo-płciowego (np. kamica nerkowa, zapalenie gruczołu krokowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek).
• Tętniaki aorty piersiowej lub brzusznej.
• Patologie dotyczące stawu biodrowego (na przykład uraz, zapalenie stawu i otaczających go tkanek miękkich, jałowa martwica głowy kości udowej).

Diagnostyka kliniczna ostrego bólu dolnych partii pleców

Podczas badania fizykalnego ważne jest zidentyfikowanie mechanicznej lub niezwiązanej z poważnym procesem patologicznym przyczyny ostrego bólu dolnych partii pleców. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu oraz obserwacja niewerbalnego zachowania pacjenta. Manualne badanie kręgosłupa wymaga, aby pacjent rozebrał się do bielizny. Ponadto ocenie poddaje się różnicę długości kończyn dolnych, asymetrię miednicy, występowanie skoliozy, zaburzenia postawy, takie jak protrakcja głowy i barków lub pogłębiona kifoza.

Przeprowadzone zostaje badanie zakresów ruchomości, w tym test palce-podłoga5, 9, 10. Pacjent wykonuje skłon w przód, poczynając od pochylenia głowy i ramion do przodu, a następnie powoli zgina tułów, opuszczając ramiona. Wszystkie części kręgosłupa powinny uczestniczyć w ruchu, wykazując płynną krzywiznę. Pod koniec maksymalnego skłonu zachodzi zgięcie w biodrach.

Pacjenci ze znacznym mechanicznym ostrym bólem dolnej części pleców zwykle przerywają ruch na poziomie przejścia piersiowo-lędźwiowego lub czasami na wysokości górnego poziomu kręgosłupa lędźwiowego. W bolesnym obszarze występuje blokada mięśniowa. Następnie pacjent wykonuje wyprost, zapoczątkowując ruch od wyprostu bioder2.

W przypadkach silnego bólu dolnej części pleców z lokalnym skurczem mięśni pacjent często nie może pochylić się poniżej poziomu klatki piersiowej. Podczas badania należy odnotować wszelkie nieprawidłowości tkanek miękkich i ból podczas badania palpacyjnego. Na początku badania palpacyjnego wykonuje się ocenę mięśni przykręgosłupowych, okolicy pośladkowej i innych regionów. Terapeuta powinien ocenić manualnie mięśnie powierzchowne i głębokie, aby stwierdzić występowanie spazmu i zlokalizować bolesne napięcia11.

Niespójność opisu dolegliwości i wyników badania jest typowa dla pacjentów z przewagą czynników psychologicznych. Może ona dotyczyć przykładowo niezgodności zaburzeń czucia z dystrybucją dermatomów, przejawów niefizjologicznego osłabienia mięśni (osłabienie, któremu nie towarzyszy ból lub osłabienie objawiające się jednocześnie w grupie agonistów i antagonistów), rozbieżności pomiędzy zakresem ruchomości odcinka lędźwiowego opisywaną przez pacjenta i zaobserwowaną podczas badania.

Diagnostyka różnicowa obejmuje wiele zaburzeń neurologicznych, w tym układowych. Należy wziąć pod uwagę możliwość występowania bólu spowodowanego chorobami narządów wewnętrznych lub innych struktur szkieletowych, takich jak stawy biodrowe17.

Podczas diagnozowania ostrego bólu lędźwiowego fizjoterapeuta musi zwrócić uwagę na "czerwone flagi" - rozpoznawalne objawy i oznaki będące przejawem poważnej patologii.

Poniżej wymieniamy czynniki, które mogą budzić niepokój.
• Wiek pacjenta poniżej 20 lat lub powyżej 55 lat.
• Niedawno przebyty poważny uraz.
• Brak zmian w intensywności bólu po 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii przeciwbólowej.
• Ból rozprzestrzeniający się poza odcinek lędźwiowy kręgosłupa.
• Proces nowotworowy w wywiadzie.
• Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów.
• Immunosupresja, ludzki wirus niedoboru odporności.
• Nadużywanie narkotyków, alkoholizm.
• Obecność choroby ogólnoustrojowej.
• Niewyjaśniona utrata masy ciała.
• Uogólnione objawy neurologiczne, poważne procesy patologiczne struktur nerwowych (w tym objawy zespołu ogona końskiego).
• Obecność deformacji strukturalnej kręgosłupa.
• Gorączka nieznanego pochodzenia.
• Stały, postępujący, niemechaniczny ból lędźwiowy (niełagodniejący w spoczynku).

Konieczne jest również uwzględnienie tak zwanych "żółtych flag", czyli czynników psychospołecznych, które mogą pogarszać stopień nasilenia i wydłużać czas trwania zespołu bólowego.

Poniżej publikujemy ich listę.
• Brak motywacji ze strony pacjenta do podjęcia aktywnego leczenia pomimo informacji od terapeuty o niebezpieczeństwie wystąpienia poważnych powikłań.
• Bierne oczekiwanie na wyniki samoistnego ustąpienia objawów bez stosowania się do zaleceń terapeuty.
• Unikanie kontaktu z terapeutą pomimo utrzymującego się ostrego bólu w dolnych partiach pleców.
• Zachowania nieadekwatne do bólu, wiążące się z ryzykiem pogorszenia stanu pacjenta (zachowania ryzykowne lub przeciwnie - nadmiernie ochronne).
• Sytuacje konfliktowe z otoczeniem w pracy i w rodzinie.
• Przyjmowanie alkoholu, narkotyków w połączeniu z farmakologią zaleconą przez lekarza (lub bez).
• Depresja, lęk, zaburzenia stresu pourazowego, brak więzi społecznych.

Obecność czerwonych i żółtych flag wymaga dodatkowego badania i adekwatnej adaptacji planu terapeutycznego. Postępowanie terapeutyczne podjęte w niewłaściwym momencie i (lub) nieadekwatne względem stanu pacjenta przyczynia się do przewlekłości istniejącego problemu, powoduje u pacjenta zaburzenia lękowe i depresyjne, kształtuje "zachowania bólowe", zmienia postrzeganie bólu, sprzyja pojawieniu się lęku przed oczekiwanym bólem itp.

Diagnostyka obrazowa ostrego bólu dolnych partii pleców

Obecnie konieczność wykonywania spondylografii kręgosłupa lędźwiowego uważana jest za kwestię otwartą. Jej przydatność diagnostyczna ogranicza się głównie do wykrywania przyczyn niestabilności, kręgozmyku, anomalii w rozwoju kręgosłupa. W diagnostyce klinicznej olbrzymie znaczenie ma całościowe badanie funkcjonalne pacjenta.

Przy podejrzeniu przepukliny krążka międzykręgowego zalecany jest "złoty standard" diagnozy w patologii krążków pod postacią obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). W przypadku braku ubytków neurologicznych u pacjenta i objawów zmian rdzenia kręgowego, dozwolone jest badanie ultrasonograficzne kręgosłupa. Przy podejrzeniu patologii kości i / lub urazów bądź zniszczeń w obrębie trzonów kręgowych, wskazana jest tomografia komputerowa (TK) 13, 14.

Metody leczenia pacjentów z ostrymi bólami dolnych partii pleców

Leczenie ostrego spondylogennego bólu dolnych partii pleców polega przede wszystkim na zapobieganiu zaostrzeniom i bezpośredniej terapii manualnej (manipulacyjnej), mającej na celu złagodzenie ostrego bólu.

Przed rozpoczęciem terapii należy przedsięwziąć poniższe działania.
1. Ocenić intensywność bólu (w 10-punktowej skali bólu - VAS):
• słaby (3-4 punkty),
• średni (od 4 do 7-7,5 punktu),
• silny (7,5-10 punktów).
Około 90% pacjentów poszukujących pomocy terapeuty doświadcza bólu o średnim nasileniu, a tylko 10% ma silny (trudny do wytrzymania) ból.
2. Ustalić, czy i w jakim stopniu ból upośledza aktywność ruchową.
3. Ocenić potencjalne korzyści terapii.
4. Ocenić potencjalne ryzyko związane z terapią.
5. Dokonać prognozy długoterminowej skuteczności planowanej terapii.

Prognoza

W typowych przypadkach ostre spondylogenne bóle dolnych obszarów kręgosłupa bezpiecznie poddają się leczeniu zachowawczemu. Dotkliwy ból ustępuje w przeciągu kilku dni, jednak ból resztkowy może utrzymywać się przez wiele tygodni. Niestety niemożliwe jest oszacowanie przebiegu epizodu bólu i reakcji na terapię na podstawie początkowo zaobserwowanych cech i symptomów, nawet na podstawie początkowego nasilenia bólu13.

Ogólne zasady terapii ostrego zespołu bólowego

Główne kierunki terapii niefarmakologicznej, podczas wystąpienia lub nasilenia ostrego bólu, obejmują:
• Dostarczenie pacjentowi wystarczających informacji o chorobie celem zmniejszenia niepokoju związanego z jego stanem.
• Unikanie pozostawania w łóżku, nadmiernej aktywności fizycznej (w tym zawodowej).
• Utrzymanie normalnej aktywności. Normalne obciążenie (w granicach tolerancji) jest korzystniejsze niż leżenie w łóżku.
• W przypadku silnych zespołów bólowych, pozostawanie w łóżku nie powinno trwać dłużej niż 2 dni.
• Statyczne ćwiczenia terapeutyczne.

Szybka aktywacja pacjenta sprzyja regresji objawów i zmniejsza ryzyko przejścia bólu w stan przewlekły. Pacjent powinien zdawać sobie sprawę, że powrót do normalnej aktywności powinien rozpocząć się jak najszybciej. Punktem odniesienia dla progresji aktywności ruchowej jest intensywność zespołu bólowego. Tym nie mniej w celu utrzymania aktywności ruchowej konieczna jest szybka i wysokiej jakości terapia przeciwbólowa. Zwiększenie aktywności ruchowej pacjenta nie powinno wiązać się ze zwiększeniem dolegliwości bólowych.

W przypadku ostrej lumbalgii nie zaleca się:

1. Odpoczynku w łóżku trwającego dłużej niż 2 dni.
2. Zwisów na drążku lub nadmiernej dynamicznej, siłowej aktywności ruchowej na początku fazy ostrej choroby.
3. Masażu w fazie ostrej choroby.
4. Przezskórnej elektrostymulacji nerwów.
5. Cieplnych zabiegów fizykoterapeutycznych.
6. Sauny, gorących kąpieli.

Wspomagające leczenie farmakologiczne przy bólach pleców

Dobór odpowiedniej farmakoterapii w ostrych zespołach bólowych kręgosłupa może przysporzyć trudności ze względu na szeroki wybór niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz sprzecznych informacji na temat ich skuteczności i bezpieczeństwa, a także konieczności uwzględnienia chorób towarzyszących. Podstawowymi kryteriami wyboru NLPZ są wysoka skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo.

Należy pamiętać, że zasady stosowania NLPZ wiążą się z przyjmowaniem minimalnej skutecznej dawki leku oraz przyjmowaniem nie więcej niż jednego NLPZ. Po 7-10 dniach od rozpoczęcia leczenia należy ocenić skuteczność kliniczną oraz odstawić lek natychmiast po ustąpieniu bólu. Należy dążyć do wczesnego i całkowitego wyeliminowania bólu (m. in. ze względu na ryzyko facylitacji bólowej na poziomie rdzenia kręgowego) oraz do aktywnego zaangażowania pacjenta w proces terapii i poinstruowania w zakresie metod zapobiegania zaostrzeniom i nawrotom dolegliwości.

Zasady terapii manualnej ostrych zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa

1. Stosuje się techniki terapii manualnej, uwzględniając krzywizny fizjologiczne kręgosłupa.
2. Przed wykonaniem technik manipulacji z zakresu terapii manualnej wykonuje się próbną trakcję w pozycji leżącej pacjenta, w stanie rozluźnienia.
3. Na poziomie hipermobilnego segmentu ruchowego kręgosłupa nie przeprowadza się manipulacji.
4. Sposób wykonywania rytmicznej trakcji zależy od masy ciała terapeuty i pacjenta (im cięższy pacjent, tym wolniejszy rytm trakcji).
5. Techniki energii mięśniowej należy zestroić z rytmem oddychania pacjenta (przy wdechu - faza napięcia, przy wydechu - faza rozluźnienia).
6. Zalecana jest następująca sekwencja technik: techniki energii mięśniowej, mobilizacje, manipulacje.

Zalecany zbiór technik w przypadku ostrego bólu dolnych partii kręgosłupa Dobór technik wykorzystywanych w przypadku bólów spondylogennych kręgosłupa uzależniony jest od stanu pacjenta i stadium choroby. Zazwyczaj preferowane jest stopniowe przybliżanie się do centralnego miejsca dolegliwości pacjenta. Takie postępowanie ma za zadanie stopniowe usuwanie odległych kompensacji. Wspomniane kompensacje mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny. Jeżeli są one pierwotne względem ostrego problemu, z którym zgłasza się pacjent, ich usunięcie może przyczynić się do normalizacji obszaru bólowego.

Często jednakże mają one charakter wtórny i powstają jako próba wytworzenia kompensacji problemu spondylogennego. Niezależnie od ich natury usunięcie blokad i nieprawidłowości w pozostałych obszarach kręgosłupa odciąża układ nerwowy pacjenta i koryguje zaburzoną biomechanikę kręgosłupa. Szczególnie wskazana może być praca manipulacyjna w odcinku piersiowym (ze względu na obecność struktur układu współczulnego) oraz szyjnym (ze względu na duże zagęszczenie proprioceptorów, obecność struktur układu autonomicznego oraz unerwienia przepony itd.).

Istotnym elementem terapii są również struktury mięśniowe, w szczególności krótkie mięśnie przykręgosłupowe. Ze względu na ich autochtoniczny charakter, są one silnie związane z unerwieniem segmentalnym. W wyniku podrażnienia bólowego ulegają one skurczowi obronnemu, przez co jeszcze bardziej uciskają podrażniony segment kręgosłupa. W skurczonych mięśniach gromadzą się produkty przemiany materii, ulegają one zakwaszeniu i same stają się przyczyną dolegliwości bólowych. Wykorzystanie techniki energii mięśniowej pozwala delikatnie rozluźnić wspomniane mięśnie i poprawić w ten sposób sytuację biomechaniczną i biochemiczną problematycznego obszaru kręgosłupa jak również usprawnić sterowanie nerwowo-mięśniowe.

Wykorzystanie energii mięśniowej tylnych mięśni uda i podudzia pozwala znormalizować obszar miednicy i kończyny dolnej. 

Ważnym elementem terapii może być normalizacja stawu krzyżowo-biodrowego. Jego dysfunkcje mogą zaburzać biomechanikę miednicy i w rezultacie odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Ważnym elementem terapii może być normalizacja stawu krzyżowo-biodrowego. Jego dysfunkcje mogą zaburzać biomechanikę miednicy i w rezultacie odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Po opracowaniu odległych obszarów ciała wskazane jest zajęcie się obszarem odcinka lędźwiowego. Wykorzystane techniki mogą mieć charakter bezpośredni lub pośredni. Manipulacje (mające charakter bezpośredni) mają zazwyczaj silne działanie odruchowe.

Na zakończenie terapii wskazane jest wykonanie technik rozluźniających i relaksujących, które obniżają napięcie układu współczulnego. Mają one uogólnione działanie przeciwbólowe i wyciszające, jak również są przyjemnym elementem zakończenia dość agresywnej terapii z wykorzystaniem technik manipulacyjnych. W tym celu można zastosować techniki terapii czaszkowo-krzyżowej lub ogólnej terapii osteopatycznej (GOT).

Należy zwrócić uwagę, że przedstawiony program sesji jest bardzo obszerny i z łatwością może prowadzić do przestymulowania pacjenta, czego należy unikać. Z tego względu liczbę technik, ich kolejność, czas stosowania itd. należy ściśle dobrać do potrzeb pacjenta, a zaproponowany zbiór potraktować jako propozycję, którą należy adekwatnie modyfikować.

Przykładowe techniki osteopatyczne

1. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego do wyprostu.
2. Ogólna manipulacja rotacyjna kręgosłupa szyjnego.

3. Manipulacje stawów międzykręgowych w odcinku piersiowym kręgosłupa.

4. Techniki energii mięśniowej rotatorów kręgosłupa.
5. Techniki energii mięśniowej dla mięśni przykręgosłupowych.
6. Techniki energii mięśniowej tylnych mięśni uda i podudzia.

7. Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego.
8. Manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego.

9. Specyficzna trakcja na odcinek lędźwiowy kręgosłupa.
10. Manipulacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa do wyprostu.

Zapobieganie nawrotom dolegliwości

• Próba zmian pozycji ciała w statyce. Nieprzebywanie zbyt długo w jednej pozycji.
• Unikanie w jak największym stopniu sytuacji stresujących.
• Pływanie, najlepiej stylem grzbietowym, jednak dopuszczalne są inne warianty.
• Podnoszenie cięższych przedmiotów początkowo z pozycji kucznej, następnie prostowanie się w rzucie stawów kolanowych i podnoszenie tułowia wraz z obciążeniem. Początkowo niezginanie się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Główny ciężar powinien być skierowany na nogi. 
• Noszenie wygodnego obuwia. W razie potrzeby noszenie wkładek ortopedycznych.
• Spanie na plecach lub na boku na półsztywnym łóżku. Nie zaleca się spania na brzuchu.
• Hartowanie organizmu. Prysznic zmiennocieplny.
• Aktywne życie seksualne.
• Adekwatna aktywność ruchowa w ciągu dnia. Chodzenie co najmniej 10-15 km na tydzień.
• Unikanie wyziębienia, przegrzania i urazów kręgosłupa lędźwiowego.

Bibliografia
  • 1. Aleksiejew, W.W. Локальная терапия в комплексном лечении болевых синдромов / W.W. Aleksiejew // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 8. - C. 677-680.
  • 2. Wiesiełowskij, W.P. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия / W.P. Wiesiełowskij // Рига, 1991. - 342 с.
  • 3. Gusiew J.I. Неврология и нейрохирургия : учебник / J.I. Gusiew, A.N. Konowałow, W.I. Skworcowa - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 612 c.
  • 4. Daniłow A.B. Нейропатическая боль / A.B. Daniłow, O.S. Dawidow - М. : Боргес, 2007. - 192 с.
  • 5. Iwaniczew, G.A. Мануальная терапия : рук-во. Атлас / G.A. Iwaniczew - Казань, 1997. - 448 с.
  • 6. Международная классификация болезней. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации 10-го пересмотра. - М., 1996.
  • 7. Podczufarowa, J.W. Боль в спине / ЕЕ.В. Подчуфарова, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 356 с.
  • 8. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) : Рук-во для врачей / J. J. Popielanskij. - М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 670 c.
  • 9. Ситель, А.Б. Мануальная терапия : рук-во для врачей / А.Б. Ситель. - М.: БИНОМ, 2014. - 467 с.
  • 10. Sitiel, A.B. Диагностика и техника мануальной терапии / A.B. Sitiel, M.Je. Gusiewa, D.A.Bołotow, M.A. Bachtadzie, K.O. Kuzminow // Метод. рекомендации (изд. 3-е, исправленное и дополненное). - М., 2016. - 25 с.
  • 11. Triewiełł, Dż.G. Миофасциальные боли / Dż.G. Triewiełł, D.G. Simons ; В 2 т. - М. : Медицина, 1989. - Т. 1. - 256 с.
  • 12. Airaksinen, O. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecifi c low back pain / O. Airaksinen, J.I. Brox, C. Cedraschi et al. // Eur. Spine J. - 2006. - Vol. 15, Suppl. 2. - P. 192-300.
  • 13. Bogduk, N. The lumbar disc and low back pain / N. Bogduk // Neurosurg. Clin. N. Am. - 1991. - Vol. 2, N 4. - P. 791-806.
  • 14. Chou, R. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians / R. Chou, A. Qaseem, D.K. Owens еt al. // Ann. Intern. Med. - 2011. - Vol. 154, №3. - P. 181-189.
  • 15. Dagenais, S. A systematic review of low back pain cost of illnes studies in the United States and intarnationally / S. Dagenais, J. Caro, S. Haldeman // Spine J. - 2008. - Vol. 8. - P. 8-20.
  • 16. Dagenais, S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines / S. Dagenais, A.C. Tricco, S. Haldeman // Spine J. - 2010. - Vol. 10, N 6. - P. 514-529.
  • 17. Koes, B.W. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specifi c low back pain in primary care / B.W. Koes, M. van Tulder, C.W. Lin et al. // Eur. Spine J. - 2010. - Vol. 19, N 12. - P. 2075-2094.
  • 18. Lu, Y. Nonoperative management of discogenic back pain: a systematic review / Y. Lu, J.Z. Guzman, D. Purmessur et al. // Spine. J. - 2014. - Vol. 39, N 16. - P. 1314-1324.
  • 19. Ohtori, S. Pathomechanisms of discogenic low back pain in humans and animal models / S. Ohtori, G. Inoue, M. Miryagi, K. Takahashi // Spine J. - 2015. - Vol. 15, N 6. - P. 1347-1355.
  • 20. Risbud, M.V. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content / M.V. Risbud, I.M. Shapiro // Nat. Rev. Rheumatol. - 2014. - Vol. 10, N 1. - P. 44-56.
  • 21. Roelofs, P.D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain / P.D. Roelofs, R.A. Deyo, B.W. Koes et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Vol. 1.
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 2/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 2/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny