Jesteś terapeutą?

Ostry ból szyi: badanie i terapia dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego

70% populacji co najmniej raz w trakcie trwania życia cierpi z powodu bólu odcinka szyjnego kręgosłupa. Terapeuci manualni Ronny Petzold i Rainer Schwarz wyjaśniają na podstawie opisu studium przypadku możliwy sposób postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz podają przykładowe ćwiczenia do wykonywania przez pacjenta w warunkach domowych.

26 listopad 2020
Artykuł na: 23-28 minut mięśnie
Zdrowe zakupy

Dolny odcinek kręgosłupa szyjnego wyznaczony jest przez dolną płytkę graniczną obrotnika i górną powierzchnię kręgu Th1. Biomechanika stawów zawartych w tym obszarze pozwala na zachowanie ruchów zgięcia, wyprostu oraz skojarzonego zgięcia bocznego i rotacji1. Z funkcjonalnego punktu widzenia wymienione ruchy kończą się dopiero na wysokości piątego kręgu piersiowego2. Z tego względu górny kręgosłup piersiowy czynnościowo powinien być zaliczany do odcinka szyjnego.

Występowanie w omawianym obszarze zaburzeń funkcjonalnych jest odczuwane przez pacjenta jako sztywność, niestabilność oraz przede wszystkim bóle karku. Prewalencja bólów odcinka szyjnego kręgosłupa w trakcie trwania życia (tzw. chorobowość życiowa) jest w społeczeństwie szacowana na około 70%3. W zachodnich krajach uprzemysłowionych takich jak Wielka Brytania prewalencja punktowa (chorobowość określana w odniesieniu do pojedynczego dnia) wynosi prawie 30%4. Z reguły kobiety częściej cierpią na bóle karku niż mężczyźni5.

W zdecydowanej większości przypadków bóle odcinka szyjnego kręgosłupa mają charakter niespecyficzny. Jedynie u niewielkiego odsetka pacjentów można stwierdzić podłoże zmian strukturalnych lub reakcje zapalne, mogące odpowiadać za omawiane spektrum dolegliwości. Możliwymi specyficznymi przyczynami patologicznymi bólów karku mogą być guzy: nowotworowe, kręgozmyk, przepukliny krążków międzykręgowych oraz stenozy kanału kręgowego6. Tym niemniej ponad 80% przypadków stanowią niespecyficzne, nieokreślone bóle karku. Definiowane są one jako doznania bólowe lokalizujące się w tylnych i bocznych obszarach szyi pomiędzy kresą karkową (linea nuchae) a pierwszym kręgiem piersiowym, z możliwym towarzyszącym bólem przeniesionym, rzutującym do okolicy obręczy barkowej i odcinka piersiowego kręgosłupa7.

Quote icon
Ponad 80% przypadków stanowią niespecyficzne, nieokreślone bóle karku. Stwierdza się częste współwystępowanie wymienionych dolegliwości z niskim statusem społeczno-ekonomicznym, wykonywaniem statycznej pracy o obciążeniu jednostronnym, dużym obciążeniem fizycznym, związanym z aktywnością zawodową, oraz doznanymi wcześniej urazami odcinka szyjnego kręgosłupa

Stwierdza się częste współwystępowanie wymienionych dolegliwości z niskim statusem społeczno-ekonomicznym, wykonywaniem statycznej pracy o obciążeniu jednostronnym, dużym obciążeniem fizycznym, związanym z aktywnością zawodową, oraz doznanymi wcześniej urazami odcinka szyjnego kręgosłupa8.

Ze względu na znaczną ilość czynników wpływu niezwykle istotne jest skrupulatne przeanalizowanie symptomów i objawów, w celu podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych opartych na procesie wnioskowania klinicznego. Dane uzyskane z wywiadu chorobowego oraz analizy ewentualnie dostępnych wyników badań obrazowych stanowią podstawę planowania przebiegu badania fizykalnego. Prezentacja kliniczna pacjenta stanowi kryterium, na podstawie którego terapeuta podejmuje decyzję o możliwości dokonania wyboru wystandaryzowanych metod diagnostycznych lub konieczności ich zmodyfikowania9. Opisane poniżej badanie oraz poszczególne kroki postępowania terapeutycznego odnoszą się do przypadku pacjentki cierpiącej na obwodowy ból nocyceptywny o charakterze niespecyficznym zlokalizowany w obszarze karku.

Opis przypadku - kobieta z bólami karku

Pacjentka, Charlotte Schneider, jest 30-letnią kobietą zatrudnioną w mało powierzchniowym sklepie sportowym. Głównym problemem, z którym zgłasza się na konsultację, są bóle karku, którym towarzyszą ograniczenia ruchomości. Dolegliwości występują szczególnie dotkliwie podczas spoglądania za siebie przez bark. Ból (T1) jest miejscowy i ma charakter ciągnący i kłujący (VAS 6/10). Utrzymuje się on jeszcze przez kilka sekund po sprowadzeniu głowy do położenia pośredniego. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy przed pięcioma dniami. Wówczas pacjentka podczas szybkiej rotacji głowy w prawą stronę doświadczyła przeszywającego bólu. Na chwilę obecną nie występują żadne niepokojące sygnały mogące świadczyć o poważnej patologii.

Oględziny pacjentki w pozycji stojącej

Analiza ustawienia głowy i szyi względem tułowia oraz badanie ogólnej statyki ciała w odniesieniu do problematycznych obszarów z uwzględnieniem analizy we wszystkich płaszczyznach pozwala wnioskować o przeciążeniu górnych kwadrantów. W środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego w płaszczyźnie strzałkowej można stwierdzić pogłębioną w niewielkim stopniu kifozę, która przedłuża się, obejmując także dolny kręgosłup szyjny. W wyniku tej zmiany posturalnej głowa ustawiona jest w lekkiej protrakcji.

Bierne zgięcie boczne

Bierne zgięcie boczne

Pozycja wyjściowa: pacjent znajduje się w leżeniu tyłem, terapeuta stoi od strony zagłówka. Palcem wskazującym prawej ręki uzyskuje kontakt od strony bocznej ze stawem międzywyrostkowym i blaszką łuku kręgu po prawej stronie. Lewa ręka spoczywa luźno na boku potylicy. 
Wykonywany ruch: prawa ręka wykonuje przesunięcie horyzontalne w przeciwną stronę (lewo). Lewa ręka zapobiega przetaczaniu się głowy do boku (w lewo). Podczas wykonywania badania terapeuta ocenia ilość i jakość ruchu na poszczególnych segmentach.

Fizjologiczne ruchy czynne odcinka szyjnego kręgosłupa

W następnym kroku ocenie jakościowej i ilościowej należy poddać czynną ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa. Badacze uniwersytetu w Pittsburghu poddali analizie zgodność wyników pomiędzy oceniającymi (inter-rater reliability) w odniesieniu do ruchów czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa, mierzonych za pomocą inklinometru u pacjentów z niespecyficznymi bólami karku. Ocenie poddawano między innymi, na ile niezawodna była możliwość zreprodukowania symptomów u pacjentów z bólami w obszarze szyi i odcinka piersiowego kręgosłupa.

Autorzy badania stwierdzili zgodności wyników od średniej do dobrej w odniesieniu do większości ruchów10. W innym badaniu zespół naukowców holenderskich stosował na końcu czynnego zakresu ruchu niewielkie bierne jego pogłębienie (wejście w barierę) w celu oceny biernego zakresu ruchomości, oporu tkankowego (czucia końcowego) i ewentualnie pojawiających się dolegliwości bólowych. Także to badanie w zadowalającym stopniu pozwalało na zreprodukowanie symptomów pacjentów11.

W badaniu czynnej ruchomości (AROM) u pani Schneider stwierdzono następujące zakresy:
• wyprost: 40°, (T1) z towarzyszącym ruchem kompensacji w zgięciu bocznym w lewo,
• zgięcie boczne w prawo: 20°, T1,
• rotacja w prawo (ROT-P): 55°, T1,
• zgięcie: 70°,
• zgięcie boczne w lewo: 40°,
• rotacja w lewo (ROT-L): 75°.
Czynne badanie ruchomości pozwoliło na sprowokowanie dolegliwości bólowej pacjentki (T1), na podstawie czego możliwe było stwierdzenie zależności pomiędzy zgłaszanymi dolegliwościami a zaburzeniami funkcjonalnymi obszaru karku. Ze względu na występujące w chwili badania bolesne podrażnienie zrezygnowano z pogłębienia ruchu na końcu czynnego zakresu.

Mobilizacja ślizgu

Mobilizacja ślizgu

Pozycja wyjściowa: pacjent znajduje się w leżeniu tyłem. Palec wskazujący lewej ręki terapeuty uzyskuje kontakt z blaszką łuku kręgu i stawem międzywyrostkowym C3 po lewej stronie. Prawy palec wskazujący spoczywa na blaszce i stawie międzywyrostkowym C2 po prawej stronie. 
Wykonywany ruch: terapeuta porusza prawym stawem międzywyrostkowym C2 w kierunku dobrzuszno-dogłowowym do zgięcia, zgięcia bocznego w lewo i rotacji w lewo, czyli w kierunku bezbolesnym. W tym samym czasie lewa ręka uniemożliwia włączanie się do ruchu kręgu C3. W zależności od prezentacji klinicznej ruchu, może mieć on charakter bierny, wspomagany lub czynny. 
Dawkowanie: w przypadku problemów z silnymi dolegliwościami bólowymi mobilizację wykonuje się w dużym zakresie, w obszarze wolnym od oporu i bólu. Jeżeli dominującym problemem jest opór, należy wykonywać mobilizację w końcowym zakresie ruchu w sposób pulsacyjny lub ciągły. Wszystkie warianty są dopuszczone w omawianej technice, w zależności od potrzeb.

Segmentalne badanie bierne w kierunku rotacji

Za pomocą segmentalnego badania biernego w kierunku rotacji możliwe jest stwierdzenie, który segment jest problematyczny oraz z jakim rodzajem funkcji bądź dysfunkcji mamy do czynienia (hipomobilność, normomobilność, hipermobilność). W celu uzyskania niezbędnych informacji należy poddać ewaluacji: zakres ruchomości, opór, czucie końcowe i możliwe symptomy pacjenta występujące podczas oceny.

Analizy wykazują dobrą użyteczność segmentalnego badania biernego w kierunku rotacji w warunkach klinicznych do oceny symptomów i objawów niespecyficznych bólów odcinka szyjnego kręgosłupa10-14.

Ćwiczenie pacjenta: mobilizacja ślizgu

Ćwiczenie pacjenta: mobilizacja ślizgu

Pozycja wyjściowa: pacjent siedzi na krześle lub łóżku. Stroną łokciową prawej ręki uzyskuje kontakt z blaszką i wyrostkiem kolczystym kręgu C3 po prawej stronie. 
Wykonywany ruch: czynna rotacja w lewo ze zgięciem bocznym w lewo. Podczas wykonywania ruchu pacjent poprzez kontakt z C3 (docisk do wyrostka kolczystego) uniemożliwia zachodzenie ruchu na stabilizowanym poziomie. 
Dawkowanie: w przypadku problemów z silnymi dolegliwościami bólowymi pacjent wykonuje mobilizację w dużym zakresie, w obszarze wolnym od oporu i bólu. Jeżeli dominującym problemem jest opór, pacjent wykonuje mobilizację w końcowym zakresie ruchu w sposób pulsacyjny lub ciągły. Wszystkie warianty są dopuszczone w omawianej technice, w zależności od potrzeb.

Bardzo proste i jednocześnie dostarczające wielu informacji jest badanie zgięcia bocznego dolnego odcinka szyjnego wykonywane w pozycji leżenia tyłem (bierne zgięcie boczne, s. 25). W przypadku pani Schneider segment C2 po prawej stronie był hipomobilny, a dolegliwości bólowe pacjentki możliwe były do sprowokowania przed osiągnięciem pierwszego oporu. Także segmenty C3 po prawej stronie i C7 po lewej były hipomobilne, jednakże nie powodowały bólu.

Ćwiczenia dla pacjenta: mobilizacja i wzmacnianie

Ćwiczenia dla pacjenta: mobilizacja/wzmacnianie

Pozycja wyjściowa: pacjent znajduje się w pozycji czworaczej, przerzuca przez szyję gumową taśmę Thera-Band i rękami dociska jej końce do podłoża, wywołując w ten sposób jej napięcie.
Wykonywany ruch: pacjent cofa brodę i prostuje kark przeciwko oporowi taśmy ku tyłowi i górze. Nie powinien przy tym występować wyprost w poszczególnych segmentach odcinka szyjnego.
Dawkowanie: pacjent wykonuje ruchy w możliwym zakresie oraz przy tolerowanym oporze lub na końcu zakresu ruchomości (Kaltenborn/Evjenth, stopień 3).

Bierne segmentalne badanie translatoryczne

Po zidentyfikowaniu symptomatycznego segmentu i ocenie jego funkcji można podjąć próbę przetestowania gry stawowej na poziomie krążków międzykręgowych za pomocą biernego segmentalnego badania translatorycznego, które pozwala na wnioskowanie odnośnie możliwości ślizgu poszczególnych segmentów. W tym celu porusza się kolejnymi segmentami odcinka szyjnego równolegle do płaszczyzny krążka międzykręgowego w kierunku grzbietowo-brzusznym. W omówionym badaniu segmenty C2, C3 oraz C7-Th1 wykazywały cechy hipomobilności, natomiast segment C5 wydawał się lekko hipermobilny.

Rozluźnianie/rozciąganie

Rozluźnienie i rozciąganie

Pozycja wyjściowa: terapeuta lewą ręką obejmuje górny obszar odcinka szyjnego kręgosłupa aż do C4. Prawa ręka spoczywa na grzebieniu prawej łopatki. 
Wykonywany ruch: terapeuta ustawia odcinek szyjny w niewielkim zgięciu, większym zgięciu bocznym w lewo oraz rotacji w lewo. W uzyskanym położeniu wykonuje lekką trakcję. Prawa ręka przesuwa obręcz barkową do depresji. Pacjent przeciwstawia się temu ruchowi poprzez napięcie obręczy barkowej. Następnie rozluźnia się, a terapeuta pogłębia ruch do depresji.
Dawkowanie: w przypadku problemów z silnymi dolegliwościami bólowymi rozciąganie wykonuje się powoli, w dużym zakresie, w obszarze wolnym od oporu i bólu (Kaltenborn/Evjenth, stopień 2). Jeżeli dominującym problemem jest opór, należy wykonywać rozciąganie w końcowym zakresie ruchu w sposób dynamiczny lub ciągły (Kaltenborn/Evjenth, stopień 3).

Palpacja

Badanie palpacyjne poszczególnych segmentów dostarczyło uzupełniających informacji koniecznych w danym momencie do podjęcia oddziaływania terapeutycznego. W górnym obszarze odcinka szyjnego po prawej stronie możliwe było stwierdzenie zmian tkankowych o charakterze napięcia mięśniowego, a także lekkie zgrubienie (obrzęk) w okolicy stawów międzywyrostkowych C2, C3 po prawej stronie. Dodatkowo stwierdzono tkliwość uciskową omawianego obszaru. Badanie za pomocą algometru na poziomie C2 pozwoliło na określenie progu bólu uciskowego pojawiającego się przy przyłożeniu siły 2,5 kg. W przeciwieństwie do tego lewa strona segmentu C2 była bolesna przy sile równej 7 kg.

W przypadku pani Schneider zebrano - na dany moment - wystarczającą ilość informacji uwzględniającą także symptomy i objawy, aby możliwe było określenie postępowania terapeutycznego. U pani Schneider symptomatycznymi kierunkami ruchów były rotacja w prawo oraz zgięcie boczne w prawo w wyproście kręgosłupa szyjnego. Szczególnie segment C2 po prawej stronie wykazywał się hipomobilnością, związaną z problemem z konwergencją (zbieżnością stawu), czemu towarzyszyły objawy bólowe.

Terapia próbna

Po ustaleniu przyczyny problemu możliwe było przeprowadzenie terapii próbnej, mającej na celu zweryfikowanie poprawności rozumowania i skuteczności oddziaływania manualnego. Krótkoterminowym celem terapeutycznym było zredukowanie dolegliwości bólowych w obszarze symptomatycznym, pobudzenie trofiki tkankowej, rozluźnienie okolicznych mięśni i poprawa ruchomości.

U pacjentki wykonano technikę poprawy ślizgu dla stawu międzywyrostkowego C2 po prawej stronie w kierunku bezbolesnym (zgięcia, zgięcia bocznego w lewo, rotacji w lewo) stopnia drugiego (wg Kaltenborna/ Evjentha). Technika była wykonywana przez 5 minut (mobilizacja ślizgu).

Następnie ponownie poddano badaniu najistotniejsze parametry związane z dolegliwościami pacjentki, spostrzeżone podczas procesu diagnostycznego. W wyniku przeprowadzenia terapii próbnej pacjentki wystąpiła poprawa w zakresie progu bólowego i rotacji w prawo, dzięki czemu możliwe było nadanie diagnozie następującego brzmienia: pani Schneider cierpiała z powodu bolesnego ograniczenia ruchomości w obszarze dolnego odcinka kręgosłupa, a dokładniej na wysokości C2. Problem dotyczył głównie rotacji w prawą stronę i utrudniał spoglądanie za siebie przez bark podczas manewrowania samochodem.

Ćwiczenia domowe

W celu wzmocnienia odpowiedzialności pacjenta za swój stan zdrowia i utrwalenia efektu terapeutycznego istotne jest zalecanie ćwiczeń, które pacjent będzie wykonywać samodzielnie. Pani Schneider została o tym poinstruowana podczas wizyty, i po skontrolowaniu poprawności wykonywania ćwiczenia, zostało jej ono zalecone. Do następnej wizyty powinna je wykonywać codziennie, co trzy godziny przez minutę (automobilizacja ślizgu). Podczas przebiegu leczenia uaktualniano dane dotyczące stanu pacjentki, dzięki temu terapia mogła być zaadaptowana do jej rzeczywistej sytuacji.

Ustępowanie dolegliwości bólowych oraz poprawa odczuwana przez pacjenta stanowiła kryterium do pogłębienia ruchu w kierunku ograniczonym i (ewentualnie jeszcze) bolesnym. Terapeuta odpowiedzialny jest za właściwy dobór techniki i jej parametrów. Dostosowuje progresję, stopniowo wychodząc z obszaru wolnego od oporu (Kaltenborn/Evjenth, stopień 2), wkraczając w opór (Kaltenborn/Evjenth, stopień 3).

Na podstawie zebranego badania i monitorowania pacjenta oraz w odniesieniu do dobrej, opartej na dowodach praktyki fizjoterapeutycznej należy zaplanować kolejne kroki usprawniania pacjenta. Badacze z ośrodka wiedeńskiego poddali analizie skuteczność ćwiczeń terapeutycznych w przypadku niespecyficznych bólów szyi i przedstawili uzyskane wyniki w systematycznym artykule przeglądowym. Pozwalają one na wyciągnięcie wniosku, że rozciąganie i wzmacnianie bądź połączenie tych obydwu form oddziaływania poprawia zarówno krótkoterminowo, jak i długoterminowo sytuację bólową i funkcję pacjenta15.

Z tego względu u pani Schneider poza uwzględnieniem mobilizacji istotne było włączenie do toku usprawniania ćwiczeń rozciągowych i wzmacniających (samodzielne ćwiczenia mobilizacyjne/wzmacnianie i rozluźnianie/rozciąganie). Ich celem było oddziaływanie na obszary symptomatyczne i asymptomatyczne. Jako przykład zamieszczono poniżej propozycje terapeutycznego rozciągania mięśnia dźwigacza łopatki (m. levator scapulae) oraz ćwiczenie mobilizujące i wzmacniające dla pacjenta, oddziałujące na dolny odcinek kręgosłupa szyjnego i górne partie kręgosłupa piersiowego.

Bibliografia
  • 1. Kapandji, IA. Funktionelle Anatomie der Gelenke. Wyd. 5. Stuttgart: Wydawnictwo Georg Thieme 2006;
  • 2. Hochschild, J. Strukturen und Funktionen begreifen - Funktionelle Anatomie/Therapierelevante Details. Stuttgart: Wydawnictwo Georg Thieme 1998;
  • 3. Kaminski, C. Wirkung aktiver und passiver Bewegungen versus rein aktiver Übungen bei nicht spezifischen Nackenschmerzen. manuelletherapie 2011; 15: 117-123
  • 4. Croft, PR. Lewis, M. Papageorgiou, AC. Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the general population. Pain 2001; 93: 317-325
  • 5. Groneweg, R. Kropman, H. Leopold, H. et al The effectivness and cost evaluation of manual therapy and physical therapy in patients with sub-acute and chronic non-specific neck pain. Rationale and design of a Randomized controlled trial (RCT). BMC MusculosceletDisord 2010; 11: 14
  • 6. Diemer, W. Burchert, H. Chronische Schmerzen - Kopf - und Rückenschmerzen, Tumor-schmerzen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2004; Zeszyt
  • 7. W internecie Internet: http://www.gbe-bund.de ostatni dostęp z: 22.2.04 7. Hidalgo, B. et al. The efficacy of manual therapy and exercise for treating non-specific neck pain: A systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2017; 30: 1149-1169
  • 8. Rajala, U. Keinäänen-Kiukaanniemi, S. Uusimääki, A.. et al Musculoskeletal pains and de-pression in a middle-aged Finnish population. Pain 1995; 11: 451-457
  • 9. Pfund, R. Zahnd, F. Leitsymptom Schmerz. Stuttgart: Wydawnictwo Georg Thieme 2001;
  • 10. Piva, S. Richard, E. et al. Inter-tester reliability of passive intervertebral and activemovements of the cervical spine. Man Ther 2006; 11: 321-330
  • 11. Pool, JJ. Hoving, JL. de V, HC. et al. TheInterexaminer Reproducibility of Physical Examination of the cervicalspine. J Manipulative PhysiolTher 2004; 27: 84-90
  • 12. de-las-Penas, CF. Downey, C. Miangolarra-Page, JC. Validity of the lateral gliding test as tool for the diagnosis of intervertebral joint dysfunction in the lower cervical spine. J Manipulative PhysiolTher 2005; 28: 610-616
  • 13. Humphreys, BK. Delahaye, M. Peterson, CK. An investigation into the validity of cervical spine motion palpation using subjects with congenital block vertebrae as a ‘gold stand-ard. BMC Musculoskeletal Disord 2004; 5: 19
  • 14. Manning, DM. Gregory, DS. Sizer, PS. et al Reliability of a seated three-dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2012; 20: 135-141
  • 15. Kull, P. Effektivität von Übungsinterventionen bei der Behandlung unspezifischer Nackenschmerzen. Manuelletherapie 2018; 22: 86-94t
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 1/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 1/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT