Jesteś terapeutą?

Niestabilność miednicy u sportowców

Niestabilność miednicy u sportowców to potencjalna przyczyna występowania urazów. Jakie są możliwości diagnostyki i terapii przy wykorzystaniu kinezjologii stosowanej. Region miednicy jest częstą lokalizacją bólu u sportowców. Ze względu na powszechność tego zjawiska warto zastanowić się nad jego przyczynami i optymalną formą terapii.

25 styczeń 2021
Artykuł na: 38-48 minut
Zdrowe zakupy

Obszar miednicy jest miejscem przyczepu mięśni kończyn dolnych, tułowia oraz narządów wewnętrznych. Od jego stabilności zależy nie tylko siła i efektywność skurczu samych mięśni miednicy, lecz również stabilność regionów związanych funkcjonalnie i strukturalnie z miednicą. Z tego względu większość treningów w wielu dyscyplinach sportowych ma na celu stabilizację miednicy. Niestety często nie uwzględniają one charakterystyki neurologicznej układu mięśniowego miednicy.

Obszar miednicy charakteryzuje się obecnością dużej liczby nerwów obwodowych przechodzących między mięśniami miednicy, które odpowiadają nie tylko za unerwienie mięśni położonych dystalnie względem miednicy, lecz również mięśni samej miednicy. Z tego względu skurcz mięśni miednicy, wynikający z wszelkiego rodzaju przeciążeń, nieuchronnie prowadzi do kompresji nerwów przechodzących między włóknami i aktonami mięśniowymi.

Być może z tego powodu właśnie w regionie miednicy tak często występują u sportowców dolegliwości bólowe.

Wiele metod wykorzystuje techniki mające na celu rozluźnienie spazmu mięśnia gruszkowatego (blokady z nowokainy, masaże).

Należy jednak pamiętać, że w warunkach hipotonii (niewydolności) mięśnia pośladkowego wielkiego, skurcz mięśnia gruszkowatego jest biomechanicznie uzasadnioną reakcją kompensacyjną mięśnia antagonistycznego. Inne formy doraźnej pomocy starają się ustabilizować miednicę za pomocą pasa i w takich warunkach aktywować i trenować mięsień pośladkowy wielki.

Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że w przypadku spazmu mięśni gruszkowatych kompresji ulega nie jeden, lecz cztery nerwy obwodowe, a brak przywrócenia równowagi napięciowo-siłowej związanej z dysfunkcją nerwów zaopatrujących mięśnie nie daje możliwości pełnej odbudowy biomechaniki miednicy jako całości. Wspomniana złożoność wynika z trudności związanej z izolowaną pracą nad mięśniami unerwianymi przez nerw pośladkowy górny, dolny, zasłonowy i sromowy. Grupa rosyjskich badaczy pod kierownictwem prof. Vasilievy przeprowadziła interesującą analizę przyczyn niestabilności miednicy oraz jej wpływu na struktury nerwowe i mięśniowe.

Wykonana analiza wykorzystywała metodę kinezjologii stosowanej w celu przeprowadzenia diagnostyki i zaproponowania metod leczniczych. Ważnym wnioskiem wypływającym z niniejszego artykułu są poważne następstwa niestabilności miednicy, predysponujące sportowców do licznych urazów, często odległych od pierwotnego miejsca zaburzenia.

Przy doborze grupy do analizy klinicznej nie uwzględniono lokalizacji bólu. U wielu sportowców doświadczających bólu w okolicy miednicy wykryto zaburzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa i w stopach, będące wynikiem asymetrycznego skurczu przepony oddechowej z powodu ucisku nerwu przeponowego. Z tego względu nie zostali oni uwzględnieni w analizowanych grupach. Kryterium włączającym do badania była reakcja układu mięśniowo-szkieletowego na obciążenie regionu miednicy, czyli ból zlokalizowany w dowolnym obszarze układu mięśniowo-szkieletowego wywołany przez pozycję siedzącą (obciążenie statyczne miednicy, rys. 1) lub podczas chodu w fazie wyprostu biodra (w wyniku prowokacji agonistów - mięśni pośladkowych) lub zgięcia biodra (prowokacja mięśnia prostego uda, przywodzicieli i mięśnia naprężacza powięzi szerokiej).

Niestabilność miednicy

Rys. 1 Istotne zaburzenie obszarów miednicy: a) Pozycja siedząca - asymetria obszarów ciała; b) Pozycja stojąca - powrót symetrii
Rys. 2 Nieoptymalny stereotyp ruchowy (badany za pomocą wzorca chodu); zaburzenie tożstronnego zgięcia kończyny dolnej i wyprostu kończyny górnej podczas chodu; zaburzenie wyprostu w prawym stawie biodrowym
Rys. 3 Lokalizacja nerwu kulszowego względem mięśnia gruszkowatego

W tak wyselekcjonowanej grupie ponownie dokonano wyboru. W dalszych etapach analizy uwzględniono grupę sportowców, u której przyczyną braku adaptacji do obciążeń była dysfunkcja nerwów obwodowych okolicy miednicy. W celu zidentyfikowania omawianego problemu zastosowano metody diagnostyki kinezjologii stosowanej (manualny test mięśniowy, prowokacje kinezjologiczne). Odnaleziono lokalizację słabego ogniwa układu mięśniowo-szkieletowego, a następnie określono lokalizację istotnego mięśnia, wykazującego osłabione napięcie, oraz odpowiadającego mu mięśnia nadmiernie pobudzonego (reagującego nadmiernym spazmem).

Ostatnim etapem selekcji była diagnoza przyczyny zaburzenia (chemiczna, mechaniczna, emocjonalna, energetyczna). Diagnozy dokonano poprzez ocenę reakcji mięśni na manualny test mięśni unerwianych przez badane nerwy obwodowe w warunkach obciążenia miednicy oraz w pozycji neutralnej.

Quote icon
Większość treningów w wielu dyscyplinach sportowych ma na celu stabilizację mięśni miednicy. Niestety często nie uwzględniają one charakterystyki neurologicznej układu mięśniowego miednicy

Spośród sportowców, których problemy w obrębie miednicy były wynikiem kompresji nerwów, wybrano osoby z dominującą problematyką nerwów obwodowych w okolicy miednicy.

W końcowym etapie doboru analizowanej grupy sportowców podzielono na podgrupy w zależności od nerwu obwodowego, który uległ w największym stopniu procesowi kompresji (największemu zaburzeniu funkcjonalnemu). Wspomnianego podziału dokonano za pomocą kinezjologicznego manualnego testu mięśni unerwionych przez określony nerw obwodowy, porównując reakcję mięśniową w warunkach obciążenia (prowokacji zgodnej z metodologią kinezjologii stosowanej), jak i bez obciążenia.

W rezultacie uzyskano 4 podgrupy sportowców poddanych dalszej analizie za pomocą kinezjologii stosowanej:

1. podgrupę z kompresją nerwu pośladkowego górnego,
2. podgrupę z kompresją nerwu pośladkowego dolnego,
3. podgrupę z kompresją nerwu kulszowego,
4. podgrupę z kompresją nerwu sromowego.

Wizualna diagnoza zaburzeń w statyce - analiza

Obserwacji poddano reakcję mięśni miednicy na obciążenie statyczne i dynamiczne.

Zaburzenia dynamiki oceniono wizualnie: zakres ruchu w stawie biodrowym w różnych kierunkach oraz kompensacyjne zaangażowanie sąsiednich mięśni w procesie realizacji ruchu (rys. 2). Wykorzystano adekwatne testy z zakresu kinezjologii stosowanej: badanie symetrii kroku prawą i lewą nogą, stabilność, stanie jednonóż, liczbę przysiadów lub wejść na krzesło, czas utrzymywania pozycji podczas siedzenia na niestabilnym podłożu. Testy zostały przeprowadzone w celu określenia niestabilnej strony miednicy.

Badanie ortopedyczne

Dokonano oceny ruchomości biernej rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych. Celem badania było zdiagnozowanie spazmu mięśnia gruszkowatego. Zmniejszenie zakresu ruchu jest obserwowane po stronie skróconego, nadmiernie napiętego mięśnia gruszkowatego.

Diagnostykę kinezjologiczną przeprowadzono za pomocą manualnego testu mięśniowego (dla mięśni unerwianych przez odpowiedni nerw) w warunkach prowokacji rozciągnięcia i kompresji nerwu.

Manualny test mięśniowy (MTM)

Na podstawie badania oceniano hipotonię funkcjonalną (inaczej zwaną: hiporefleksją, oceną aktywności odruchu na rozciąganie w warunkach obciążenia izometrycznego) mięśni unerwianych przez nerwy obwodowe przechodzące przez miednicę.

W tym celu pierwszy manualny test mięśniowy wykonywany był w neutralnym położeniu ciała sportowca. Jeśli w pozycji pośredniej zdiagnozowano normalne napięcie testowanego mięśnia, wykonywano prowokacje, dodatkowo zwiększając kompresję testowanych nerwów (koncentryczny skurcz mięśnia gruszkowatego lub jego bierne rozciągnięcie).

Dzięki takiej procedurze możliwe jest wykrycie utajonej kompresji nerwu i zaobserwowanie osłabienia (hipotonii) mięśni unerwionych przez skompresowany nerw. Następnie przeprowadzano dekompresję nerwu (poprzez rotację zewnętrzną stawu biodrowego oraz stabilizację miednicy za pomocą pasa) i ponownie wykonywano manualny test mięśniowy. Zmniejszenie (zanik) objawów hipotonii (hiporefleksji) funkcjonalnej badanych mięśni stanowiło potwierdzenie rzeczywistej dekompresji nerwu na poziomie miednicy.

U wszystkich czterech podgrup poddanych obserwacji stwierdzono oznaki zaburzeń biomechaniki w obszarze miednicy, które zostały określone jako oznaki jej niestabilności.

Niestabilność miednicy

Na potrzeby artykułu niestabilnością miednicy określono nadmierną ruchomość obszaru miednicy, objawiającą się w statyce zaburzeniem symetrii z przesunięciem do boku (w płaszczyźnie czołowej) oraz do przodu lub do tyłu (w płaszczyźnie strzałkowej), a także obserwowaną w dynamice na podstawie nadmiernego zgięcia bocznego i rotacji obszaru miednicy (rys. 2).

Quote icon
Przewlekłej niestabilności stawu krzyżowo-biodrowego towarzyszy hipotonia mięśnia gruszkowatego z jednej strony oraz kompensacyjny spazm (hipertonia, skrócenie) mięśnia gruszkowatego z drugiej

Niestabilność miednicy - Etiologia

Charakterystyczną cechą mięśni miednicy jest ich bliski kontakt z nerwami obwodowymi znajdującymi się między warstwami poszczególnych mięśni (rys. 3). Z tego względu jakiekolwiek zaburzenie równowagi napięciowej (tonusu) mięśni prowadzi do kompresji nerwów obwodowych unerwiających mięśnie omawianego obszaru, powodując ich hipotonię i przyczyniając się do destabilizacji miednicy.

Przewlekłej niestabilności stawu krzyżowo-biodrowego towarzyszy hipotonia mięśnia gruszkowatego z jednej strony oraz kompensacyjny spazm (hipertonia, skrócenie) mięśnia gruszkowatego z drugiej strony. Ponadto hipotonia mięśnia pośladkowego wielkiego może prowadzić do hipertonii mięśnia gruszkowatego lub może być jego konsekwencją.

Niestabilność miednicy - Patogeneza

Przewlekły charakter zaburzenia jest wynikiem ucisku nerwów obwodowych. W wyniku spazmu mięśnia gruszkowatego kompresji ulegają cztery nerwy: kulszowy, pośladkowy górny, pośladkowy dolny i nerw sromowy. Przyczyny spazmu mięśnia gruszkowatego są złożone i często bardzo odległe.

Rys. 4 Stosunki topograficzne struktur mięśniowych, nerwowych i naczyniowych w obszarze miednicy

Niestabilność miednicy - Obraz kliniczny

W wyniku niestabilności miednicy, związanej ze spazmem mięśnia gruszkowatego i kompresją na nerwy obwodowe, dochodzi do pojawienia się bólów odcinka lędźwiowego i szyjnego kręgosłupa w odpowiedzi na kompensacyjne przeciążenie prostowników tułowia i szyi, co z kolei jest wynikiem hipertonii mięśni przykręgosłupowych po zajętej stronie, przebiegających od miednicy do obszaru szyjnego. Dodatkowo występują objawy osłabienia ze strony mięśni zaopatrywanych przez skompresowane nerwy na poziomie miednicy. Przejawy kliniczne tej sytuacji zostaną opisane poniżej.

Wszystko to powoduje, że stabilizacja stawu krzyżowo-biodrowego zmniejsza ból (lub całkowicie go niweluje) i hipertonię oraz przywraca właściwe funkcjonowanie nerwów miednicy i zaopatrywanych przez nie mięśni.

Niestabilność miednicy - Diagnostyka

Diagnostyka wizualna w statyce była zgodna z opisanym przez Jandę zespołem skrzyżowania dolnego.

Diagnostyka wizualna w dynamice wykazała we wszystkich podgrupach nadmierną ruchomość jednej strony miednicy, wynikającą z kompensacyjnej aktywności skróconych (nadmiernie napiętych) mięśni. Główne zaburzenia zaobserwowano w odniesieniu do rotacji wewnętrznej (z powodu spazmu mięśnia gruszkowatego), jednostronnej elewacji miednicy (z powodu nadmiernego napięcia mięśnia czworobocznego lędźwi dolnej części pleców) oraz ograniczenie ruchu w stawie biodrowym w kierunku wyprostu i rotacji wewnętrznej (z powodu nadmiernego napięcia mięśnia biodrowo-lędźwiowego). Występowanie opisanych cech zostało uznane za przejaw niestabilności miednicy.

Niestabilność miednicy - Manualny test mięśniowy

Mięśnie unerwione przez nerwy obwodowe przechodzące na poziomie miednicy wykazują hipotonię przy rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym (test obciążenia mięśnia gruszkowatego), natomiast ich normalne napięcie (siła podczas testu) powraca przy zbliżeniu (ustabilizowaniu) powierzchni stawu krzyżowo-biodrowego. Oprócz typowych objawów, charakterystycznych dla wszystkich badanych, u sportowców w każdej podgrupie występowały specyficzne zaburzenia biomechaniki w zależności od skompresowanego nerwu.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego górnego

W odniesieniu do analizowanych sportowców najczęściej stwierdzano występowanie zespołu kompresji nerwu pośladkowego górnego (n. gluteus superior).

Zespół kompresji nerwu pośladkowego górnego - Etiologia

Nerw pośladkowy górny zapewnia unerwienie dla mięśnia pośladkowego mniejszego i średniego oraz mięśnia naprężacza powięzi szerokiej. Nerw ten opuszcza miednicę nie tylko powyżej mięśnia gruszkowatego (między mięśniem pośladkowym wielkim i gruszkowatym), lecz często przechodzi przez sam mięsień gruszkowaty.

Taka sytuacja predysponuje do występowania kompresji nerwów, szczególnie w przypadku torsji miednicy, związanej z jej rotacją wewnętrzną po problematycznej stronie (rys. 4).

Zespół kompresji nerwu pośladkowego górnego - Patogeneza

Położenie anatomiczne mięśnia pośladkowego małego i średniego (szczególnie ich poziomych części) sprzyja rotacji zewnętrznej miednicy. W sytuacji ich hipotonii dochodzi do rotacji wewnętrznej miednicy, która przede wszystkim powoduje naprężenie nerwu pośladkowego górnego. Ponadto w normalnych warunkach wymienione mięśnie zapewniają boczną stabilizację miednicy i stawu biodrowego.

Hipotonia wspomnianych mięśni u gimnastyków sportowych i narciarzy powoduje zaburzenie odwiedzenia i staje się czynnikiem predysponującym do urazów stawów biodrowych i kolanowych.

Ponadto, w sytuacji hipotonii mięśnia naprężacza powięzi szerokiej osłabieniu ulega stabilizacja głowy kości strzałkowej, do której przyczepia się pasmo biodrowo-piszczelowe, co prowadzi do kompresji nerwu strzałkowego.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego górnego - Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym obserwuje się ból w bardzo różnych (często odległych od pierwotnego źródła problemu) obszarach ciała, szczególnie w stawie biodrowym, promieniujący wzdłuż bocznej powierzchni uda, prowokowany przez pozycję stojącą. Odwodzenie kończyny dolnej powoduje krepitacje i trzaski w jej stawach.

Diagnostyka kinezjologiczna

Diagnoza wizualna

W tej grupie badanych sportowców najczęściej obserwowano boczne przemieszczanie miednicy w kierunku mięśni hipotonicznych występujące podczas chodzenia (rys. 5). Podczas chodu u badanych osób dochodziło do dobocznego przemieszczenia miednicy na poziomie stawu biodrowego, co świadczyło o niestabilności miednicy, wynikającej z hipotonii mięśnia pośladkowego średniego i nadmiernego napięcia powięzi szerokiej uda.

Za pomocą manualnego testu mięśniowego wykonywanego zgodnie z metodyką kinezjologii stosowanej stwierdzano hipotonię mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz mięśnia naprężacza powięzi szerokiej.

Rys. 5 Niestabilność miednicy w wyniku kompresji nerwu pośladkowego górnego
Rys. 7a Manualny test mięśniowy mięśnia pośladkowego wielkiego wykonywany w pozycji wyjściowej wskazuje na hipotonię. b. Manualny test mięśniowy w warunkach dekompresji nerwów osiąganej za pomocą ustabilizowania pasem daje wynik normotoniczny

Czynniki prowokujące

W badaniu stwierdzono, że przyjęcie przez osobę badaną pozycji siedzącej (obciążenie miednicy), rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (rozciąganie mięśnia gruszkowatego), przywiedzenie uda (rozciąganie nadmiernie napiętej powięzi szerokiej ze względu na hipertonię mięśnia naprężacza) miały oddziaływanie prowokujące.

Diagnostyka zaburzeń biomechaniki

W przeprowadzonej diagnostyce czynników zaburzających biomechanikę stwierdzano głównie kompresję nerwu pośladkowego górnego, nerwu strzałkowego powierzchownego i głębokiego, skrócenie powięziowe pasma biodrowo-piszczelowego oraz niewłaściwe działanie przedniej i spiralnej taśmy mięśniowo-powięziowej.

Interwencja terapeutyczna

W warunkach stabilizacji manualnej stawu kolanowego dokonano dekompresji nerwu strzałkowego. Przy stabilizacji miednicy wykonano dekompresję mięśnia gruszkowatego, rozciągnięcie powięziowe pasma biodrowo-piszczelowego oraz zlikwidowano strefy spustowe w miejscach przyczepów problematycznych mięśni.

Aktywna rehabilitacja (reedukacja układu nerwowego i mięśniowego)

W celu reedukacji układu nerwowo-mięśniowego treningowi poddaje się izometryczne skurcze mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz naprężacza powięzi szerokiej oraz włącza się je w aktywność taśmy odpowiedzialnej za odwodzenie biodra.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego

Drugim pod względem częstości występowania zaburzeniem kompresyjnym obszaru miednicy jest ucisk nerwu pośladkowego dolnego (n. gluteus inferior).

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Etiologia

Nerw pośladkowy dolny wychodzi wraz z mięśniem gruszkowatym przez otwór kulszowy. Łatwo ulega kompresji, zawija się dookoła mięśnia gruszkowatego od dołu i unerwia mięsień pośladkowy wielki.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Patogeneza

Hipotonia mięśnia pośladkowego wielkiego może prowadzić do hipertonii mięśnia gruszkowatego i ucisku nerwu, czemu może towarzyszyć proces tworzenia się zrostów w obszarze wyjścia nerwu pośladkowego dolnego.

Mięsień pośladkowy wielki jest głównym agonistą wyprostu w stawie biodrowym. W warunkach obniżenia jego pobudliwości (hipotonii), podczas ruchu aktywacji ulegają inne mięśnie agonistyczne. Najczęściej jest to mięsień czworoboczny lędźwi, co zwiększa niestabilność miednicy i stawu biodrowego w kierunku wertykalnym.

Sytuacja taka dotyczy również mięśnia biodrowo-lędźwiowego, który w wyniku swojego spazmu (hipertonii) powoduje kompresję nerwu udowego przechodzącego przez jego włókna. Z kolei ta sytuacja doprowadza do zmniejszenia stabilności stawu kolanowego.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym stwierdza się występowanie bólu w miejscach przyczepu mięśnia pośladkowego wielkiego oraz punktów spustowych nadmiernie napiętego mięśnia czworobocznego lędźwi i mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Stawy biodrowe i kolanowe są bardziej narażone na występowanie urazów.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Diagnoza

Hipotonia mięśnia pośladkowego wielkiego ustępuje w wyniku ustabilizowania miednicy za pomocą pasa (rys. 7a,b).

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Klinika

Pacjenci zgłaszają dolegliwości bólowe w rozmaitych obszarach ciała. Szczególnie często lokalizują się one w stawie biodrowym i promieniują wzdłuż bocznej powierzchni uda. Prowokuje je pozycja stojąca. Odwiedzeniu kończyny dolnej mogą towarzyszyć krepitacje i trzaski.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Diagnoza kinezjologiczna

W manualnym teście mięśniowym stwierdza się hipotonię mięśnia pośladkowego i często hipotonię mięśnia prostego uda (z powodu współwystępującej kompresji nerwu udowego).

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Czynniki prowokujące

Opisane symptomy prowokuje pozycja siedząca (obciążenie miednicy), rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (rozciąganie mięśnia gruszkowatego), wyprost z odwiedzeniem w stawie biodrowym (rozciąganie nadmiernie napiętego mięśnia biodrowo-lędźwiowego).

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Diagnostyka zaburzeń biomechaniki

W zaburzeniach biomechanicznych stwierdza się kompresję nerwu pośladkowego dolnego i udowego. Bardzo często dochodzi do przykurczu powięziowego mięśnia biodrowo-lędźwiowego i czworobocznego lędźwi. Stwierdza się patologiczną aktywność przednich i tylnych taśm mięśniowo-powięziowych.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Interwencja terapeutyczna

W warunkach ustabilizowanej miednicy wykonuje się rozciąganie powięziowe mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz terapię stref spustowych w miejscach przyczepu mięśnia pośladkowego wielkiego. Następnie wprowadzane są izometryczne skurcze i aktywacja mięśni, pozwalająca zintegrować je z wyprostem w stawie biodrowym.

Zespół kompresji nerwu pośladkowego dolnego - Aktywna rehabilitacja (reedukacja układu nerwowego i mięśniowego)

W celu utrwalenia efektów terapeutycznych wykonywane są skurcze izometryczne mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz naprężacza powięzi szerokiej i ich integracja z aktywnością odwiedzenia stawu biodrowego.

Quote icon
Częste urazy prostowników stawu biodrowego powodują kompresję mięśni tylnej powierzchni uda i podudzia, a skrócenie loży powięziowej tych mięśni ogranicza ślizg i przesuwalność nerwu kulszowego, prowadząc do ograniczenia ruchomości nie tylko w stawie biodrowym, ale także w kręgosłupie

Zespół kompresji nerwu kulszowego

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Etiologia

Nerw kulszowy (n. ischiadicus) opuszcza miednicę pomiędzy mięśniem gruszkowatym a krawędzią otworu kulszowego większego. Unerwia skórę i mięśnie tylnej części uda oraz podudzia i stopy. Łatwo ulega kompresji, nie tylko na poziomie otworu kulszowego, lecz także przez mięśnie tylnej części uda i podudzia, przez które przechodzi. Na przebiegu nerwu oraz w jego obrębie często dochodzi do powstawania zrostów utrudniających jego ślizg. (Rys. 8).

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Patogeneza

Kompresja nerwu kulszowego występuje na poziomie otworu kulszowego pomiędzy hipertonicznym mięśniem gruszkowatym a więzadłem krzyżowo-guzowym. Opisana sytuacja często występuje w przypadku spazmu mięśni bliźniaczych i mięśnia gruszkowatego. Możliwa jest kompresja nerwu kulszowego w otworze podgruszkowatym. Często towarzyszy temu ucisk tętnicy pośladkowej dolnej.

Ponadto częste urazy prostowników stawu biodrowego powodują kompresję mięśni tylnej powierzchni uda i podudzia, a skrócenie loży powięziowej tych mięśni ogranicza ślizg i przesuwalność nerwu kulszowego, prowadząc do ograniczenia ruchomości nie tylko w stawie biodrowym, ale także w kręgosłupie.

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym stwierdza się neuropatię nerwu kulszowego, której towarzyszy uczucie ciężkości, parestezje (szczególnie w stopie), a także objawy wegetatywne, ból wzdłuż tylnej powierzchni uda na poziomie mięśnia gruszkowatego, dystalnie od mięśnia gruszkowatego lub w różnej lokalizacji na przebiegu nerwu, w zależności od lokalizacji zrostów, które drażnią nerw podczas zginania stawu biodrowego i wyprostu kolana.

Rys. 8 Diagnostyka ruchomości i rozciągliwości nerwu kulszowego. a. test prostownika palucha przy zgięciu stawu kolanowego wykazuje normotonię. b. przy wyproście kolana (naciągnięciu nerwu kulszowego) - hipotonię

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Diagnoza kinezjologiczna

Manualny test mięśniowy wykazuje hipotonię mięśni w tylnej części uda, podudzia i w obszarze stopy. Diagnostykę najczęściej wykonuje się poprzez ocenę prostowników palców (jako najbardziej dystalnego ogniwa unerwienia) oraz prostowników biodra (unerwienie z nerwu kulszowego).

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Czynniki prowokujące

Oprócz opisanych powyżej prowokacji stosowane są specjalne testy dla nerwu kulszowego:
a) w celu sprowokowania zrostów w obrębie dolnych odcinków nerwu wykorzystuje się zgięcie i wyprost stawu kolanowego (rys. 8),
b) w celu sprowokowania zrostów w obrębie górnych odcinków nerwu wykorzystuje się zgięcie stawu biodrowego (rys. 10),
c) w celu prowokowania lokalnych zrostów wykorzystuje się poprzeczną kompresję mięśnia (rys. 11).

Rys. 11 Diagnoza miejscowych zrostów nerwu kulszowego i ich terapia. a. Test prostowników stawu biodrowego w pozycji początkowej - występuje normotonia b. Prowokacja: ruch w obrębie części włókien badanego mięśnia w kierunkach poprzecznym i wzdłużnym powoduje do osłabienie badanego mięśnia. c. Terapia

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Diagnostyka zaburzeń biomechaniki

W przypadku występowania zrostów na poziomie miednicy, uda, stawu kolanowego i skokowego stwierdza się zaburzenie funkcjonalne tylnej taśmy mięśniowo-powięziowej.

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Interwencja terapeutyczna

W warunkach stabilizacji miednicy (dekompresji mięśnia gruszkowatego) wykonuje się rozciąganie powięziowe mięśni wzdłuż tylnej powierzchni uda, eliminację stref spustowych w miejscach przyczepów mięśni oraz głęboki masaż wzdłuż przebiegu nerwu. Szczególną uwagę należy zwrócić na pozbycie się zrostów.

Rys. 9 Anatomia nerwów krocza. Należy zwrócić uwagę na przebieg nerwu sromowego

Zespół kompresji nerwu kulszowego - Aktywna rehabilitacja (reedukacja układu nerwowego i mięśniowego)

Aktywna rehabilitacja mająca na celu utrwalenie efektów pracy manualnej obejmuje izometryczne skurcze prostowników biodra i podudzia oraz ich aktywację we wzorcu wyprostu biodra i zgięcia stawu kolanowego w warunkach stabilności miednicy i stawu kolanowego.

Zespół kompresji nerwu sromowego

Zaburzenia nerwu sromowego (n. pudendus) występują w połączeniu z nieprawidłowościami pozostałych omówionych nerwów.

Zespół kompresji nerwu sromowego - Etiologia

Nerw sromowy unerwia mięsień zasłonowy zewnętrzny, mięśnie bliźniacze i mięsień czworoboczny uda oraz mięśnie krocza. Nerw sromowy i naczynia sromowe opuszczają miednicę przez otwór kulszowy ogonowo względem mięśnia gruszkowatego. Następnie nerw biegnie w kanale Alcocka po przyśrodkowej stronie guza kulszowego i leży bezpośrednio między mięśniem zasłaniaczem wewnętrznym a więzadłem krzyżowo-guzowym, zapewniając unerwienie obszaru moczowo-płciowego (rys. 9).

Zespół kompresji nerwu sromowego - Patogeneza

Położenie anatomiczne predysponuje do kompresji nerwu sromowego zarówno na poziomie hipertonicznego mięśnia gruszkowatego, jak i nadmiernie napiętego więzadła krzyżowo-guzowego.

Asymetryczna hipotonia mięśni krocza może prowadzić do obniżania się narządów miednicy i ucisku nerwu zasłonowego. Z kolei hipotonii mięśni pośladkowych i prostowników biodra, (zwłaszcza mięśnia dwugłowego uda), z jednoczesną kompresją powyżej opisanych nerwów, towarzyszy nadmierne napięcie więzadła krzyżowo-guzowego, co doprowadza do jeszcze większej kompresji nerwu sromowego.

Zespół kompresji nerwu sromowego - Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym obserwuje się zespół przepony miednicy oraz bóle nerwu sromowego, a także bóle kości guzicznej i okolicy odbytnicy, jak również przeczulicę odbytu. Ból promieniuje do pachwiny i okolicy mięśnia dźwigacza odbytu. W palpacji stwierdza się napięcie i ból więzadła krzyżowo-guzowego.

Rys. 10 Diagnoza ślizgu nerwu kulszowego w pozycji leżącej. a. Test mięśnia brzuchatego łydki przy zgięciu kolana - występuje normotonia b. z wyprostem kolana i zgięciem stawu biodrowego (naprężenie nerwu kulszowego) - pojawia się hipotonia

Zespół kompresji nerwu sromowego - Diagnoza kinezjologiczna

Manualny test mięśniowy wykazuje hipotonię i rozciągnięcie mięśnia zasłaniacza zewnętrznego i wewnętrznego (rys. 12), mięśni bliźniaczych oraz mięśnia czworobocznego uda. Po stronie przeciwnej wymienione mięśnie są nadmiernie napięte.

Zespół kompresji nerwu sromowego - Czynniki prowokujące

Prowokująca jest pozycja siedząca (obciążenie miednicy), rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (rozciągnięcie mięśnia gruszkowatego) oraz palpacja więzadła krzyżowo-guzowego (rys. 13).

Zespół kompresji nerwu sromowego - Diagnostyka zaburzeń biomechaniki

Łączne występowanie kompresji nerwu sromowego i zasłonowego powoduje dysbalans napięcia i siły mięśni krocza, objawiający się hipotonią i rozciągnięciem mięśni z jednej strony oraz skróceniem i nadmiernym napięciem tych samych mięśni po stronie przeciwnej. Rezultatem są zaburzenia biomechaniki narządów miednicy z towarzyszącym im zastojem żylnym. Hipotonii przywodzicieli towarzyszy zaburzenie stabilności stawu kolanowego w kierunku przyśrodkowym. Obserwuje się również reaktywny wzorzec mięśni górnej i dolnej części ściany brzucha, skrócenie powięzi mięśni brzucha oraz zaburzenie funkcjonalne głębokiej taśmy mięśniowo-powięziowej.

Rys. 12 Manualny test mięśniowy mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. W pozycji początkowej biodro jest zgięte pod kątem 45 stopni, natomiast stopa swobodnie zwisa poza krawędzią stołu
Rys. 13 Testowania więzadła krzyżowo-guzowego

Zespół kompresji nerwu sromowego - Interwencja terapeutyczna

Przy ustabilizowaniu miednicy za pomocą pasa opracowuje się punkty spustowe w miejscach przyczepów hipotonicznych mięśni krocza, a także wykonuje się rozciąganie więzadła krzyżowo-guzowego. Jeżeli początkowo mięsień jest normotoniczny, w celu jego dokładniejszej diagnozy (a) przeprowadza się prowokację przez rozciągnięcie więzadła, aby określić właściwy kierunek rozciągania (b), w warunkach hipotonii testowanego mięśnia wykonuje się mobilizację o małej amplitudzie w stwierdzonym uprzednio kierunku rozciągnięcia więzadła.

Dodatkowo terapia obejmuje pracę powięziową (rozciąganie powięziowe) dla mięśni ściany brzucha.

Zespół kompresji nerwu sromowego - Aktywna rehabilitacja (reedukacja układu nerwowego i mięśniowego)

W celu utrwalenia rezultatów terapii manualnej podczas treningu wykorzystuje się izometryczne skurcze mięśni krocza wraz z biernym przemieszczeniem narządów miednicy w kierunku dogłowowym. Istotna jest aktywacja trenowanych mięśni i włączenie ich we wzorzec przywodzenia biodra oraz rozciąganie więzadła krzyżowo-guzowego.

Niestabilność miednicy - podsumowanie

Zaburzenia biomechaniki prowadzą do podatności mięśni i stawów na różnorodne urazy sportowe i ograniczają możliwości osiągnięć sportowca podczas treningów i zawodów. Przewlekłe zaburzenia unerwienia mięśni powodują spadek ich wydolności, szczególnie w warunkach znacznego obciążenia aktywnością sportową. Obecność funkcjonalnej hipertonii oraz hipotonii mięśni prowadzi do kompensacyjnego przeciążenia antagonistów, czego następstwem jest kompresja nerwów przechodzących między warstwami mięśni.

Skutkiem jest zaostrzeniem kompresji nerwów, powodującej występowanie symptomów i spadek formy oraz problemy funkcjonalne, strukturalne i większą podatność na urazy nawet w odległych obszarach ciała. Bez względu na to, którego nerwu obwodowego obszaru miednicy zaburzenie dotyczy w największym stopniu, jej niestabilność jest skutkiem zwiększonej kompensacyjnej aktywności (spazmu) mięśnia gruszkowatego, biodrowo-lędźwiowego i czworobocznego lędźwi.

Długotrwałe zaburzenie równowagi napięcia i siły mięśni powoduje wystąpienie reakcji adaptacyjnych organizmu, który traktuje nową, patologiczną sytuację jako normę. Zjawisko to utrzymuje się pomimo przywrócenia właściwego unerwienia mięśni.

Istotnym elementem rehabilitacji jest aktywna reedukacja układu nerwowego i mięśniowego. W celu przywrócenia funkcji nerwu pośladkowego górnego, niezbędna jest reedukacja mięśnia pośladkowego małego i średniego oraz naprężacza powięzi szerokiej.

W przypadku nerwu pośladkowego dolnego reedukacji wymaga mięsień pośladkowy wielki. Gdy problematyczny jest nerw sromowy, w reedukacji terapeutycznej należy skupić się na mięśniach krocza, w przypadku nerwu kulszowego - na prostownikach uda i podudzia, natomiast w przypadku nerwu zasłonowego - na przywodzicielach. Ostatnim etapem rehabilitacji omawianej grupy sportowców powinno być przywrócenie ruchomości i ślizgu skompresowanych nerwów.

Bibliografia
  • 1. Mogendowicz, M.R. Рерфлекторное взаимодействие локомоторной и висцеральной систем / M.R. Mogendowicz - Л. : Медгиз, 1957.
  • 2. Bernstein, N.A. Физиология движений и активность / N. A. Bernstein. - М. : Наука, 1990.
  • 3. Szyszmakow, J.W. Мануальное и электромиографическое исследование регулирующей функ - ции гамма-1 и гамма-2 мотонейронов / J.W. Szyszmakow // Прикладная кинезиология. - 2009. - No12-13. - С. 8-13.
  • 4. Васильева, Л.Ф. Нейрогенные механизмы и патогенетическая мануальная терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах : дис. ... д.м.н. / Л.Ф. Васильева. - М., 1998. - 271 с.
  • 5. Wasiljewa L. F. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеха - ника / L. F. Wasiljewa. - СПб. : Фолиант, 1999. - 400 с.
  • 6. Wasiljewa L. F. Клиника и визуальная диагностика укороченных мышц / L. F. Wasiljewa. - М., 2003. - 168 с.
  • 7. Wasiljewa L. F. Нейрофизиологическое обоснование функциональной слабости мышц / L.F. Wasiljewa // Прикладная кинезиология. - 2002. - No1. - С. 19-25.
  • 8. Vasilyeva, L. Electromyographic substantion of muscle weakness. International College of Applide Ki - nesiology Europe, collected papers / L. Vasilyeva, V. Mihailov. - Londyn, 1995. - Р. 104-117.
  • 9. Janda, V. Manuelle Muskeltunktions diagnostik / V. Janda. - GmbH: Ullstein Mosby, 1994, 300 p.
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 2/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 2/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny