Jesteś terapeutą?

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych - objawy, przyczyny, profilaktyka i leczenie

Boli mnie noga w biodrze, nie mogę chodzić dobrze... Zawadiaka w tej ludowej piosence wierzy, że obwiązanie nogi chustką to cudowne lekarstwo i zaraz ochoczo wskoczy na parkiet. Jeśli jednak masz problem z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych – sama chustka tu nie pomoże...

Artykuł na: 23-28 minut stawy
Zdrowe zakupy

Wydawać by się mogło, że budzisz się wypoczęta i zaczniesz z energią nowy dzień. Jednak opuszczasz stopy na ziemię i… nie możesz się podnieść z łóżka. "Łupie mnie w biodrze! Co za ból". To naprawdę może zadziwić, przecież się wyspałaś, masz wygodne łóżko, a w nocy nic Ci nie dolegało. Tak to już jest ze stawem biodrowym. Zdziwienie może być tym większe, gdy od dzieli Cię jeszcze emerytury masz jeszcze parę lat, w miarę dobrze się prowadzisz i o siebie dbasz. Skąd więc bierze się choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego? Niestety, przyczyną jest wiek – naturalne procesy starzenia organizmu. Chociaż dbamy o siebie, uprawiamy jakiś rodzaj aktywności fizycznej i uważamy, na to, co jemy, i tak biodro w pewnym momencie może się zbuntować. Co tak naprawdę dzieje się w obrębie stawu, że w pewnym momencie sztywnieje Ci bok i masz problem z podniesieniem się z łóżka albo krzesła?

Staw biodrowy - budowa i funkcja

Staw biodrowy nie ma sobie równych w naszym ciele – jest największy. Bez niego nie moglibyśmy się poruszać na dwóch nogach. Miednica, parzysta kość połączona z przodu spojeniem łonowym, po lewej i prawej stronie ma wgłębienie – kubkowaty dołek, zwany panewką. Ta struktura znajduje się tam nie bez przyczyny – to właśnie do niej dopasowuje się głowa kości udowej – najtwardszej kości w naszym ciele. Zarówno panewka, jak i głowa kości pokryte są chrząstką. Stawy biodrowe otoczone są bardzo wytrzymałą torebką stawową, która dodatkowo wzmocniona jest więzadłami: biodrowo-udowym, łonowo-udowym, kulszowo-udowym, tworzącymi warstwę okrężną. Jej rola jest nie do przecenienia.

Ponieważ staw biodrowy spełnia kluczową funkcję w naszym poruszaniu się, bo to na niego spada nacisk ciężaru ciała powyżej biodra i to on przenosi ten ciężar na nasze nogi – te 3 więzadła wzmacniają i stabilizują go. Ale wyposażony jest on w jeszcze jedno połączenie, które znajduje się w jego wnętrzu – więzadło głowy kości udowej. Jego zadanie jest nie mniej ważne – jest hamulcem podczas ruchu przywodzenia nogi i reguluje ruchy obrotowe na zewnątrz. Podobne role pełnią wszystkie pozostałe więzadła, przy czym biodrowo-udowe jest najsilniejsze, i to nie tylko w biodrze, ale i w całym ciele – potrafi znieść obciążenie aż do 350 kg.

Stawy biodrowe

Koksartroza – objawy

Torebka stawowa wypełniona jest płynem, zwanym mazią, produkowanym przez błonę maziową, w którym zawieszone są komórki tłuszczu i mucyna – składnik, znajdujący się również np. w ślinie, który nadaje lepkość i ma zdolność tworzenia żeli. Ta lepka i płynna zawartość wypełnia przestrzenie między kośćmi, dzięki czemu są blisko siebie, ale tarcie jednej o drugą jest zniwelowane. Wszystko jest dobrze – i nie czujesz, że w ogóle masz te stawy! – jeśli chrząstki w panewce i na głowie kości ślizgają się jedna o drugą, mazi jest wystarczająco dużo, a grubość wspomnianych chrząstek jest odpowiednia. Problem zaczyna się, gdy chrząstka po latach wiernej służby zaczyna się zużywać, a na kościach pojawiają się, bardzo powoli, bo proces ten trwa latami – kostne wyrostki, zwane osteofitami. U różnych osób dochodzi do tego w różnych momentach. Jeśli w czasie, gdy byłeś niemowlakiem stwierdzono u Ciebie dysplazję panewki biodrowej (m.in. dlatego dzieci wkrótce po urodzeniu są badane pod tym kątem przez ortopedów), przeszedłeś ciężkie złamanie w obrębie biodra i głowy kości udowej albo chorujesz na takie choroby, jak reumatoidalne zapalenie stawów czy hemofilię – może to być tzw. wtórna choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Jednak większość przypadków tego schorzenia to odmiana pierwotna, która związana jest z wiekiem i starzeniem się organizmu. Chrząstki w całym ciele zużywają się, przez co tracą swoje funkcje amortyzujące, mazistego płynu jest mniej albo zmienia swoją konsystencję i dochodzi do wrażenia, że kość trze o kość. Efektem jest ból, który potęguje to, że na biodrach, jak na solidnym, ale elastycznym stropie, utrzymuje się ciężar ciała.

Zmiany degeneracyjne w obrębie biodra zaczynają się na długo przed tym, jak zaczynasz odczuwać jakikolwiek dyskomfort, nie mówiąc o bólu. Uważa się, że ten proces rozpoczyna się już ok. 35. r. ż. Zaczyna się, jak większość chorób, dość niewinnie, dlatego często przegapiamy pierwsze oznaki i nie podejmujemy środków zaradczych. Możesz odczuwać pewien rodzaj sztywności w biodrach, zwłaszcza gdy długo nie zmieniasz pozycji albo jesteś długo na nogach i nie ruszasz się nadmiernie. Czujesz, że zakres poruszania nogami jest inny i się zmniejsza, a przy jakimś gwałtowniejszym ruchu czujesz ból. Niekiedy wręcz słyszysz swój staw, gdy podczas ruchu trzeszczy i strzyka. O ile nie utrudnia Ci to codziennego funkcjonowania, często pewnie machasz na to ręką. Aż przychodzi moment, że zaczyna boleć tak, że utrudnione jest chodzenie, siadanie i wstawanie, np. ciężko Ci wysiąść z samochodu lub podnieść się z głębokiego fotela. Widzisz objawy koksartrozy – tak brzmi inne medyczne określenie tego schorzenia.

Czym różni się choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych od innych schorzeń w obrębie biodra? Jeśli sztywność w obrębie biodra utrzymuje się przez kilka godzin i dłużej – może to świadczyć o reumatoidalnym zapaleniu stawów. W przypadku koksartrozy takie usztywnienie będziesz odczuwać przez kilka minut, a ustąpi ono maksymalnie w ciągu pół godziny. Dodatkowo, wszelkie formy ruchu, oczywiście nie zbyt gwałtownego i aktywność fizyczna, mogą wspomóc rozluźnienie stawu i ustąpienie uczucia sztywności1.

Grafika przedstawiająca chory i zdrowy staw biodrowy

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych - przyczyny

Jeśli jednak główną przyczyną choroby są zmiany w organizmie związane z wiekiem, to dlaczego nie zapadają na nią wszyscy seniorzy, a tylko niektórzy – wg różnych szacunków ok. 7,5% populacji? Odkrycia ostatnich lat wskazały na nowy trop, choć w gruncie rzeczy można było się tego spodziewać. Istotą procesów degeneracyjnych w obrębie stawów, prowadzących do ich zwyrodnienia jest stan zapalny. W badaniach opublikowanych w 2011 r. naukowcy potwierdzili swoje odkrycia – tkanki stawów osób z chorobą zwyrodnieniową aż kipiały od przemieszczających się komórek zapalnych, które we wczesnym okresie schorzenia wydzielają pewne substancje chemiczne. Organizm rozpoznaje te substancje jako obce i wysyła całą armię wojowników – leukocyty, czyli białe krwinki. Ratując zaatakowane miejsce, powoduje jednak napływ krwi w te okolice, a w konsekwencji i pobudzenie układu nerwowego, co wywołuje ból. Jeśli przy tym dojdzie do obrzęku w obrębie wyściółki torebki stawowej – ściera się chrząstka pokrywająca stykające się ze sobą kości, przez co tracą one niezbędną amortyzację względem siebie2. A tu ból jest już okrutny i trudny do zniesienia.

Co powoduje stan zapalny? Lista jest długa i dość powszechnie znana, bo dotyczy bardzo wielu chorób, które również mają podłoże zapalne – przewlekły stres, który nie znajduje wyciszenia, źle dobrana dieta pełna niezdrowych, wysoko przetworzonych produktów, stosowanie używek, powtarzające się, nawet mało istotne infekcje, narażenie na zanieczyszczenie środowiska i chemikalia oraz choroby autoimmunologiczne. Jeśli stan zapalny można wywołać, to można również próbować go zwalczyć. Tę hipotezę potwierdzali już badacze – lecząc pacjentów z dolegliwościami zwyrodnieniami dietą, np. bezglutenową wegańską w Norwegii3, czy też eliminacyjną w Wielkiej Brytanii4.

Koksartroza - jak wygląda badanie u lekarza?

W badaniu stanu stawu biodrowego wykorzystywane są różne techniki. Lekarz sprawdzi zakres ruchomości stawu, obejrzy biodro i sprawdzi stan palpacyjnie – czyli dotykając palcami odpowiednie miejsca. Jednym z podstawowych badań przy ocenianiu stanu biodra jest test Trendelenburga, jeśli przychodzisz do gabinetu z bólem. Ortopeda lub lekarz pierwszego kontaktu poprosi Cię o stanięcie równo na obu nogach. Potem poprosi o uniesienie jednej nogi zgiętej w kolanie, a następnie drugiej. Jeśli okaże się, że jest problem z działaniem mięśnia odwodziciela – Twoja miednica będzie obniżona od strony unoszonej nogi.

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych - leczenie

Jak się leczy to schorzenie? Podstawowym rodzajem lekarstw przyjmowany przy chorobie zwyrodnieniowej są niesteroidowe leki przeciwzapalne, w skrócie NLPZ. Badania potwierdzają, że najskuteczniejsze w łagodzeniu bólu są takie substancje jak diklofenak i etorykoksyb, ale można również stosować miejscowo kapsaicynę, czyli maści zawierające wyciągi z ostrych papryczek chilli. Leki przeciwzapalne należy przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza, który weźmie pod uwagę potencjalne skutki uboczne i zadecyduje o ewentualnym przerwaniu leczenia, gdyby się okazało, że wywierają niekorzystny wpływ np. na układ pokarmowy1.

Koksartroza - leczenie operacyjne

Co, gdy lekarz powie, że operacja jest nieuchronna? Wiele osób przeraża ta wizja, pobytu w szpitalu i tak poważnej operacji, do tego stopnia, że postanawiają ją odwlec ile się da. Czy to dobre wyjście? Zdecydowanie nie – jeśli dotychczasowe leczenie nie daje rezultatów, a cierpisz z bólu, niestety lepiej nie będzie. Dodatkowo, odsuwanie w czasie alloplastyki biodra może wiązać się z gorszymi wynikami, nawet jak już poddasz się operacji. Im więcej jest do oszczędzenia i uratowania, tym lepiej i dobrze jest nie zwlekać z decyzją1. Operacja polega na zastąpieniu zniszczonych tkanek – panewki biodrowej i głowy kości – endoprotezą. O rodzaju implantu decyduje specjalista ortopeda, w oparciu o wyniki badań, wiek pacjenta i jego aktywność fizyczną. Operacja trwa od godziny do kilku godzin, a rehabilitacja rozpoczyna się już kilka dni po zabiegu.

Proteza stawu biodrowego

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych - leczenie nieoperacyjne

Jakie inne metody nieoperacyjne są stosowane w leczeniu? Możesz być zdziwiony, jak nieskomplikowane rzeczy należy robić, by funkcjonować z tą chorobą. Po pierwsze – dieta – zdrowa, zbilansowana i niskokaloryczna, zwłaszcza jeśli cierpisz na nadwagę lub otyłość. Obniżenie BMI, czyli wskaźnika informującego nas o prawidłowej lub nieprawidłowej masie ciała, jest jednym z najprostszych i najczęstszych zaleceń lekarskich. Im mniej nadprogramowych kilogramów będziesz miał, tym lżej będzie stawom biodrowym w dźwiganiu tego ciężaru.

Po drugie – aktywność fizyczna. Nie okopuj się na kanapie, spróbuj mniej siedzie, a więcej się ruszać. Nie musisz od razu ćwiczyć trójboju, wystarczy, jeśli zaczniesz spacerować, chodzić, wybierzesz się na basen – aqua aerobik to świetne rozwiązanie! Ćwiczenia w powolnym ruchu zapewnią też joga i tai chi – oprócz tego, że rozciągniesz się, to zrelaksujesz się i obniżysz poziom stresu. Również on pogarsza dolegliwości bólowe. Możesz też wybrać ćwiczenia pod okiem fizjoterapeuty, tzw. kinezyterapię. Odbywają się one również z refundacją na NFZ, ale po skierowanie udaj się do specjalisty.

Po trzecie – fizykoterapia – czyli poddawanie ciała różnego rodzaju bodźcom fizycznym. Stwierdzono w badaniach, że korzystnie na poprawę stanu chorych w zakresie ruchomości stawów i zmniejszenia dolegliwości bólowych wpływa znacznie lepiej połączenie ćwiczeń i fizykoterapii z krioterapią, czyli traktowaniem miejscowo ciała ekstremalnie niską temperaturą – ciekłym azotem o temp. –160oC niż te same metody bez krioterapii5. Innym rodzajem fizykoterapii jest hydroterapia, do której zaliczane są np. masaże wodne (bicze wodne). W badaniu porównującym efekty działania samych ćwiczeń na siłowni oraz ćwiczeń połączonych z hydroterapią wykazano jeszcze lepsze wyniki funkcjonalności chorych w grupie, w której stosowano zabiegi z użyciem wody6.

Ulgę w dolegliwościach mogą przynieść też zabiegi TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation), czyli przezskórna elektryczna stymulacja nerwów, która wpływa na poprawę ukrwienia i odżywienia tkanek. Tego rodzaju zabiegi zalecane są jako uzupełnienie terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów m.in. w wytycznych brytyjskiego National Institute of Health Care and Excellence z 2014 r.7. Niektórzy pacjenci, zwłaszcza młodsi – mogą też dobrze reagować na zastrzyki z osocza bogatopłytkowego (PRP), co potwierdzają analizy porównawcze badań na ten temat przeprowadzone przez chińskich naukowców8. Włoscy badacze zaś dowiedli, że dobry efekt terapeutyczny mogą dać zastrzyki z kwasu hialuronowego9.

Masaż leczniczy a choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

W odróżnieniu od masażu relaksacyjnego ten leczniczy jest bardziej kompleksowy i "głęboki". Możesz go stosować by łagodzić bóle i sztywność stawu, zapobiegawczo lub jako część programu rehabilitacyjnego. Specjaliści (ortopeda, fizjoterapeuta) nierzadko zalecają połączenie kilku metod leczenia, które w synergii – przynoszą lepsze rezultaty (np. z aktywnością fizyczną i zabiegami fizykoterapii oraz środkami przeciwzapalnymi).

Masażysta skoncentruje się na tkankach, które są objęte bólem – może je ugniatać, rozcierać i wałkować, by rozluźnić mięśnie i powięzi w okolicy przykręgosłupowej, na odcinku lędźwiowym. Oczywiście zajmie się też stawem biodrowym i mięśniami pośladków, ale też rozluźni zapewne mięśnie całej nogi. Ulgę poczujesz zapewne już po pierwszym zabiegu, ale warto pomyśleć o całej serii. Nie wszystkie muszą mieć charakteru leczniczego, niekiedy wystarczy podtrzymać efekt masażem rozluźniającym, relaksacyjnym.

Koksartroza - naturalne metody leczenia

Leczenie farmakologiczne jest często konieczne, ponieważ oprócz bólu niweluje również stan zapalny i obrzęk w obrębie zmienionych tkanek. Ale środki przepisywane na receptę to niejedyne sposoby, żeby łagodzić ból w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Medycyna ludowa od tysięcy lat radziła sobie z tym problemem, na długo przed powstaniem laboratoriów medycznych, w których opracowywane są nowe farmaceutyki. Co więcej, wiele z tych ziołowych medykamentów jest obecnie poddawane badaniom, które potwierdzają skuteczność ich działania.

Jednym z takich przykładów jest dzika róża (Rosa canina) – bogata w wiaminę C i silne przeciwutleniacze. W badaniu, którego wyniki opublikowano w 2005 r., wykazano, że przyjmowanie przez pacjentów z objawami choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowego i biodrowego suszonych i zmielonych w całości owoców dzikiej róży – wpływało korzystnie na sztywność stawów i ból. Ruchomość stawów dzięki tej kuracji poprawiła się tak bardzo, że pacjenci mogli ograniczyć przyjmowanie farmakologicznych leków przeciwbólowych10.

Kolejną rośliną o niezwykłym potencjale przeciwzapalnym jest czarci pazur, czyli hakorośl rozesłana (Harpagophytum procumbens). Harpagozyd, substancja czynna zawarta w tej południowoafrykańskiej, płożącej się roślince, ma działanie łagodzące w stanach zapalnych stawów oraz przeciwbólowe – na tyle silne, że może być pomocny w bólach związanych z krwą kulszową i lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa. Potwierdzają to badania randomizowane z grupą kontrolną11.

Innym zielem "z pazurem" jest Uncaria tomentosa, czyli koci pazur, chociaż bywa też nazywana vilcacorą albo czepotą puszystą. Roślina ta jest nadal stosowana w dorzeczu Amazonki jako naturalne lekarstwo w chorobach stawów, ale również w urazach np. kolana. Bardzo silne właściwości przeciwutleniające sprawiają, że koci pazur z powodzeniem łagodzi stan zapalny, ale również chroni chrząstkę, która w chorobach zwyrodnieniowych stawów jest w wyjątkowo opłakanej sytuacji12.

Kosztywał, czyli żywokost lekarski (Symphytum officinale) to pospolite zioło o fioletowych kwiatkach, które można spotkać w Polsce na łąkach i nad wodą. Wydaje się dość niepozorne, a ma wielką moc przeciwzapalną i przeciwbólową. Surowcem, który zawiera najwięcej substancji czynnych, jest korzeń, z którego można samodzielnie robić papki do okładów albo używać w postaci gotowej maści. Przyniesie ulgę w bólu zwyrodnieniowym stawów, co potwierdzają doniesienia naukowe13.

Rośliną, która ma duży potencjał leczniczy w przypadku koksartrozy, jest Boswelia serrata, czyli drzewo kadzidłowe. Pozyskiwana z niego żywica od tysięcy lat należy do arsenału medycznego indyjskiej medycyny. W jej składzie znajdują się kwasy bosweliowe, które wykazują działanie podobne do kortykosteroidów, czyli przeciwzapalnych hormonów wydzielanych przez nadnercza, ale w przeciwieństwie do farmakologicznych postaci, wyprodukowanych w laboratoriach – te pozyskane z Boswelli nie dają negatywnych skutków ubocznych. Żywicę bosweliową można przyjmować doustnie, w postaci kapsułek – jej skuteczność w łagodzeniu stanu zapalnego w chorobie zwyrodnieniowej potwierdzają badania naukowe14.

Wszechstronny środek przeciwzapalny znajdziesz po prostu... w kuchni – jest nim kurkuma, czyli inaczej ostryż długi (jego kwiaty z kolei można znaleźć w kwiaciarniach). Od kilku lat można ją kupić nie tylko w postaci sproszkowanej, ale też jako kłącze, przypominające nieco imbir (uwaga, bardzo silnie barwi palce i utensylia kuchenne!). W tradycyjnej, ludowej medycynie państw Dalekiego Wschodu jest ona stosowana jako środek przeciwzapalny od setek lat. Swoje prozdrowotne działanie zawdzięcza kurkuminie, dzięki której ma tak intensywny, słoneczny kolor. Substancja ta wspomaga przeciwzapalne białka – cytokiny. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego przynosi ulgę w bólu, co potwierdziły badania kliniczne. Naukowcy z Kanady wykazali też, że może wspomagać odbudowę zniszczonej chrząstki15. Dzięki silnym właściwościom przeciwutleniającym jest też świetnym środkiem przeciwzapalnym, co jest szczególnie ważne w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej.

Do substancji, które mają korzystny wpływ na skład chrząstki (tzw. działanie chondroprotekcyjne), należy – obok chondroityny, kwasu hialuronowego i glukozaminy – kolagen. Jest on naturalnym składnikiem chrząstki stawowej i może powstrzymywać proces degeneracyjny w jej obrębie – ma właściwości zarówno regeneracyjne, jak i przeciwzapalne – udowodniono w badaniach, że hamuje ekspresję MMP (metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej) oraz cytokin. W 2006 r. naukowcy dokonali przeglądu piśmiennictwa, z którego wynikało, że doustne przyjmowanie hydrolizatów kolagenu prowadzi do wbudowywania tej substancji w macierz chrząstki stawowej i aktywuje chondrocyty, przyczyniając się do odbudowy chrząstki16.

Jak zapobiegać chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych?

Aby uniknąć zachorowania na koksartrozę lub opóźnić powstawanie zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym przestrzegaj poniższych wskazówek:

  1. Dbaj o prawidłową masę ciała. Jeśli masz nadwagę albo otyłość, postaraj się zrzucić (rozsądnie) nadmiarowe kilogramy i utrzymuj właściwą wagę. 
  2. Odżywiaj się zdrowo i odpowiednio – unikaj wysokokalorycznych i wysokoprzetworzonych produktów.
  3. Nie przeciążaj nadmiernie stawów – jeśli możesz zrezygnować z dźwigania ciężkich przedmiotów, zrezygnuj z tego. 
  4. Ruszaj się i dbaj o mięśnie. Znajdź formę aktywności fizycznej, która będzie dla Ciebie najprzyjemniejsza i którą będziesz regularnie uprawiać. Mogą być to spacery, nordic walking, pływanie, jazda na rowerze. Bądź konsekwentny i rób to regularnie.
  5. Gdy zachorujesz, pozwól organizmowi się zregenerować. Nie dopuść do utrzymywania się przewlekłych stanów zapalnych, nawet najmniejszych. 
  6. Stosuj się do zaleceń fizjoterapeutów – wykonuj regularnie odpowiednie ćwiczenia dbające o stawy biodrowe.

Bibliografia
  • Ann Rheum Dis 1957;16(4): 494-502
  • Nature Medicine, 2011, volume 17, 1674-1679
  • Lancet, 1991; 338: 899-902
  • Lancet. 1986 Feb 1;1(8475):236-8
  • Forum Medycyny Rodzinnej 2015;9(2):100-102.
  • Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1162-7
  • www.nice.org.uk/guidance/cg177/chapter/1-recommendations
  • Clin Rheumatol. 2021 Jan;40(1):263-277
  • J Biol Regul Homeost Agents, Sep-Oct 2018;32(5):1303-1309
  • Scand J Rheumatol. 2005 Jul-Aug;34(4):302-8
  • BMC Complement Altern Med, 2004; 4: 13
  • Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012 Jun; 4(3): 181–207.
  • Complement Ther Med. 2013 Dec;21(6):724-45, Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5(5):CD010538
  • Ayu. 2011 Oct;32(4): 478-82
  • BMC Complement Altern Med. 2019; 19: 252
  • Curr Med Res Opin. 2006; 22 (11): 2221-32; Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2016; 18(1): 91–97; J Sci Food Agric. 2015; 95(4): 702-7 
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 12/2021
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 12/2021
O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT