Jesteś terapeutą?

Bóle układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci i młodzieży: diagnostyka

Tego rodzaju bóle to problem, z którym często spotykają się pediatrzy i fizjoterapeuci pediatryczni. Mogą one oznaczać poważną chorobę, którą trzeba szybko wykryć, ale diagnostyka nie może być zbyt inwazyjna i kosztowna. Znajomość sygnałów alarmowych i typowych form prezentacji ułatwia różnicowanie licznych i skomplikowanych przypadków. W pierwszym artykule na ten temat autorzy zajmują się głównie chorobami niezapalnymi.

17 wrzesień 2021
Artykuł na: 49-60 minut mięśnie ból dziecko stawy
Zdrowe zakupy

Ból mięśniowo-szkieletowy u dzieci i młodzieży jest powszechny – dotyczy średnio jednego na pięcioro dzieci w wieku szkolnym. Jak wynika z szacunków dokonanych na podstawie międzynarodowych badań, w trakcie rozwoju fizycznego połowa wszystkich dzieci i młodzieży skarży się na uporczywe lub nawracające bóle układu mięśniowo-szkieletowego1,2.

Ze względu na liczne choroby mogące być przyczyną bólu różnicowanie tych dolegliwości jest złożone. Jednak zanim ból mięśniowo-szkieletowy zostanie zinterpretowany jako część normalnych doświadczeń rozwojowych, należy wziąć pod uwagę szerokie spektrum diagnostyki różnicowej1.

Dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego należą do najczęstszych powodów konsultacji odbywanych w gabinetach fizjoterapeutycznych. Najczęściej są to bóle stawów kolanowych, łokciowych i nadgarstkowych, rzadziej bóle pięt, bioder i pleców.

Choroba reumatyczna (przewlekła zapalna) lub choroba onkologiczna to rzadkie przyczyny takich bólów, ale zawsze należy je brać pod uwagę. Opóźnienia w diagnozowaniu tych chorób mogą być bardzo niekorzystne pod względem rokowania. Z drugiej strony nie każde dziecko z bólem kostnym powinno przejść inwazyjną i kosztowną kompleksową diagnostykę – często jest ona niepotrzebna.

Najpierw zapoznamy czytelników z ogólnymi informacjami na temat wywiadu medycznego, badania fizykalnego, diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Następnie w pierwszej części opiszemy wybrane jednostki chorobowe o charakterze mechanicznym bądź złośliwym.

W kolejnych częściach przedstawimy wybrane choroby zapalne układu mięśniowo-szkieletowego oraz przewlekłe zespoły bólowe, w tym tzw. bóle wzrostowe.

Ból mięśniowo szkieletowy u dzieci - wywiad chorobowy

Dokładne i celowe zebranie wywiadu może być wykorzystane do diagnozowania wielu chorób związanych z bólem mięśniowo-szkieletowym bez konieczności zlecania dodatkowej diagnostyki laboratoryjnej.

Głównymi strukturami powodującymi ból są kości, stawy, mięśnie i skóra. Przykładem są bardzo częste nocne łagodne bóle nóg, które zwyczajowo określa się mianem tzw. bólów wzrostowych.

Wiek pacjenta a bóle mięśniowo-szkieletowe

Już sam wiek pacjenta pozwala na pewną klasyfikację dolegliwości (ryc. 1). Urazy są najczęstszą przyczyną dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego w całym okresie dzieciństwa. Podczas gdy nadwyrężenia i skręcenia są stosunkowo częste u nastolatków, małe dzieci mają większą skłonność do złamań.

UWAGA: Podczas zbierania wywiadu absolutną koniecznością jest maksymalnie skrupulatne zebranie informacji o możliwym urazie mechanicznym. W przypadku niemowląt i małych dzieci należy również rozważyć urazy nieprzypadkowe, rozumiane jako znęcanie się nad dzieckiem.

Aseptyczna martwica kości również jest częstą przyczyną problemów mięśniowo-szkieletowych u dzieci i młodzieży. Choroba Perthesa występuje głównie w wieku przedszkolnym i szkolnym, choroba Osgooda-Schlattera pojawia się zwykle u starszych, przeważnie aktywnych sportowo dzieci i młodzieży między 10. a 14. rokiem życia.

W tej grupie wiekowej w przypadku bólu biodra lub kolana w diagnostyce różnicowej powinno być również uwzględnione młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (epiphysiolysis capitis femoris)3.

UWAGA: Sam wiek dziecka sprawia, że niektóre choroby uwzględniane w diagnostyce różnicowej są mniej prawdopodobne. Guzy kości zdarzają się bardzo rzadko w pierwszej dekadzie życia, jednak choroby nowotworowe, takie jak białaczka, mogą w zasadzie występować w każdej grupie wiekowej. Neuroblastoma dotyka głównie małe dzieci, mięsak Ewinga pojawia się głównie w drugiej dekadzie życia.

Przyczyny zakaźne i zapalne mogą również dotyczyć każdej grupy wiekowej. Tym niemniej w zależności od podtypu istnieją pewne predyspozycje wiekowe do rozwoju młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Kolagenozy, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, są rzadkością w pierwszej dekadzie życia, podczas gdy młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe dotyka przede wszystkim małe dzieci.

Wykres przedstawiający predyspozycje związane z wiekiem do określonych chorób będących przyczyną bólu kości

Ryc. 1. Predyspozycje związane z wiekiem do określonych chorób będących przyczyną bólu kości (kolor czerwony – główny okres występowania, kolor jasnoczerwony – rosnąca lub malejąca częstotliwość występowania).

Wyzwalacze chorób i dynamika przebiegu

W wywiadzie należy dokładnie zapytać o możliwe wyzwalacze i dynamikę objawów. Oprócz urazów na pierwszy plan wysuwa się przeciążenie spowodowane wyczynowym uprawianiem sportu w wieku dziecięcym i młodzieńczym.

W przypadku przewlekłych dolegliwości i stanów bólowych należy zapytać o początkową sytuację pojawienia się problemu, zwłaszcza pod kątem czynników emocjonalnych i stresogennych.

W takich przypadkach konieczny jest szczegółowy wywiad społeczny, a także uzyskanie informacji na temat absencji w szkole i zaburzeń snu – jako dalszych wskazówek co do wystąpienia przewlekłego, nasilającego się bólu.

W przypadku długotrwałego przyjmowania leków należy zapytać m.in. o glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne lub przeciwdrgawkowe, które mogą prowadzić do wtórnej osteoporozy, a także zwrócić uwagę na objawy niedożywienia, m.in. niedobór witaminy C w autyzmie, często wynikający z bardzo selektywnych zachowań żywieniowych5.

Sygnały alarmowe mogące świadczyć o obecności choroby ogólnoustrojowej to:

  • bladość
  • gorączka
  • załamanie wydajności
  • zaburzenia wzrostu i zahamowanie rozwoju
  • nocne poty
  • utrata masy ciała.

Należy o nie aktywnie dopytywać, a ich stwierdzenie zawsze powinno stanowić powód do uważnej dalszej diagnostyki.

Uwaga: obecność objawów alarmowych, takich jak bladość, gorączka, utrata masy ciała lub zły stan ogólny, musi przyspieszyć proces diagnostyczny!

Kliniczne i laboratoryjne sygnały alarmowe

  • sygnał alarmowy: zły stan ogólny
    • podejrzenie: septyczne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, białaczka, guz
  • sygnał alarmowy: bardzo wrażliwy staw lub konsekwentne odciążanie (postawa antalgiczna)
    • podejrzenie: septyczne zapalenie stawów
  • sygnał alarmowy: ból sięgający daleko od stawu
    • podejrzenie: zapalenie szpiku, guz kości
  • sygnał alarmowy: gorączka plus obrzęk (i zaczerwienienie) w obszarze układu mięśniowo-szkieletowego
    • podejrzenie: septyczne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, róża
  • sygnał alarmowy: wędrujące bóle stawów
    • podejrzenie: białaczka, ostra gorączka reumatyczna
  • sygnał alarmowy: wrażliwość uciskowa kości
    • podejrzenie: zapalenie szpiku, guz kości, przewlekłe niebakteryjne zapalenie kości i szpiku, zapalenie okostnej
  • sygnał alarmowy: niechęć do przebywania w pozycji stojącej
    • podejrzenie: zaawansowana epifizjoliza, zapalenie krążka stawowego, septyczne zapalenie stawów, zapalenie szpiku
  • sygnał alarmowy: bóle pleców
    • podejrzenie: jeśli łagodne, w 2. dekadzie życia, należy wykluczyć: guz kości lub rdzenia kręgowego, zapalenie krążka międzykręgowego, kręgoszczelinę, kręgozmyk, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (głównie podtyp związany z zapaleniem przyczepów ścięgnistych), zapalenie mięśni, osteoporozę, przewlekłe niebakteryjne zapalenie kości i szpiku, zespół bólowy
  • sygnał alarmowy: niedokrwistość, trombopenia
    • podejrzenie: białaczka, guz złośliwy, choroba Gauchera
  • sygnał alarmowy: ból nocny odporny na leki przeciwbólowe
    • podejrzenie: guz kości
  • sygnał alarmowy: utrata masy ciała
    • podejrzenie: nowotwory złośliwe, autoimmunologiczne choroby ogólnoustrojowe, choroba zapalna jelit
  • sygnał alarmowy: słabość mięśni
    • podejrzenie: zapalenie mięśni, zespół nakładania się (overlap syndrome) (MCTD: Mixed Connective Tissue Disease = mieszana choroba tkanki łącznej), proces złośliwy, osłabienie związane z bólem

Miejsce urodzenia dziecka a bóle mięśni

Należy również wziąć pod uwagę pochodzenie pacjenta. Może ono wpływać na prawdopodobieństwo wystąpienia określonej choroby hematologicznej (np. niedokrwistość sierpowata), a także może skłonić do uwzględnienia w diagnostyce mniej powszechnych patogenów (np. prątków).

Charakterystyka bólu i lokalizacja

Charakterystyka bólu zasługuje na szczególną analizę podczas zbierania wywiadu. Należy brać pod uwagę zarówno porę dnia, w której pojawia się ból (np. rano, w zależności od wysiłku, w nocy, w spoczynku), jak i czas jego trwania oraz przebieg (np. ostry, epizodyczny, przewlekle nawracający).

Oczywiście lokalizacja bólu również musi być jak najdokładniej zawężona (np. kończyny, kręgosłup, bóle jednoogniskowe vs. wielokomorowe, zlokalizowane vs. rozlane).

Już te wymienione aspekty mają istotne, różnicujące znaczenie diagnostyczne. Regularny ból po aktywności fizycznej u skądinąd zdrowo wyglądających dzieci jest powszechny. Może wskazywać na oddzielającą martwicę kostno-chrzęstną (osteochondrosis dissecans) w obrębie kolana lub kości skokowej, chroniczne przeciążenie albo aseptyczną martwicę kości.

Regularnie nawracający, zlokalizowany ból kości u dzieci w wieku szkolnym, obejmujący plecy lub je oszczędzający, sugeruje przewlekłe niebakteryjne zapalenie kości i szpiku. Łagodny guz kości lub nowotwór złośliwy należy wcześniej wykluczyć.

Diagnostyka różnicowa bólu jednoogniskowego (przykłady).

  • ból urazowy
    • różnicowanie: złamanie, urazy tkanek miękkich, np. skręcenia, nadwyrężenia
  • ból związany z infekcją
    • różnicowanie: septyczne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, przewlekłe infekcje, m.in. gruźlica lub zapalenie stawów w przebiegu boreliozy, reaktywne zapalenie stawów, w tym popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów, przemijające zapalenie błony maziowej
  • ból zapalny
    • różnicowanie: młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, przewlekłe niebakteryjne zapalenie kości i szpiku, rodzinna gorączka śródziemnomorska, choroba Behçeta, choroba zapalna jelit, autoimmunologiczne choroby zapalne
  • ból nowotworowy
    • różnicowanie: guzy układu mięśniowo-szkieletowego, m.in. kostniak kostninowy, kostniakomięsak, mięsak Ewinga
  • ból hematologiczny
    • różnicowanie: niedokrwistość sierpowata
  • ból mechaniczny
    • różnicowanie: przeciążenia, jałowa martwica guza kości piętowej, problemy ze stawami, m.in. przykurcze, wady rozwojowe
  • ból ortopedyczny
    • różnicowanie: jałowa martwica kości, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, oddzielająca martwica kostno-chrzęstna
  • zespoły bólowe
    • różnicowanie: kompleksowy zespół bólu regionalnego (CRPS)

Diagnostyka różnicowa bólu wieloogniskowego (przykłady).

  • ból zapalny
    • różnicowanie: młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa, układowe zapalenie naczyń, zapalna choroba jelit, zespoły autoimmunologicznych chorób zapalnych, sarkoidoza, przewlekłe niebakteryjne zapalenie kości i szpiku
  • ból związany z infekcją
    • różnicowanie: ostra infekcja (np. Parvo B19, EBV), przewlekłe infekcje (np. gruźlica), reaktywne zapalenie stawów, w tym ostra gorączka reumatyczna, zapalenie kości i szpiku oraz septyczne zapalenie stawów (rzadko, poniżej 10%, może również występować wieloogniskowo)
  • guzy/nowotwory złośliwe
    • różnicowanie: białaczka, chłoniak, nerwiak zarodkowy: neuroblastoma, mięsak Ewinga
  • ból mechaniczny
    • różnicowanie: przeciążenia, nadruchomość (łagodna lub w wyniku choroby tkanki łącznej, np. zespół Ehlersa-Danlosa), dysplazja szkieletu
  • ból metaboliczny
    • różnicowanie: krzywica, choroba spichrzeniowa, mukopolisacharydoza
  • zespoły bólowe
    • różnicowanie: zespół przewlekłego uogólnionego bólu

Badanie fizykalne dzieci z bólami mięśniowo-szkieletowymi

U pacjentów po niedawnym urazie, a zwłaszcza po złamaniu, badanie często może być ograniczone do oceny przepływu krwi, zdolności motorycznych, czucia i występowania deformacji.

U wszystkich pozostałych pacjentów, niezależnie od domniemanej diagnozy ustalanej na podstawie wywiadu, należy przeprowadzić pełne badanie fizykalne – z badaniem neurologicznym i oceną stanu stawu.

Dokładne przyjrzenie się skórze może również dostarczyć kluczowych sygnałów dla dalszej diagnostyki różnicowej. Dziecko o wyraźnie zaburzonym stanie ogólnym powinno być bardzo dokładnie zbadane, podobnie jak dzieci z nieprawidłowościami klinicznymi, takimi jak powiększenie śledziony i wątroby, powiększenie węzłów chłonnych czy deficyty neurologiczne. Szczególną uwagę należy zwrócić na badanie stawów i mięśni.

Kliniczne objawy zapalenia stawów to:

  • obrzęk stawu
  • objawy wysięku
  • bolesne ograniczenie ruchu.

Terapeuta i lekarz przede wszystkim obserwują spontaniczny wzorzec chodu dziecka. Obserwację należy rozpocząć, gdy tylko dziecko wchodzi do gabinetu. Bolesne utykanie powinno być łatwe do odróżnienia od utykania porażennego (wynikającego z niedowładu).

Zwłaszcza małe dzieci nie zawsze współpracują z terapeutą, dlatego należy uważnie obserwować ruchy spontaniczne. Najlepszym sposobem na zbadanie stawów malucha jest umieszczenie go na kolanach matki. Dziecko jest wtedy bardziej zrelaksowane, a ograniczenia ruchowe można łatwiej rozpoznać przy biernym ruchu.

Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości co do prawidłowej ruchomości chorego stawu, warto porównać zdrową stronę z przeciwną. Szczególnie w przypadku bólu kończyn dolnych przyczepy ścięgien muszą być również dokładnie zbadane pod kątem obrzęku i przetestowane pod kątem bólu uciskowego.

Septyczne zapalenie stawów jest zwykle bardzo bolesne, tak że w przypadku zajęcia kończyny dolnej dziecko nie lubi chodzić i/lub przebywać w pozycji stojącej6.

Chore niemowlęta wyrażają swój ból w postaci "pseudoparaliżu", to znaczy wykazują znacznie zmniejszone spontaniczne zdolności motoryczne w dotkniętej chorobą kończynie.

UWAGA: Wywiad i wyniki kliniczne kluczowych struktur procesu patologicznego (kości, stawy, skóra, choroba ogólnoustrojowa) oraz wiodące objawy ogólne powinny ukierunkowywać dalszą diagnozę.

Istotne objawy skórne w diagnostyce różnicowej bólów kostnych.

  • objaw: wrzody jamy ustnej
    • podejrzenie: zapalenie naczyń, choroba Behçeta, toczeń rumieniowaty układowy, choroba zapalna jelit, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe
  • objaw: bóle oka/zapalenie spojówek
    • podejrzenie: reaktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych, choroba zapalna jelit, choroba Behçeta
  • objaw: zmiany na paznokciach lub fałdy na paznokciach
    • podejrzenie: układowa autoimmunologiczna choroba reumatyczna, łuszczyca, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe
  • objaw Raynauda
    • podejrzenie: twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej, toczeń rumieniowaty układowy
  • objaw: guzki
    • podejrzenie: seropozytywny wielostawowy idiopatyczny artretyzm młodzieńczy, ostra gorączka reumatyczna
  • objaw: rumień guzowaty
    • podejrzenie: zakażenie paciorkowcami, Yersinią, gruźlica, sarkoidoza, infekcja grzybicza, choroba zapalna jelit
  • objaw: rumień
    • podejrzenie: ogólnoustrojowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, rumień wędrujący (borelioza), rumień wielopostaciowy, toczeń rumieniowaty układowy, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Kawasaki, zakażenie, zespoły autozapalne
  • objaw: wybroczyny, plamica
    • podejrzenie: ciężka infekcja, białaczka, plamica Henocha-Schönleina

Diagnostyka laboratoryjna przy bólach mięśniowo-szkieletowych u dzieci

Diagnostyka laboratoryjna dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego może być pominięta tylko wtedy, gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich mechaniczne lub urazowe pochodzenie.

W większości przypadków badania laboratoryjne służą do wykrywania aktywności zapalnej w organizmie, a także do weryfikacji klinicznych podstaw do rozpoznania choroby ogólnoustrojowej.

Podstawowa diagnostyka obejmuje następujące badania/parametry (m.in.):

  • opad krwi
  • morfologia, w tym morfologia rozszerzona (różnicowa)
  • CRP
  • LDH
  • kwas moczowy
  • kreatynina.

Subtelne zmiany w morfologii krwi, takie jak cytopenia tylko jednego rzędu komórek, mogą wskazywać na wczesny etap białaczki nawet przy braku blastów (komórek prekursorowych), zwłaszcza jeśli ból występuje głównie w nocy i/lub towarzyszą mu dodatkowe objawy i/lub powiększenie wątroby i śledziony.

Zlecanie dodatkowych badań laboratoryjnych powinno być uzasadnione procesem rozumowania klinicznego pod kątem hipotetycznej diagnozy różnicowej.

Jeśli istnieją kliniczne dowody zapalenia stawów, zwłaszcza stawu kolanowego, częścią podstawowego programu diagnostycznego jest badanie serologiczne pod kątem boreliozy. Wykrywanie swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi odbywa się za pomocą testu immunoenzymatycznego (EIA), immunofluorescencji, hemaglutynacji i Western blot7.

Czuła metoda EIA jest zwykle używana jako test przesiewowy, a jeśli wyniki są dodatnie, do potwierdzenia zakażenia stosuje się metodę Western blot. W przypadku choroby z Lyme w badaniu Western blot prawie zawsze występuje silna odpowiedź IgG z wieloma, zwykle sześcioma lub więcej prążkami. U niektórych pacjentów obecna jest także przetrwała reakcja IgM.

Badania serologiczne nie są w stanie odróżnić aktywnej infekcji od stanu po jej wyleczeniu. Ponieważ miana IgG mogą pozostawać podwyższone przez lata, serologia również nie nadaje się do oceny powodzenia terapii.

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia stawów w wyniku boreliozy jest jednak ogólnie pomocna, ponieważ prawie wszyscy pacjenci wykazują seropozytywność w kierunku IgG, tak więc brak odpowiedzi IgG z reguły pozwala wykluczyć zapalenie stawów wywołane boreliozą.

Same bóle stawów nie są wystarczającym kryterium do zdiagnozowania choroby z Lyme. Wartość diagnostyczna oznaczania przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) jest często przeceniana.

W dużym badaniu przeprowadzonym w klinice reumatologii dziecięcej stwierdzono, że pozytywny wynik ANA ma dodatnią wartość predykcyjną równą 0,15 w przypadku młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów8.

Najważniejsze informacje o badaniach podstawowych

  • badanie: opad krwi
    • najprostszy parametr stanu zapalnego
    • szczególnie ważne w MIZS, zapaleniu kości i szpiku, przewlekłym niebakteryjnym zapaleniu kości i szpiku, septycznym zapaleniu stawów
    • zawsze podwyższony przy ostrej białaczce limfoblastycznej
  • badanie: hemoglobina, erytrocyty, MCV
    • "niedokrwistość zapalna" = parametr aktywności
    • niedokrwistość jako wskaźnik nowotworu złośliwego
  • badanie: leukocyty
  • badanie: trombocyty
    • znaczna trombocytoza, szczególnie w przypadku wysoce aktywnego uMIZS, zespołu Kawasaki (w przebiegu)
    • małopłytkowość jako wskazanie do dalszej diagnostyki, m.in. pod kątem tocznia rumieniowatego lub ostrej białaczki limfoblastycznej
  • badanie: CRP
    • szczególnie podwyższone w przypadku uMIZS, zapalenia stawów związanego z obecnością HLA-B27 i przyczyny zakaźnej
    • podwyższenie umiarkowane do znacznego – w zapaleniu wielostawowym z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym, często w mniejszym stopniu w zapaleniu z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym
    • zapalenie wielostawowe
    • w MIZS/nielicznostawowym zapaleniu stawów często niewielki wzrost lub brak wzrostu
    • możliwe wskazanie na infekcję bakteryjną
  • badanie: ferrytyna
    • istotnie podwyższona – w nerwiaku zarodkowym (neuroblastoma), uMIZS
    • podwyższona (>10 000 μg/l) – w zespole aktywacji makrofagów
    • obniżona w przypadku niedoboru żelaza
  • Enzymy, badania laboratoryjne wątroby/nerek
    • LDH, kwas moczowy - mogą być podwyższone w procesach złośliwych
    • kreatynina - funkcje nerek
    • CK - zwiększone w zapaleniu mięśni, wraz z LDH i GOT
    • badanie moczu - w razie konieczności zalecana jest całodobowa zbiórka moczu przy toczniu układowym i mieszanej układowej chorobie tkanki łącznej
  • Parametry immunologiczne
    • ANA = przeciwciała przeciwjądrowe, profil ANA
      • wskazanie (słabe) na chorobę autoimmunologiczną
      • brak ekstrahowanych przeciwciał jądrowych → MIZS (oligoarthritis, polyarthritis)
      • dsDNS → toczeń rumieniowaty układowy
      • Sm → toczeń rumieniowaty układowy
      • Scl-70 → twardzina (rozproszona)
      • Ro/La → zespół Sjögrena (pierwotny/wtórny), toczeń rumieniowaty układowy
      • U1snRNP → mieszana układowa choroba tkanki łącznej (lub toczeń rumieniowaty układowy)
      • Jo-1 → zapalenie mięśni i zapalenie płuc
      • PM – Scl → kolagenoza mieszana z zapaleniem mięśni
    • czynnik reumatoidalny klasy IgM - zapalenie wielostawowe z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym: dwa dodatnie badania w odstępie ≥ 3 miesięcy
    • przeciwciała CCP (= cykliczne cytrulinowane peptydy) - są bardziej specyficzne dla reumatoidalnego zapalenia stawów w porównaniu z czynnikiem reumatoidalnym IgM (również w MIZS)
    • IgG, IgA, IgM - możliwy związek z zapaleniem stawów
    • C3, C4 (dopełniacz) - aktywny toczeń rumieniowaty układowy
    • HLA‑B27 - szczególnie w podtypie MIZS związanym z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (45–80%), w łuszczycowym zapaleniu stawów (20%) i reaktywnym zapaleniu stawów (50%)
  • Parametry krzepliwości
    • vWF: Ag - znaczne podwyższenie w zapaleniu naczyń
    • fibrynogen - obniżony w zespole aktywacji makrofagów

Bóle mięśniowo-szkieletowe u dzieci - diagnostyka obrazowa 

Badanie rentgenowskie przy bólach mięśniowo-szkieletowych u dzieci

Diagnostyka obrazowa służy do potwierdzenia hipotezy klinicznej lub wykluczenia innych możliwych patologii. Różne metody badania powinny być stosowane w ukierunkowany sposób, w zależności od problemu.

Często konieczne jest wykonanie konwencjonalnego prześwietlenia obszaru, w którym występuje największy ból. Oprócz złamań wykluczyć należy zaburzenia metaboliczne kości, aseptyczną martwicę kości, wady rozwojowe czy nowotwory. W takich przypadkach zaleca się zwykle, aby badanie rentgenowskie było wykonane w dwóch płaszczyznach.

Ultrasonografia przy bólach mięśni i stawów u dzieci

Badanie ultrasonograficzne umożliwia wizualizację wysięków stawowych lub zmian w okostnej, m.in. w ostrym lub przewlekłym niebakteryjnym zapaleniu kości i szpiku. Ponadto umożliwia stwierdzenie rzeczywistego miejsca nagromadzenia obrzęku: czy jest nim staw, skóra i tkanka podskórna, czy kość.

W określonych przypadkach za pomocą USG można wykazać występowanie zmian w mięśniach (np. zapalenie mięśni) lub zapalenie ropne.

Badanie ultrasonograficzne jest szczególnie przydatne w okolicy biodra, ponieważ stawu biodrowego nie można bezpośrednio wyczuć palpacyjnie (ryc. 2). Rozróżnienie między septycznym zapaleniem stawów a przemijającym zapaleniem stawu biodrowego (coxitis fugax) nie jest jednak możliwe, ponieważ echogeniczność zmiany nie pozwala wiarygodnie różnicować między wysiękiem surowiczym a ropnym. Tę wątpliwość można rozstrzygnąć dzięki punkcji stawu.

Za pomocą ultrasonografii można również uwidocznić torbiele stawowe (w tym torbiel Bakera), kaletki, pochewki ścięgien i ewentualne zapalenie przyczepów ścięgnistych. Ultrasonografia dopplerowska dostarcza dodatkowych informacji o zwiększonym przepływie krwi (np. w przypadku stanu zapalnego lub objawów malformacji naczyń). USG prawego biodra

Ryc. 2. USG prawego biodra: wysięk w stawie o grubości 7 mm i pogrubiała błona maziowa; 5-letni chłopiec z bólem biodra spowodowanym zapaleniem stawów.

Rezonans magnetyczny u dzieci z bólami mięśni

Badanie ze pomocą rezonansu magnetycznego stało się obecnie złotym standardem w obrazowaniu układu mięśniowo-szkieletowego i często jest niezbędne w wyjaśnianiu dolegliwości tego obszaru.

Wykazuje wysoką czułość w wykrywaniu procesów zapalnych, takich jak niebakteryjne zapalenie kości i szpiku, ropne zapalenie mięśni, zapalenie kręgosłupa, zapalenie kości i szpiku czy septyczne zapalenie stawów.

Ujawnia również rzadkie problemy, takie jak barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej stawów, naczyniaki śródstawowe i inne malformacje naczyniowe lub guzy. W takich przypadkach wartość informacyjną zwiększa podanie środka kontrastowego.

Jednak mimo oczywistych zalet, nie należy wykonywać diagnostyki z użyciem rezonansu magnetycznego przy każdym problemie z układem ruchu, ponieważ jest to badanie kosztowne i dość stresujące dla młodszych dzieci lub możliwe do wykonania jedynie pod narkozą.

Inne metody obrazowania przy bólach mięśniowo-szkieletowych

Tomografia komputerowa jest metodą z wyboru tylko w przypadku szczególnych problemów kostnych, takich jak kostniak naczyniowy.

Scyntygrafia szkieletowa jest rzadko stosowana; zastąpiono ją rezonansem magnetycznym całego ciała w celu poszukiwania innych, niemych klinicznie zmian w przewlekłym, nawracającym, wieloogniskowym zapaleniu kości i szpiku. Grafika przedstawiająca procedurę diagnostyczną u dzieci z bólami kości

Ryc. 3. Przegląd diagnostyki bólu kości w dzieciństwie. uMIZS – układowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MZSM – młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, SLE – toczeń rumieniowaty układowy.

Niezapalne bóle mięśniowo-szkieletowe oraz o podłożu mechanicznym

Złamania kości u dzieci

Ból o podłożu mechanicznym, powstały w wyniku złamania lub deformacji, jest jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ortopedycznych w okresie dzieciństwa.

Z reguły historię wypadku można jasno określić. Utykający maluch z tkliwością piszczeli pozwala podejrzewać złamanie dystalnej części trzonu piszczeli9. Z reguły do postawienia diagnozy wystarcza wywiad, wyniki kliniczne i diagnostyka rentgenowska.

Przemoc wobec dzieci

W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić przyczyny nieprzypadkowe, czyli znęcanie się nad dzieckiem. Dzieci w wieku od 0 do 2 lat stanowią grupę wysokiego ryzyka: do 80% wszystkich złamań kości spowodowanych przemocą występuje w tej grupie wiekowej.

Charakterystyka złamań kości w przypadku krzywdzenia dzieci to przede wszystkim wielokrotne złamania obecne w różnych stadiach – jako złamania świeże, gojące się i już wygojone.

Cechy morfologiczne obejmują np. odpryski (fragmenty) przynasadowe. Często wymienia się je jako patognomoniczne w przypadku złamań związanych ze znęcaniem się i można je wykryć natychmiast po zdarzeniu.

Są to liczne mikrozłamania w okolicy nasady–przynasady, które są powodowane przez siły odśrodkowe i obrotowe, przebiegają równolegle do strefy wzrostu. Do ich wystąpienia konieczne jest zadziałanie sił prawie nieosiągalnych do wystąpienia w typowych mechanicznych urazach w dzieciństwie.

Inne złamania przynasadowe często występujące w przypadku krzywdzenia dzieci to:

  • "corner fractures" (złamanie stwierdzane w narożnej części przynasady)
  • "bucket handle fractures" (złamanie przynasadowe typu "rączki od wiaderka")
  • "flake fractures" (złamanie odłamkowe)10.

Reakcje okostnej wskazujące na znęcanie się nad dzieckiem występują głównie u niemowląt. Lokalizacje, które pozwalają sądzić o nieprzypadkowości zdarzenia i z założenia są wysoce specyficzne dla maltretowania dziecka, to złamania żeber i wielokrotne złamania żeber – mogą one wynikać z mocnego chwytania i ściskania klatki piersiowej dziecka.

Obserwuje się również wysoką specyfikę w przypadku złamań trzonów kręgów, mostka i łopatki, ponieważ w wymienionych przypadkach do złamania wymagane jest działanie dużej energii, której źródłem w innym przypadku mógłby być jedynie wypadek drogowy.

Hipermobilność stawów u dzieci

Wyraźna hipermobilność może również prowadzić do znacznych bólów mięśniowo-szkieletowych, zwłaszcza po aktywności fizycznej. Hipermobilność stawów u małych dzieci jest zjawiskiem fizjologicznym.

Rozwój stawów zapewniający ich stabilność kończy się wraz z dojrzewaniem. Przed okresem dojrzewania dzieci w wieku szkolnym często doświadczają bólu związanego z nadmierną mobilnością.

Za pomocą skali Beightona można zobiektywizować hipermobilność (ryc. 4)11. Badana jest hipermobilność stawów po prawej i lewej stronie czterech różnych obszarów ciała.

Za każdy hipermobilny staw przyznawany jest jeden punkt. Dodatkowy punkt dopisuje się, gdy przy wyprostowanych kolanach i całkowicie zgiętych biodrach (test palce–podłoga) powierzchnia całej dłoni dotyka podłoża. Diagnozę można postawić, gdy pacjent uzyskuje przynajmniej 5 na 9 punktów.

W tej sytuacji należy wziąć pod uwagę potencjalne występowanie chorób kolagenowych, takich jak zespół Ehlersa-Danlosa lub zespół Marfana.

Skala Beightona - parametry i ocena

Skala Beightona do badania hipermobilności uogólnionej (za: Beighton, 197311).

  • Ruchomość stawowa: bierne zgięcie grzbietowe palca V powyżej 90°
    • Jednostronnie: 1 pkt
    • Dwustronnie: 2 pkt
  • Ruchomość stawowa: bierne przyciągnięcie kciuka do dłoniowej strony przedramienia
    • Jednostronnie: 1 pkt
    • Dwustronnie: 2 pkt
  • Ruchomość stawowa: przeprost łokcia powyżej 10°
    • Jednostronnie: 1 pkt
    • Dwustronnie: 2 pkt
  • Ruchomość stawowa: przeprost kolana powyżej 10°
    • Jednostronnie: 1 pkt
    • Dwustronnie: 2 pkt
  • W teście palce–podłoga całe powierzchnie dłoniowe rąk dotykają podłogi.

Hipermobilność - diagnozę można postawić, gdy wynik przekracza 5 punktów.

Grafika obrazująca parametry skali Beightona do badania uogólnionej hipermobilności stawów

Ryc. 4. Parametry skali Beightona do badania uogólnionej hipermobilności stawów (Źródło: Brenner R., Taurman R., Angeborene Bindegewebserkrankungen mit skelettalem Phänotyp. Orthopädie und Unfallchirurgie, up2date 2017; 12: 131 – 153).

Zespół bólu udowo-rzepkowego u dzieci

Zespół bólu udowo-rzepkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu kolana u dzieci w wieku szkolnym. Ból kolana jest głównie zlokalizowany w okolicy zarzepkowej i jest wyzwalany np. podczas wchodzenia po schodach. Ból ma zwykle charakter kłujący.

W badaniu klinicznym stwierdza się dodatni objaw Zohlena. W celu przetestowania go należy chwycić kciukiem i palcem wskazującym górny biegun rzepki oraz przesunąć rzepkę w kierunku ogonowym. Jeśli wówczas zostanie napięty mięsień czworogłowy, rzepka jest dociskana do kłykci kości udowej, co powoduje ból, w sytuacji gdy patologia chrząstki jest odpowiednio zaawansowana.

Należy wykonać badanie rentgenowskie w celu wykluczenia jałowej martwicy kości, takiej jak choroba Osgooda-Schlattera. Zwykle choroba dobrze reaguje na leczenie fizjoterapeutyczne. Jeśli objawy nie ustąpią, metodą z wyboru jest rezonans magnetyczny dotkniętego chorobą stawu kolanowego.

Uwaga: w przypadku bólu kolana zawsze należy zbadać biodro, ponieważ patologia zlokalizowana w biodrze może objawiać się pod postacią bólu przeniesionego do kolana.

Oddzielająca martwica kostno-chrzęstna u dzieci

Oddzielająca martwica kostno-chrzęstna (osteochondrosis dissecans) to ograniczona zmiana kostna zlokalizowana poniżej chrząstki stawowej, która może zakończyć się oddzieleniem zaatakowanego obszaru kostnego, z leżącą powyżej chrząstką, pod postacią wolnego ciała stawowego12. Występuje zwłaszcza u starszych, bardzo aktywnych dzieci, szczególnie dużo biegających.

Czasami w zaatakowanym stawie występuje łagodny wysięk. Nie istnieje konstelacja objawów patognomonicznych. Jeśli utworzy się wolne ciało stawowe, staw może nagle bardzo boleśnie się blokować.

Najbardziej narażone są stawy: kolanowy, skokowy górny i łokciowy. Diagnozę radiologiczną stawia się za pomocą konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego lub rezonansu magnetycznego. Terapię należy prowadzić we współpracy z ortopedą dziecięcym.

Jałowa martwica kości a bóle mięśniowo-szkieletowe

Jałowa martwica kości może rozwinąć się prawie we wszystkich częściach kości w pobliżu stawów, zwłaszcza w okresie dojrzewania (ryc. 5). Z wyjątkiem anemii sierpowatej etiologia jest niejasna. Podejrzewa się, że przyczyną jest połączenie zwiększonej aktywności fizycznej z rozwojem miejscowego zaburzenia krążenia12.

Diagnoza jest stawiana na podstawie obrazu klinicznego i potwierdzana konwencjonalnym zdjęciem rentgenowskim; może być również konieczna diagnostyka za pomocą rezonansu magnetycznego.

Jałowa martwica najczęściej dotyczy nasady głowy kości udowej (choroba Perthesa; ryc. 6), guzowatości kości piszczelowej (choroba Osgooda-Schlattera), główki kości ramiennej (choroba Pannera) lub trzeszczki (choroba Köhlera).

Im młodsze dziecko, tym lepsze rokowanie. Większość pacjentów można wyleczyć – lub poprawić ich stan – za pomocą leczenia zachowawczego. Jest to jednak często trudne do realizacji, ponieważ wymaga rezygnacji z bardzo popularnej zwykle aktywności sportowej. RTG kości ramiennej po prawej stronie oraz zdjęcie przeglądowe miednicy

Ryc. 5. RTG kości ramiennej po prawej stronie. 16-letni chłopiec z Gwinei z niedokrwistością sierpowatą i bólem barku. Wypukłość głowy kości ramiennej o spłaszczonej, stwardniałej powierzchni stawowej, z widoczną szczeliną złamania; obraz zaawansowanej jałowej martwicy kości.

Ryc. 6. Zdjęcie przeglądowe miednicy. 9-letni chłopiec z bólem w prawym biodrze, występującym od ok. 12 miesięcy. Choroba Perthesa po prawej stronie, stadium IV według Catteralla (klasyfikacja nasilenia radiograficznego w czterostopniowej skali).

Autorzy artykułu

Dr Frank Weller-Heinemann

Dr Frank Weller-Heinemann

Absolwent studiów medycznych w Giessen i Getyndze (Niemcy); specjalista z zakresu pediatrii i reumatologii dziecięcej. Jest ordynatorem Oddziału Reumatologii Dziecięcej i Młodzieżowej w Klinice Dziecięcej im. prof. Hessa w Bremie. Brał udział w kilku międzynarodowych badaniach klinicznych nad terapią biologiczną.

Prof. dr Hans-Iko Huppertz

Prof. dr Hans-Iko Huppertz 

Studiował medycynę w Bonn i Würzburgu. Pracował jako lekarz pediatra w Uniwersyteckiej Klinice Dziecięcej w Würzburgu, wykładał na Uniwersytecie Kolumbii Brytyjskiej w Vancouver (Kanada). Od 1999 roku jest dyrektorem Kliniki Dziecięcej im. prof. Hessa oraz Kliniki Intensywnej Terapii Dziecięcej w Bremie.

Bibliografia
  • Tallen G., Bielack S., Henze G. et al. Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines onkologischen Leitsymptoms (S2k); 2015. doi:10.1016/B978-3-437-22061-6.50451-1
  • Weiser P., Approach to the patient with non-inflammatory musculoscelettal pain. Pediatr Clin North Am 2012; 59: 471–492
  • Loder R.T., The demographics of slipped capital femoral epiphysis. An international multicentre study. Clin Orthop Relat Res 1996; 322: 8–27
  • Hauth E., Jaeger H., Luckey P. et al. MR imaging for detection of trampoline injuries in children. BMC Pediatr 2017; 17: 27–32
  • Saavedra M.J., Aziz J., Cacchiarelli N., Scurvy due to restrictive diet in a child with autism spectrum disorder: case report. Arch Argent Pediatr 2018; 116: e684–e687
  • Kocher M.S., Mandiga R., Zurakowski D. et al. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an Evidence-Based clinical prediction algorithm. J Bone Jt Surg Br 1999; 81A: 1662–1670
  • Dressler F., Huppertz H.I. Lyme-Arthritis bei Kindern und Jugendlichen. Z Rheumatol 2008; 67: 121–127
  • McGhee J.L., Burks F.N., Sheckels J.L. et al. Identifying Children With Chronic Arthritis Based on Chief Complaints: Absence of Predictive Value for Musculoskeletal Pain as an Indicator of Rheumatic Disease in Children. Pediatrics 2002; 110: 354–359
  • Halsey M.F., Finzel K.C., Carrion W.V. et al. Toddler’s fracture: presumptive diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop 2001; 21:152–156
  • Herrmann B., Dettmeyer R., Banaschak S. et al. Kindesmisshandlung medizinische Diagnostik, Intervention und rechtliche Grundlagen. 3. Aufl. Heidelberg: Springer; 2016
  • Beighton P. Articular mobility in an African population. Ann Rheuma Dis 1973; 32: 413–418
  • Wirth T. Juvenile Osteochondrosen und Osteonekrosen. Orthop Unfallchir u2d 2018; 13: 67–78
Fizjoterapeuta
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 6/2021
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 6/2021
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT