Jesteś terapeutą?

Operacyjne leczenie chorób serca

Lekarze uparcie twierdzą, że wszczepienie bypassów lub angioplastyka to zabiegi niezbędne, ale często nie informują o ich negatywnych aspektach.

20 luty 2019
Artykuł na: 23-28 minut serce
Zdrowe zakupy

Operacja się udała, ale pacjent zmarł. Tak oto w 1962 r. rozpoczęła się historia zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. Podczas operacji na otwartym sercu znany amerykański kardiochirurg David Sabiston, dziekan Wydziału Chirurgii Szkoły Medycznej Uniwersytetu Duke’a w Karolinie Północnej, przeszczepił żyłę pobraną z nogi pacjenta i przymocował ją do aorty wstępującej, by mogła pełnić funkcję pomostu omijającego zablokowaną prawą tętnicę wieńcową.

Sabiston ucieszył się, kiedy przeszczep się przyjął. Jednak jego pacjent zmarł zaledwie 3 dni później z powodu „niepowiązanych z operacją” powikłań.

Pomimo tak niefortunnych początków jakieś 50 lat później pomostowanie aortalno - wieńcowe - znane bardziej jako wszczepienie bypassów - stało się jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Mniej więcej 10% wszystkich pacjentów kardiologicznych przejdzie w końcu tę operację, zwłaszcza jeśli ma zablokowaną lub poważnie zwężoną przynajmniej jedną tętnicę wieńcową.

Nie ulega wątpliwości, że w niektórych przypadkach bypassy mogą zdziałać cuda. Jednakże oprócz tego, że ich wszczepienie stanowi powszechny powód interwencji chirurgicznej, jest również jednym z najbardziej zbędnych zabiegów. Kardiochirurdzy przewidywali to już od lat 70. XX w., kiedy kilka znaczących badań wykazało, że tego rodzaju operacja zwiększa przeżywalność tylko wśród pacjentów z ciężką chorobą niedokrwienną serca, zwłaszcza z niewydolnością lewej komory.

Operacyjne leczenie chorób serca - na czym to polega?

Podczas operacji chirurg pobiera żyłę z nogi, przedramienia lub klatki piersiowej pacjenta i przeszczepia ją do zdrowej części jednej z głównych tętnic wieńcowych w celu obejścia zablokowanego obszaru. Metoda tradycyjna, z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, obejmuje zatrzymanie akcji serca. Pacjent podłączony jest do płuco-serca, czyli specjalnej pompy, która podczas operacji przejmuje funkcje tych dwóch organów, utlenowuje krew, a następniei wtłacza ją z powrotem do organizmu.

Jednakże, ze względu na wysokie ryzyko związane z zastosowaniem tej metody, chirurdzy coraz częściej decydują się na przeprowadzenie zabiegu bez użycia krążenia pozaustrojowego, czyli pomostowanie aortalno-wieńcowe na bijącym sercu. W tym wariancie pracę narządu podtrzymuje i stabilizuje specjalny sprzęt. Procedura ta jest zdaniem chirurgów znacznie bezpieczniejsza.

Leczenie chorób serca - angioplastyka balonowa
Od 1978 r. angioplastyka balonowa zastępuje operację wszczepiania bypassów jako mniej inwazyjna metoda zapobiegania zawałowi serca u pacjentów z zatkanymi tętnicami wieńcowymi. Procedura ta polega na przeciągnięciu maleńkiego cewnika balonikowego przez zablokowaną lub zwężoną arterię i nadmuchaniu go. W ten sposób oczyszcza się naczynie krwionośne, zazwyczaj przez rozbijanie złogów tłuszczowych o jego ściany. Następnie, po usunięciu cewnika balonikowego, w tętnicy umieszcza się maleńkie metalowe rusztowanie, zwane stentem, by utrzymać jej światło. Cały ten proces można porównać do udrażniania rur.

 

Co usłyszysz o bypassach i angioplastyce?

Lekarze najczęściej zalecają bypassy zamiast angioplastyki w następujących sytuacjach:
  • wszystkie 3 tętnice wieńcowe są zablokowane lub zwężone (2 w przypadku cukrzycy, która wpływa na krążenie),
  • główna lewa tętnica wieńcowa jest znacznie zwężona,
  • jedna z zastawek serca wymaga naprawy lub wymiany,
  • serce nie pompuje już efektywnie krwi. W powszechniej opinii angioplastyka jest bezpieczniejszą opcją.

Uważano tak do czasu ostatniego badania amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH), w ramach którego przeanalizowano dane dotyczące ok. 189 tys. pacjentów. Wykazało ono, że po 4 latach w grupie osób z wszczepionymi bypassami wskaźnik śmiertelności wyniósł 16%, a wśród pacjentów po zabiegu angioplastyki - 21%1.

Czego nikt Ci nie powie?

Lekarze uparcie twierdzą, że wszczepienie bypassów lub angioplastyka to zabiegi niezbędne, ale często nie informują o ich negatywnych aspektach.

  • Na podstawie wadliwego badania można otrzymać zalecenie poddania się zbędnej operacji. Angiografia tomografii komputerowej w szybkim tempie zastępuje standardowe testy wysiłkowe w gabinetach lekarskich. Aby zapewnić wgląd w tętnice wieńcowe, wykorzystuje się w tym przypadku podawane dożylnie środki kontrastowe oraz technologię obrazowania metodą tomografii komputerowej. W ramach bardziej tradycyjnych testów wysiłkowych pacjent ćwiczy na rowerku treningowym lub stacjonarnej bieżni, po czym następuje po prostu sprawdzenie funkcjonowania serca. Problem polega na tym, że - jak odkryli naukowcy ze Szkoły Medycznej Uniwersytetu Stanforda - ta nowa metoda diagnostyczna podwaja liczbę inwazyjnych zabiegów kardiologicznych, w tym operacji chirurgicznych. Kierownik zespołu badawczego Mark Hlatky zastanawia się, ile z tych procedur było niezbędnych. - Jeśli wykonamy to badanie przypadkowo wytypowanemu 75-latkowi z ulicy, bardzo prawdopodobne jest, że wykaże ono pewne nieprawidłowości w obrębie tętnic wieńcowych - mówi2.
  • Angioplastyka nie przynosi znaczących korzyści. Pod względem efektów różnice pomiędzy operacjami są niewielkie. Analizy porównawcze nie wykazują istotnych odmienności pod względem śmiertelności czy reakcji niepożądanych3. 1 na 10 pacjentów kardiologicznych po zabiegu angioplastyki powróci na szpitalny oddział ratunkowy. Jest on również o wiele bardziej narażony na zgon z przyczyn sercowych w ciągu następnych 12 miesięcy. Ankieta przeprowadzona wśród blisko 15,5 tys. pacjentów wymagających opieki szpitalnej po takiej interwencji jak angioplastyka wykazała, że prawie 10% z nich przeszło zabieg w ciągu ostatnich 30 dni, a 106 (0,68%) zmarło podczas pobytu w placówce4.
  • Śmiertelność wśród pacjentów z bypassami wcale nie jest niska. Według przeglądu wszystkich znaczących badań na 100 osób, którym wszczepiono bypassy, umrą 3, a nawet u 25 wystąpią powikłania5. Możliwe, że operacja wcale nie poprawi funkcjonowania serca. Przegląd 37 badań wykazał poprawę u zaledwie ok. 33-50% wszystkich pacjentów6. U reszty serce pracowało w zasadzie tak samo jak przed operacją.
  • Rośnie ryzyko arytmii. Ponad 1/4 wszystkich pacjentów po wszczepieniu bypassów będzie cierpiała na migotanie przedsionków, nawet jeśli przyjmuje dożylnie magnez, który powinien wspomóc profilaktykę tego rodzaju nieprawidłowości7.
  • Może rozwinąć się choroba niedokrwienna serca. Chociaż pomostowanie aortalno-wieńcowe powinno ją zwalczać, ok. 20% pacjentów po operacji wciąż będzie cierpiało na bóle w klatce piersiowej8.
  • Istnieje ryzyko udaru. 1 na 6 pacjentów z bypassami przechodzi udar lub występują u niego inne niebezpieczne powikłania, w tym śmierć mózgu9.
  • Czasem dochodzi do upośledzenia funkcji umysłowych. Po roku mniej więcej 1/3 wszystkich pacjentów z bypassami dozna pogorszenia zdolności umysłowych10. Dzieje się tak głównie z powodu wysokiego ryzyka, że tysiące mikroskopijnych zakrzepów, przemieszczonych w wyniku operacji, trafi wraz z krwią do mózgu11.
  • Mogą pojawić się problemy jelitowe. Doświadcza ich 1 na 20 pacjentów mających bypassy12.
  • Istnieje wysokie ryzyko problemów z oddychaniem. Po upływie 5 lat od pomostowania ponad połowa wszystkich pacjentów uskarża się na bóle w klatce piersiowej oraz trudności oddechowe. Po 15 latach odsetek ten wzrasta do niemal 75%13.
  • Operacja przeprowadzona bez krążenia pozaustrojowego jest mniej pewna. W porównaniu z drugą opcją tego rodzaju procedura niesie za sobą 5 razy wyższe ryzyko, że wszczepione naczynia się nie przyjmą14.
  • Można umrzeć w ciągu roku. Śmierć w tak krótkim czasie ponosi ponad 6% operowanych pacjentów15.
  • Jedna operacja może nie wystarczyć. Z każdym rokiem ryzyko zaistnienia konieczności powtórzenia pomostowania ze względu na zatkanie pierwotnego bypassu rośnie o ok. 5%16. Większość pacjentów w ciągu dekady będzie musiała przejść kolejną operację, mającą na celu naprawę uprzednio wszczepionych pomostów lub obejście kolejnych naczyń krwionośnych. I w tym tkwi sedno problemu.

Leczenie chorób serca - stenty

Od 1986 r., kiedy to po raz pierwszy wszczepiono pacjentowi stent, lekarze wierzą, że rozwiązali wreszcie problem miażdżycy za pomocą najnowocześniejszych metod współczesnej medycyny. Angioplastyka balonowa okazała się zabiegiem często uszkadzającym ściany tętnic, a także powodującym zakrzepy. Lekarze szybko zauważyli, że w ciągu 6 miesięcy u 3/4 wszystkich pacjentów występuje tzw. restenoza, czyli ponowne zwężanie arterii. W wielu przypadkach średnica poddanych zabiegowi naczyń krwionośnych była jedynie o 16% większa niż przed jego wykonaniem. Aby rozwiązać ten problem, powstało kolejne narzędzie - stent. Do tętnicy wszczepiany jest jako płaski fragment rurki z siatką, który następnie rozszerza się, rzekomo po to, by utrzymać światło naczynia. Procedurę tę uzupełnia zazwyczaj kombinacja leków przeciwpłytkowych, zapobiegających powstawaniu zakrzepów. Chociaż wydawało się, że połączenie stentów z lekami rozwiąże problem zakrzepicy, w ciągu 6 miesięcy w ok. 40% przypadkach powstawały złogi blokujące tętnice, a pacjenci wymagali powtórnej operacji17. Producenci szybko wpadli na kolejny pomysł - stenty z grubą polimerową powłoką zawierającą sirolimus (silny środek immunosupresyjny). Lek trafia do organizmu w małych dawkach drogą kropelkową (proces nazywany elucją), aby powstrzymać naturalne wysiłki ustroju zmierzające do zamknięcia światła tętnicy. Stenty uwalniające leki stwarzają jednak wiele problemów. Szwedzkie badanie z udziałem ok. 20 tys. osób wykazało, że w okresie do 3 lat częstość zgonów i zawałów serca wśród pacjentów z tego rodzaju nowoczesnymi wszczepami była o 30% wyższa niż w grupie, którą poddano operacjom z wykorzystaniem tych tradycyjnych18. Ankiety przeprowadzone w szpitalach na terenie USA także wykazały, że w niemal 1/3 przypadków stenty wszczepiane w stanach niewymagających ratowania życia są nie tylko niepotrzebne, lecz także potencjalnie śmiercionośne. Niektóre z ich najnowszych rodzajów mają słabą konstrukcję i z łatwością mogą ulec deformacji wewnątrz naczynia krwionośnego19.

Kurczące się stenty - śmiertelne niebezpieczeństwo

Niektóre z najnowszych stentów uwalniających leki mają podstawowe wady projektowe, przez co po umieszczeniu ich w naczyniach dosłownie składają się w harmonijkę. Jako pierwsi zauważyli to Colm Hanratty i Simon Walsh z Belfast Health and Social Care Trust w Irlandii Północnej. Od tamtego czasu tego rodzaju deformacje stwierdzono we wszystkich stentach uwalniających leki20. Irlandzcy badacze wykryli, że „pionowe deformacje” stentów uwalniających ewerolimus są częstsze w porównaniu z innymi tego rodzaju urządzeniami21. Według nich problem tkwi w inżynierii, a potęgują go „siły rynku”, które wymagają mniejszej grubości i większej elastyczności kosztem wytrzymałości w pionie22. Tragiczną ironię stanowi fakt, że kurczące się stenty mogą doprowadzić do zablokowania tętnic.

Stenty - niepewne korzyści

W szpitalnej ankiecie przeprowadzonej przez grupę kardiologów z Kansas City w stanie Missouri porównano statystyki z ponad tysiąca szpitali z wytycznymi kilku organizacji medycznych dotyczącymi prawidłowego stosowania stentów. Wykazano, że w 71% przypadków kryzysowych (kiedy pacjent miał np. atak serca), placówki spisały się dobrze - 99% procedur badacze uznali za właściwe. W pozostałych 29% przypadkach tysiące stentów wszczepiano zapobiegawczo w stanach chronicznego, lecz stabilnego bólu w klatce piersiowej. Korzyści wynikające z przeprowadzenia 38% tego rodzaju procedur (55 tys.) określono jako niepewne. Ponad 16,8 tys. (12%) operacji wykonano wyraźnie niepotrzebnie23. Jeśli przełoży się te liczby na całe Stany Zjednoczone, można stwierdzić, że spośród 700 tys. pacjentów, którym każdego roku wstawia się stenty, u 84 tys. mogą być one zbędne. Wiele tych zabiegów tylko przyspieszy zawał serca. W 2007 r. Kongres Stanów Zjednoczonych przeznaczył 1,1 mld dolarów na badania mające ustalić, jakie formy terapii zapewniają najlepsze rozwiązania po najbardziej konkurencyjnych cenach. Jedno z takich badań - COURAGE (ang. Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) - wstrząsnęło światem kardiologii. Ujawniło bowiem, że prawie 2,3 tys. obserwowanych przez 5 lat pacjentów nie osiągnęło w wyniku operacji angioplastyki lub wszczepienia stentów żadnych korzyści pod względem profilaktyki zawału serca, udaru mózgu lub śmiertelności w porównaniu do grupy zażywającej mieszankę generycznych leków nasercowych24. Miesiąc po tym, gdy wiadomości te dotarły do opinii publicznej, liczba zabiegów implantacji stentów była w USA o 13% niższa. Jednakże gdy sprawa nieco przycichła, sytuacja w całym kraju szybko wróciła do stanu wyjściowego.

Leczenie chorób serca - aterektomia

W tej technice udrażniania naczyń krwionośnych do usuwania złogów (blaszki miażdżycowej) wykorzystuje się cienką, elastyczną rurkę (cewnik) z ostrą końcówką. Ma to być minimalnie inwazyjna metoda, lepsza od angioplastyki, jednak na razie wypada kiepsko. Badanie, w którym wzięło udział ponad tysiąc pacjentów, wykazało, że po aterektomii naczynia krwionośne doprowadzające krew do serca były faktycznie bardziej drożne niż po angioplastyce. Ten pozorny sukces przyćmiewa jednak fakt, że prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu lub zawału w ciągu 6 miesięcy było większe w grupie chorych, u których zastosowano pierwszy rodzaj interwencji (odpowiednio 8,6 i 4,6%)25. W ostatnim badaniu Comparison of Balloon Angioplasty versus Rotational Atherectomy (COBRA) nie wykryto żadnych różnic pomiędzy tymi technikami pod względem liczby zgonów, łagodzenia objawów chorobowych oraz występowania restenozy26.

Operacyjne leczenie chorób serca - czy jest alternatywa?

Zaskakujące jest to, że pacjenci kardiologiczni, którzy nie chcą bypassów, a zamiast tego przyjmują leki lub zmieniają dietę i tryb życia, mogą osiągnąć takie same, jeśli nie lepsze, rezultaty niż ci, którzy przeszli traumatyczny zabieg, obejmujący rozcinanie klatki piersiowej i kilkugodzinne zatrzymanie akcji serca.

Według przeglądu 5 badań pacjenci z chorobą niedokrwienną serca lub po zawale, którzy przeszli inwazyjne zabiegi udrożniania naczyń krwionośnych, są 2 razy bardziej narażeni na atak serca niż ci leczeni zachowawczo.

Ponadto operacje niosą za sobą również o 70% wyższe ryzyko krwawienia niż zwykła farmakoterapia27. W rzeczywistości kilka badań wykazuje, że szanse na przeżycie łagodnego ataku serca są wyższe, jeśli szpital nie zdecyduje się na natychmiastową operację i wdroży terapię zachowawczą. Jedno z badań wykazało, że w grupie pacjentów z bypassami zmarło ponad 3 razy więcej osób niż wśród tych poddawanych „bacznej obserwacji”28. Należy jednak pamiętać, że obejmuje ona radykalną zmianę trybu życia, zwłaszcza diety, oraz innych czynników, które stanowią pierwotną przyczynę rozwoju choroby serca. Ponadto operacyjne leczenie chorób serca nie jest często aż tak pilne. Dr Wayne Perry, zwolennik terapii chelatacyjnej jako alternatywy dla zabiegu chirurgicznego, sugeruje, że pacjenci powinni przedyskutować ze swoim lekarzem możliwość opóźnienia interwencji o rok. Przez ten czas należy wypróbować inne, mniej inwazyjne metody leczenia, m.in. programy radzenia sobie ze stresem w połączeniu z chelatacją. Dopiero w przypadku ich nieskuteczności powinno się myśleć o poddaniu się zabiegowi chirurgicznemu.

Leczenie chorób serca - samoleczące się serce

Na początku najlepszym lekarstwem może być... nierobienie niczego. Pozostawione samemu sobie serce z zablokowanymi naczyniami krwionośnymi podejmie próbę samoleczenia. W 3/4 przypadków pobudzi do wzrostu nowe naczynia krwionośne, aby stworzyć „naturalny bypass” i obejść zablokowane tętnice. Dzięki powstałym w ten sposób naczyniom pacjenci, którzy nie podjęli żadnych działań, mogą odczuć ulgę w bólach klatki piersiowej już po 3-6 miesiącach. Jednakże dodatkowe naczynia rozrastają się tylko w miarę powolnego zwężania i blokowania tętnic, czyli w trakcie stopniowego procesu osadzania się złogów tłuszczowych. Kiedy arteria ulega nagle kompletnemu zatamowaniu, np. z powodu zakrzepu, może dojść do zawału serca, czyli zdarzenia, któremu organizm nie może zapobiec. Dodatkowe naczynia zanikają u pacjentów po operacji pomostowania. Jeśli bypass się nie przyjmie, są oni w większym niebezpieczeństwie, niż gdyby po prostu pozostawili swoje tymczasowe „objazdowe połączenia” w stanie nienaruszonym. U pacjentów z niestabilną lub nieregularną chorobą niedokrwienną serca często diagnozuje się „ostry zespół wieńcowy”. Odkryto jednak, że wczesne inwazyjne interwencje, takie jak angioplastyka, nie są dla nich korzystne. Sugeruje to, że zbyt szybka terapia może u takich pacjentów spowodować pewnego rodzaju zakłócenie samoleczniczego mechanizmu serca.

Artykuł ukazał się pod nazwą "Operacyjne leczenie chorób serca" w wydaniu papierowym SERCE.

Bibliografia

  1. N Engl J Med, 2012; 366: 1467-76
  2. JAMA, 2011; 306: 2128-36
  3. J Am Coll Cardiol, 2011; 58: 1426-32
  4. Arch Intern Med, 2012; 172: 112-7
  5. Vasc Health Risk Manag, 2006;2: 477-84
  6. J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 1451-60
  7. JAMA, 1996; 276: 300-6
  8. Ann Intern Med, 2001; 135: 616-32
  9. Stroke, 1999; 30: 514-22
  10. JAMA, 2002; 287: 1405-12
  11. Stroke, 2000; 31: 707-13
  12. Anesth Analg, 2004; 98: 1610-7
  13. Eur J Cardiothorac Surg, 2010;37: 112-8
  14. N Engl J Med, 2004; 350: 21-8
  15. N Engl J Med, 2012; 366: 1467-76
  16. Circulation, 2013; 127: 1656-63
  17. Medicina [Kaunas], 2007; 43: 183-9
  18. N Engl J Med, 2007; 356: 1009-19
  19. Eur Heart J, 1997; 18, 1536-47
  20. J Invasive Cardiol, 2013; 25: E114-9
  21. J Am Coll Cardiol, 2013; 62: B6-B6
    EuroIntervention, 2011; 7: 872-7
  22. JAMA, 2011; 306: 53-61
  23. N Engl J Med, 2007; 356: 1503-16
  24. N Engl J Med, 1993; 329: 221-7
  25. Eur Heart J, 2000; 21: 1759-66
  26. Cochrane Database Syst Rev, 2010;3: CD004815
  27. N Engl J Med, 1998; 338: 1785-92
Artykuł należy do raportu
Zadbaj o serce
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent