Jesteś terapeutą?

Niedosłuch jednostronny - przyczyny, jakość życia pacjentów

Czy zastanawiałeś się kiedyś, po co nam dwoje uszu? Nie chodzi tylko o estetyczną symetrię, ale również o zrównoważony odbiór dźwięków oraz możliwość ich lokalizacji i interpretacji.

10 kwiecień 2020
Artykuł na: 17-22 minuty słuch dziecko
Zdrowe zakupy

Aleksandra miała 13 lat, gdy w wyniku wylewu w uchu wewnętrznym straciła słuch w prawym uchu. Wcześniej w szkole preferowała matematykę, ale lubiła też czytać i słuchać muzyki. Według rodziców była zamknięta w sobie i stroniła od rozrywki. Można było uznać ją za racjonalistkę. Była też prawooczna i praworęczna, a wszystko wskazuje na to, że miała również prawidłową, prawouszną lateralizację słuchową.

Lateralizacja - dominacja jednej strony ciała - na czym polega?

Lateralizacja, inaczej stronność, to proces kształtowania przewagi jednej strony ciała, który jest związany z dominacją lewej bądź prawej półkuli mózgu. W przypadku słuchu oznacza zatem asymetrię czynnościową (większą sprawność) prawego lub lewego ucha. Prawy organ skuteczniej wychwytuje dźwięki i przesyła je bezpośrednio do lewej półkuli, w której znajduje się główny ośrodek mowy. Usłyszane dźwięki są szybko przetwarzane i rozumiane. Kiedy dominuje lewe ucho, przesyłane są one najpierw do prawej półkuli (odpowiedzialnej za emocje), a stamtąd przez ciało modzelowate do lewej (odpowiedzialnej za racjonalne myślenie).

Przebieg impulsów z lewego ucha do ośrodka mowy w lewej półkuli jest nieco dłuższy (w wymiarze milionowych części sekundy) i może wywoływać pomieszanie, opóźnienie oraz zaburzenia w procesie słuchania oraz mowy1. To dlatego dziecko z zaburzoną lateralizacją (lewouszną) może mieć problemy z rozumieniem kilku poleceń wypowiadanych pod rząd, gubieniem sylab w wypowiadanych wyrazach lub myleniem podobnie brzmiących słów, jąkaniem (u 90% jąkających się dzieci stwierdzono dominację lewego ucha) oraz przyswajaniem wiedzy i nauką języków obcych. Można powiedzieć, że słyszy bardziej intonację, melodię mowy niż jej treść.

Kiedy Aleksandra przestała słyszeć na prawe ucho, zaczęła mieć znaczne problemy z rozumieniem (komunikacją językową). Potrafiła sama określić natychmiast, zapewniając możliwość szybkiej i odpowiedniej reakcji. Innymi słowy: to słyszenie binauralne pozwala nam na lokalizację dźwięków oraz tzw. odmaskowanie przestrzenne, co prowadzi m.in. do znaczącej poprawy rozumienia mowy w hałasie3.

Jednostronne zaburzenia słuchu występują u 0,04-3,4% noworodków oraz 0,1-5% całej populacji dziecięcej10.

Mądrość natury - binuarne słyszenie

Na lokalizację źródła dźwięku wpływają właśnie zjawiska związane ze słyszeniem binauralnym: międzyuszna różnica poziomów natężenia głośności (ILD) oraz międzyuszna różnica czasu4. Pierwsze zjawisko wynika z faktu, że głowa jest fizyczną przeszkodą na drodze fal dźwiękowych. Poziomy docierającego dźwięku różnią się w istotny sposób dla obojga uszu, a wielkość tej różnicy zależy od długości fali akustycznej, a tym samym od jej częstotliwości. Odgłosy o długości fali większej od przeszkody, jaką jest głowa, uginają się na niej i do obu uszu docierają z taką samą intensywnością. Jeśli jednak długość fali jest mniejsza od rozmiaru głowy, zjawisko ugięcia nie zachodzi, a dźwięk ulega częściowemu lub nawet całkowitemu odbiciu, przez co powstaje międzyuszna różnica poziomów o wartości do 20 dB.

Mówiąc inaczej, ucho, które jest bliżej źródła dźwięku, odbiera sygnał akustyczny głośniej. Ta niewielka czasami różnica jest precyzyjnie interpretowana w korze mózgowej i dzięki temu wiemy, skąd dźwięk dociera. Dotyczy to jednak tylko odgłosów o częstotliwościach powyżej 1500 Hz. Dźwięki o niższych częstotliwościach lokalizujemy dzięki binauralnej różnicy czasu. Zjawisko to powstaje na skutek odmiennych dróg, jakie musi pokonać fala akustyczna do obojga uszu. Kiedy źródło dźwięku znajduje się w osi głowy słuchacza, różnica czasu jest równa zeru, a gdy będzie ono naprzeciw jednego lub drugiego ucha - może wynosić nawet 0,7 ms5.

Od słuchania do mówienia
Francuski otolaryngolog Alfred Tomatis, pracując z muzykami operowymi oraz pracownikami fabryki amunicji, studiował przyczyny i możliwości rehabilitacji utraty słuchu u osób z tych grup zawodowych. Jego prace doprowadziły do przełomowych wniosków – ucho i głos są połączone, a słuch odgrywa znaczącą rolę przy tworzeniu i wydawaniu głosu.
Odkrycie to przyczyniło się do sformułowania 3 praw wyjaśniających wpływ słyszenia i wydawania głosu na zachowanie oraz prezentowane umiejętności:

1. Głos zawiera jedynie te częstotliwości, które słyszy ucho (krtań może produkować jedynie głos słyszalny przez ucho); ta prawidłowość wiąże się z budową układu nerwowego, a mianowicie: ucho i krtań stanowią części tej samej neuronalnej pętli.

2. Modyfikacja w sposobie słyszenia (szczególnie w wypadku osób z błędną percepcją słuchową) prowadzi do zmian w głosie.

3. Zastosowanie treningu słuchowego pozwalającego zniwelować deficyty w obrębie słyszanych częstotliwości prowadzi do trwałej zmiany w obrębie głosu.

Owe zmiany w zakresie głosu związane ze zmianą sposobu słyszenia zostały nazwane efektem Tomatisa. Otolaryngolog rozróżniał bierne słyszenie oraz słuchanie, rozumiane jako aktywny proces, umiejętność i intencja skupiania uwagi na dźwięku, który chcemy zanalizować i przetworzyć. Aby pobudzić słuchanie, wynalazł nowe urządzenie do rehabilitacji, które poprzez bezpośrednie oddziaływanie na ucho środkowe adaptuje je do optymalnej wydajności, pozwalając tym samym na otwarcie odpowiedniego dla przetwarzania, określonego pasma częstotliwości.
W ten sposób metoda Tomatisa, oparta na oddziaływaniu muzyki i stosowana po dziś dzień, ma pobudzać mózg i poprawiać funkcjonowanie pacjentów. Szczególnie poleca się ją jednak u dzieci, zwłaszcza przy zaburzeniach uczenia (dysleksja, dyskalkulia, dysgrafia), uwagi (ADHD), emocjonalnych (obniżona samoocena, nadmierna lękliwość) czy porozumiewania się (jąkanie, opóźniony rozwój mowy, wady wymowy), a nawet w zaburzeniach rozwojowych (zespół Retta, Aspergera, autyzm)19.
 

Binuarne słyszenie - efekty specjalne

Binauralne słyszenie to również docieranie większej dawki informacji do kory mózgowej, czyli tzw. redundancja związana z centralnym przetwarzaniem słuchowym. Gdy ten sam sygnał trafia do każdego z uszu, układ słuchowy uzyskuje pewną ilość nadmiarowej informacji. Dzięki tej nadwyżce (redundancji) możliwe jest rozumienie mowy nawet w trudnych warunkach akustycznych, a dźwięki dobiegające z różnych stron są porównywane przez mózg, co przyspiesza proces interpretacji6.

Ponadto sygnał dwuuszny odbierany jest jako głośniejszy. W okolicy progu słuchu głośność w obu uszach jest o 3 dB większa w porównaniu z odczuciem dla jednego, a w okolicy poziomu komfortu różnica ta dochodzi do 5-6 dB7. Kolejna korzyść z faktu posiadania dwojga uszu to umiejętność kierunkowej podzielności uwagi, nazywana efektem wyciszenia binauralnego (ang. squelch). Uruchamia się on wtedy, gdy sygnał mowy i szum są od siebie oddalone.

Przykładowo gdy szum dociera z przodu, a mowa z boku, mózg, dzięki centralnemu przetwarzaniu słuchowemu, jest w stanie wykorzystać informację o sygnale zakłócającym, skupić uwagę na jednym z wielu źródeł dźwięku oraz ignorować pozostałe. Dzięki temu możemy np. śledzić mowę tylko jednej osoby, będąc w dużej grupie rozmówców8.

Akustyczny cień

Efekty jednostronnego zaburzenia słuchu są najbardziej dotkliwe w miejscach publicznych: podczas dużych przyjęć, a nawet na gwarnej ulicy porozumiewanie się jest utrudnione ze względu na kłopoty z rozumieniem wypowiedzi innych osób. Wynika to głównie z niekorzystnego efektu akustycznego cienia głowy. Zjawisko to wynika ze wspomnianego faktu, że głowa, będąc przeszkodą akustyczną dla dźwięków, uniemożliwia ich odbiór zdrowym uchem.

Innymi słowy kiedy długość fali akustycznej docierającej w kierunku uszkodzonego ucha jest dużo mniejsza od rozmiaru przeszkody, dźwięk ulega częściowemu lub całkowitemu odbiciu i nie dotrze na drugą stronę. W praktyce przy średniej wielkości głowy o średnicy ok. 22 cm ten akustyczny cień powstaje dla dźwięków o częstotliwości powyżej 1500 Hz. Jedynie dźwięki o niższych częstotliwościach uginają się na przeszkodzie, docierając bez kłopotu do zdrowego ucha.

Jednostronny niedosłuch a jakość życia

Mimo że efekt binauralny ma tak duże znaczenie, zwłaszcza w rozróżnianiu dźwięków w hałasie, do niedawna uważano, że pacjenci, u których tylko jedno ucho jest w pełni sprawne, nie muszą korzystać z protez słuchu, gdyż nie mają problemu z jako takim rozumieniem mowy. Jednak wyniki badań pokazują, że osoby z jednostronną głuchotą borykają się z wieloma problemami w codziennym życiu: mają trudności z lokalizacją dźwięku czy rozumieniem mowy, zwłaszcza w obecności hałasu, a wielu z nich dokuczają silne szumy uszne, które znacznie utrudniają codzienne funkcjonowanie9.

Wszystkie te problemy są jednak zwykle bagatelizowane. W końcu dana osoba słyszy, choć raz gorzej, a raz lepiej. Często sama nie potrafi sprecyzować swoich dolegliwości, a tylko w bardzo określonych, specyficznych sytuacjach można dostrzec problemy wynikające z jednostronnej wady słuchu. Ponieważ jednak w cichym środowisku dźwięki są odbierane wyraźnie, mało kto udaje się do lekarza. O ile jednak u dorosłych nabyta głuchota jednostronna może dawać na tyle duży dyskomfort, że poddadzą się oni konsultacji, o tyle trudniejsze do rozpoznania są kłopoty u małych dzieci, które nie potrafią zakomunikować swego problemu.

A przecież jednostronne zaburzenia słuchu występują u 0,04-3,4% noworodków oraz 0,1-5% całej populacji dziecięcej10. Ich najczęstsze przyczyny to świnka, guz nerwu VIII, nagła głuchota o nieznanej etiologii oraz zapalenie opon mózgowych. Ponieważ jednostronna głuchota nie daje wyraźnego deficytu w procesie komunikacji (w zasadzie rodzice postrzegają swoje dziecko jako normalnie słyszące), jej rozpoznanie zachodzi często przypadkowo, podczas zabawy w „głuchy telefon” lub przy pierwszym przyłożeniu słuchawki do uszkodzonego ucha.

Lateralizacja i skutki przeoczenia dysfunkcji 

Tymczasem takie jednostronne zaburzenie słuchu niesie ze sobą bardzo poważne konsekwencje. Wyłączna percepcja lewouszna (w przypadku prawostronnych uszkodzeń narządu słuchu) może zwiększać wrażliwość dziecka - staje się ono bardziej emocjonalne i przywiązane do matki, czasami zamyka się w sobie. Zgodnie ze wspomnianym już procesem lateralizacji, tak jak w przypadku Aleksandry, pojawiają się kłopoty z przyswajaniem wiedzy i komunikacją z otoczeniem, co bezpośrednio przekłada się na rozwój i wyniki w nauce.

Trudności w koncentracji uwagi słuchowej i opanowaniu materiału szkolnego, szczególnie w zakresie języków obcych i nauk ścisłych, sprawiają, że nawet 22-35% dzieci z jednostronną wadą słuchu powtarza klasy, a 12-41% potrzebuje dodatkowego wsparcia edukacyjnego11.

Inne konsekwencje to nieprawidłowa wymowa (np. wspomniane jąkanie), przekrzywianie głowy (ucha zdrowego) w kierunku źródła dźwięku, co w konsekwencji może prowadzić do niesymetrycznego ułożenia odcinka szyjnego kręgosłupa i jego skrzywień12, jak również stres związany z brakiem komfortu podczas dużych, głośnych spotkań. Mniej negatywnych konsekwencji dają uszkodzenia lewego ucha, jednak w każdym przypadku jednostronnej głuchoty mamy do czynienia z ograniczoną, a nawet całkowitą utratą zdolności lokalizowania źródła dźwięków13.

Być może w nieco lepszej sytuacji są w tym przypadku osoby z wrodzoną głuchotą. Naukowcy nie wykluczają, że jeśli dziecko od urodzenia podejmuje próby rozróżniania kierunku docierania dźwięku jednym uchem, może się tego nauczyć, lokalizując źródło w przypadku znanej barwy analizowanego dźwięku, np. głosu matki. Będzie ona bowiem inna, gdy dotrze po stronie słyszącej i inna, gdy dobiega ze strony niesłyszącego ucha, a dziecko może wychwytywać tę różnicę14.

Jednostronna głuchota - opcje pomocy pacjentom

Przez długi czas pacjentom z jednostronną głuchotą lub niedosłuchem asymetrycznym proponowano korzystanie z:

  • aparatów słuchowych typu CROSS lub
  • implantu na przewodnictwo kostne typu BAHA.

Obydwa te rozwiązania działają na zasadzie przenoszenia dźwięku ze strony uszkodzonego ucha do tego działającego prawidłowo. Oznacza to, że takie urządzenia dają świadomość dźwięku po obu stronach, ale pacjent nadal nie ma korzyści ze słyszenia binauralnego.

W sytuacji, gdy źródło szumu znajduje się od strony ucha głuchego, a mowy od słyszącego, aparaty tego typu prowadzą do pogorszenia dyskryminacji, czyli rozumienia mowy dla poszczególnych poziomów natężeń podawanego bodźca dźwiękowego15. Ponadto u pacjentów z szumami usznymi w uchu niesłyszącym rozwiązania typu CROSS czy implant typu BAHA nie dają zmniejszenia dolegliwości16.

Jednostronna głuchota - nowoczesne podejście w pomocy pacjentom

Od jakiegoś czasu prowadzone są badania kliniczne nad możliwością zastosowania systemu implantu ślimakowego u pacjentów z jednostronną głuchotą. Zakłada się, że pozwoli to na odtworzenie słyszenia binauralnego. Ponadto prowadzone badania kliniczne wykazały zmniejszenie się uciążliwości szumów usznych pod wpływem stymulacji elektrycznej ucha głuchego za pomocą implantu ślimakowego17. Przeprowadzone w Polsce badania z udziałem 21 dorosłych pacjentów, którzy korzystali z systemu implantu ślimakowego przez co najmniej 14 miesięcy, wykazały przywrócenie 2 cech słyszenia binauralnego (efektu cienia głowy oraz redundancji) zarówno u pacjentów z jednostronną głuchotą, jak i niedosłuchem asymetrycznym.

Co więcej w odróżnieniu do raportowanych w literaturze wyników dla aparatów typu CROSS oraz BAHA nie stwierdzono pogorszenia dyskryminacji mowy w sytuacjach, gdy źródło szumu znajduje się od strony uszkodzonego ucha. Dodatkowo wszyscy pacjenci z badanej grupy, którzy zgłaszali występowanie szumów w uchu niesłyszącym, po 12 miesiącach wskazali na zmniejszenie lub zupełny brak szumów usznych, gdy mają założony procesor mowy18. Niestety we wszystkich dotychczasowych pracach obserwowano brak efektu wyciszenia binauralnego (squelch) po zastosowaniu implantu ślimakowego.

 Artykuł ukazał się w wydaniu papierowym O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą grudzień 2018.

Bibliografia

  1. Hygeia Public Health 2014, 49(3): 531-535
  2. Audiofonologia 2000; tom XVII, s. 144-151
  3. Otolaryngol Clin North Am, 2012; 45(1): 81-89; Ear Hear, 2004; 25(3): 197-204
  4. Int. J. Audiol. 2005; 44(9):513-21; Scand. Audiol. Suppl., 1982; 15:47-63
  5. J. Acoust. Soc. Am. 1957; 5:82-108. Ozimek E.: Dźwięk i jego percepcja. Aspekty fizyczne i psychoakustyczne. PWN, 2002
  6. J. Speech Hear. Res. 1987; 30(1):37-43
  7. Ear Hear. 2004; 25(3):197-204
  8. Audiol Neurotol, 2015; 20(Suppl. 1): 3-6
  9. Otol Neurotol, 2016; 37(2): 154-60; Ear Hear, 2012; 33(4): 521-33; Audiol Neurotol, 2008; 14(3): 163-71; Otol Neurotol, 2013; 34(4): 662-66
  10. Scand. Audiol. Suppl. 2001; 52:32-5
  11. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2004; 130(5):524-30
  12. Arch. Med. Res. 2009; 40(5):374-9
  13. App. Acous. 2008; 69:804-811
  14. New Medicine. 1999; 99:61-63; Hear Res. 1994; 75(1-2):38-46
  15. Otol Neurotol, 2016; 37(2): 154-60
  16. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014; 271(8): 2119–26
  17. Otol Neurotol, 2013; 34(4): 662-66; Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008; 117(9): 645-52
  18. Now Audiofonol, 2016; 5(4): 43–48 DOI: 10.17431/902577
  19. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2011; 6, 3-4: 108–112
Artykuł należy do raportu
Słuch
Zobacz cały raport
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT