Jesteś terapeutą?

Angina - diagnoza i leczenie

Wystarczy w upalny dzień sięgnąć po napój prosto z lodówki, wskoczyć po kilku godzinach plażowania do jeziora lub auta z klimatyzacją, by pojawiła się ona...

06 październik 2017
Artykuł na: 9-16 minut infekcje odporność
Zdrowe zakupy

Dawniej anginą nazywano ostre stany zapalne gardła bez względu na to, czy dotyczyły one błony śluzowej czy migdałków.

Biała czy czerwona?

Obecnie termin angina jest zarezerwowany tylko dla zapalenia migdałków podniebiennych. Te wywołane przez paciorkowce nazywamy "anginami białymi" w odróżnieniu od "czerwonych", które powodują wirusy. W celu oceny prawdopodobieństwa etiologii paciorkowcowej, co będzie wskazaniem do przepisania antybiotyku, lekarze stosują skalę Centora/McIssaca (patrz: ramka obok). Gdy pacjent otrzyma 4-5 pkt, lekarz zaleca penicylinę przez 10 dni lub w przypadku, gdy chory jest na nią uczulony - antybiotyki makrolidowe.

Jeśli zakażenie paciorkowcowe jest prawdopodobne (2-3 pkt), dostanie skierowanie na szybki test paciorkowcowy i/lub posiew, natomiast przy punktacji 1.

Na anginę zapadają głównie dzieci, szczyt zachorowań przypada na 7. r.ż. Łatwo się nią zarazić, gdyż przenosi się drogą kropelkową. Jednak nie tylko kontakt z chorym może być przyczyną infekcji. Zdarza się, że bakterie, które bytują na migdałkach, nie powodując na co dzień nieprzyjemnych konsekwencji, atakują, gdy system immunologiczny jest osłabiony. Dostają się wtedy przez nabłonek migdałka do tkanki limfatycznej, rozpoczynają produkcję toksyn i enzymów (m.in. streptokinazy, streptolizyny, egzotoksyn pirogennych), które są odpowiedzialne za wystąpienie objawów choroby2. To one odpowiadają za cięższy przebieg zakażeń bakteryjnych niż angin wirusowych.

Przebycie anginy spowodowanej przez paciorkowce łączy się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Niedoleczona choroba może pociągnąć za sobą powikłania miejscowe (jak ropień lub naciek migdałka, a w bardzo rzadkich przypadkach tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej, który tworzy się w wyniku uszkodzenia ściany tętnicy przez proces zapalny) i ogólne (zapalenie mięśnia sercowego, stawów, a nawet posocznica poanginowa).

Strategie leczenia

Warto przy tym pamiętać, że leczenie antybiotykiem również może mieć nieprzyjemnie skutki uboczne, takie jak biegunki, nudności, wymioty, wysypki skórne oraz grzybica błon śluzowych3. Stosowanie antybiotyków do leczenia zapalenia gardła i migdałków budzi wiele kontrowersji zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Z jednej strony poleca się wykonywanie wymazów z gardła w celu izolacji paciorkowców grupy A, co ma pomóc w podjęciu decyzji o rozpoczęciu antybiotykoterapii, z drugiej zaś wykazano, że antybiotyki przynoszą niewiele korzyści w leczeniu zapalenia gardła - czas trwania choroby nie ulega skróceniu, a częstość powikłań ropnych i nieropnych (gorączka reumatyczna, kłębkowe zapalenie nerek) się nie zmniejsza.

Mając to na uwadze, ciekawe wydają się wyniki obserwacji Little’a i Williamsona, którzy przeprowadzili metodą otwartej próby badanie randomizowane w celu porównania wyników 3 sposobów postępowania w zapaleniu gardła i anginie:

1) leczenia antybiotykiem,

2) samej obserwacji,

3) rozpoczynania antybiotykoterapii, jeśli objawy choroby nie ustępują w ciągu 3 dni.

Badanie przeprowadziło 25 lekarzy ogólnych w okresie od września 1994 r. do maja 1996 r. Objęto nim 714 chorych w wieku co najmniej 4 lat, którzy zgłosili się z powodu bólu gardła, a w badaniu fizykalnym stwierdzono u nich: anginę, zapalenie gardła, ropny wysięk na migdałkach, zapalenie łuków podniebiennych lub podniebienia, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. U dzieci do 12. r.ż., które rzadko skarżą się na ból gardła, wystarczało tylko stwierdzenie wymienionych zmian w badaniu fizykalnym.

Powikłania anginy

Zapalenie mięśnia sercowego - to najczęstsze powikłanie po anginie. Objawia się ogólnym osłabieniem, arytmią, bólami w klatce piersiowej. Zmiany zapalne w sercu w większości przypadków prowadzą do zniszczenia zastawek (głównie mitralnej).

Zapalenie stawów - ich pierwsze objawy pojawiają się po ok. 14-30 dniach od anginy. Są spowodowane krzyżową reakcją przeciwciał przeciwpaciorkowcowych z komórkami w tkance serca, stawów i innych narządów. Główny objaw to wędrujące zapalenie dużych stawów. Poza tym u chorych stwierdza się podwyższoną temperaturę ciała, bóle stawów, wzrost poziomu ASO, CRP, OB. Choroba stanowi 3% powikłań anginy nieleczonej antybiotykami.

Postreptokokowe zapalenie nerek - występuje rzadko, a jego powodem są powstające kompleksy antygen-przeciwciało odkładające się w kłębuszkach nerkowych. Objawy (ból w okolicy lędźwiowej, stany podgorączkowe, obrzęki, a w moczu zawartość białka i krwinek czerwonych) pojawiają się zwykle po 2-3 tygodniach od zakażenia paciorkowcowego migdałków1.

Pląsawica Sydenhama - pojawia się nagle. Cechują ją mimowolne ruchy twarzy i kończyn, zaburzenia emocjonalne, natręctwa, przymus aktywności ruchowej i nadpobudliwość. Choroba ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy, ale może nawracać.

Posocznica odmigdałkowa - to najgroźniejsze z powikłań. Bakterie przedostają się do krwi w czasie tworzenia ropnia migdałka. Dochodzi do tworzenia zakażonych skrzepów w żyle szyjnej wewnętrznej, co może skutkować powstawaniem ropni przerzutowych do różnych narządów: płuc, wątroby, skóry. Główne objawy posocznicy to: bardzo ciężki stan ogólny, gorączka 40ºC, senność i ból głowy.

Bibliografia

  1. https://goo.gl/m7P5nU
  2. https://goo.gl/qrDm3k

Do badania nie kwalifikowano natomiast chorych, których dolegliwości mogły wynikać z innych przyczyn niż zakażenie bakteryjne czy wirusowe (leki, nadżerki lub kandydoza błony śluzowej jamy ustnej), chorych w ciężkim stanie ogólnym, z objawami gorączki reumatycznej lub z gorączką reumatyczną w wywiadach, z nawracającą (częściej niż 5 razy w roku) anginą i chorych z ropniem okołomigdałkowym oraz kobiet w ciąży.

Badacze w sposób losowy przydzielili chorych do jednej z 3 grup:

  • grupa A - 246 chorych, których leczono antybiotykiem przez 10 dni (penicylina V w dawce 4 razy 250 mg/d dla dorosłych i 4 razy 125 mg/d dla dzieci do 5. r.ż., a u chorych uczulonych na penicylinę - erytromycyna),
  • grupa B - 238 chorych, których tylko obserwowano, nie stosując antybiotyków,
  • grupa C - 238 chorych, którym zalecono zastosowanie antybiotyku, jeśli objawy nie zaczną ustępować w ciągu 3 dni.

Grupy te nie różniły się między sobą ani pod względem demograficznym, ani objawów klinicznych w chwili włączenia do badania. Oceniano czas trwania objawów, subiektywną poprawę samopoczucia chorego oraz czas absencji w pracy lub szkole. Badanie ukończyło 582 chorych (81%), a grupa ta nie różniła się statystycznie istotnie od populacji zakwalifikowanej do badania.

W grupie C aż 69% chorych nie zastosowało antybiotyku. Liczba pacjentów, którzy czuli się lepiej do 3. dnia choroby, była podobna we wszystkich grupach (37% vs. 35% vs. 30%). Także mediana czasu trwania choroby nie różniła się statystycznie istotnie między grupami (4 vs. 5 vs. 5 dni), podobnie jak mediana okresu absencji w pracy lub szkole (2 vs. 2 vs. 1 dzień) czy liczba chorych zadowolonych z leczenia (96% vs. 90% vs.93%). W grupie A jedynie czas trwania gorączki był nieco krótszy niż w pozostałych grupach (1 vs. 2 vs. 2).

Opierając się na wynikach wcześniej publikowanych badań, w każdej z 3 grup autorzy wyodrębnili podgrupy chorych, u których objawy kliniczne przemawiały za zakażeniem paciorkowcowym (a zatem można się było spodziewać dobrego wyniku leczenia antybiotykiem) i przeanalizowali wyniki leczenia.

Do jednej podgrupy wybrano pacjentów, u których stwierdzono pojedyncze objawy, takie jak powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, żywoczerwona błona śluzowa gardła, niewystępowanie kaszlu pomimo zakażenia górnych dróg oddechowych, bolesność węzłów chłonnych szyjnych, wiek do 12 lat, dysfagia, temperatura ciała >37,5°C i angina, także ropna. Drugą podgrupę stanowiło 94 chorych, u których występowały co najmniej 3 z następujących objawów: bolesność węzłów chłonnych szyjnych, temperatura ciała >37,5°C, ropna angina, niewystępowanie kaszlu pomimo zakażenia górnych dróg oddechowych, dysfagia.

Porównano czas trwania objawów w zależności od sposobu leczenia i stwierdzono, że antybiotyk skracał okres choroby jedynie u pacjentów, u których występował zespół co najmniej 3 objawów (mediana 3 dni w grupie A vs. 4 dni w grupie B vs. 5 dni w grupie C). W grupie A więcej chorych uważało antybiotyk za skuteczny (87% vs. 55% vs. 60%) i deklarowało wizytę u lekarza w przyszłości w razie podobnej choroby (79% vs. 54% vs. 57%). Udokumentowanie choroby w celu usprawiedliwienia nieobecności w pracy lub szkole stanowiło ważny powód wizyty u lekarza (60% pacjentów).

Uzyskane wyniki wskazują, iż zastosowanie antybiotyku do leczenia zapalenia gardła i anginy nie wpływa na czas utrzymywania się objawów, zwiększa natomiast przekonanie chorego o skuteczności antybiotykoterapii i celowości wizyty u lekarza4.

Zachowaj rozsądek

Nim jednak rączo zdecydujesz się odstawić leki, zwróć uwagę na kilka istotnych faktów. Po pierwsze, wirusowe zapalenie gardła jest tak częstą chorobą, że dotyka także nosicieli paciorkowca ropotwórczego. Przyjmuje się, że nie więcej niż 1/3 dzieci z zapaleniem gardła i obecnością paciorkowca ropotwórczego w gardle odpowiada kryteriom pozwalającym na rozpoznanie anginy paciorkowcowej.

Po drugie, badacze pominęli objaw wysokiej gorączki, intensywnego "płoniczego" przekrwienia błony śluzowej gardła, będącego wynikiem działania elastazy neutrofilów oraz enzymów bakteryjnych (DNA-zy i hialuronidazy). Tak intensywnego przekrwienia nie obserwuje się w żadnym wirusowym zapaleniu gardła. Inne objawy, jak powiększenie migdałków podniebiennych, ropny wysięk na nich lub odczyn węzłowy, mogą przemawiać także za wirusowym zapaleniem gardła, chyba że towarzyszy im intensywne przekrwienie błony śluzowej i gorączka.

Po trzecie, badacze nie kontrolowali chorych po dłuższym czasie od zakończenia leczenia, przez co nie można ocenić częstości nawrotów. Lekarze krytykujący badanie zwracają również uwagę na fakt, że w przypadku zakażeń paciorkowcowych tylko antybiotykoterapia zapewnia eradykację bakterii z ogniska zakażenia i całego organizmu, a dodatkowo zapobiega nawrotom anginy5. Zaniechanie leczenia antybiotykiem anginy paciorkowcowej, niesystematyczne przyjmowanie leku bądź niedostatecznie długa terapia sprzyjają przetrwaniu paciorkowców ropotwórczych w ognisku zakażenia i ich reaktywacji w sprzyjających okolicznościach.

Medycy przypominają też, że zgodnie z ustaleniami Międzynarodowego Forum ds. Leczenia Chorób Infekcyjnych, a także Rekomendacji Polskiej Grupy Roboczej6, w każdym przypadku anginy paciorkowcowej rozpoznanej zgodnie z wyżej wymienionymi kryteriami klinicznymi, powinno się podawać fenoksymetylopenicylinę przez pełne 10 dni.

Bibliografia

  1. https://goo.gl/psZfT2
  2. Kayser F.H., Bienz K.A., Mikrobiologia Lekarska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007
  3. https://goo.gl/sgUDdT
  4. https://goo.gl/uwdbNz
  5. P. Little, I. Williamson, British Medical Journal, 1997; 314: 722-727
  6. Kremery V., Hryniewicz W., Heczko J., Radzikowski A., et al: Initial therapy of community acquired (CA) respiratory tract infections (RTI) - Consensus of Central European Chemotherapy, Infectious Diseases and Clinical Microbology Societes (FAIDM). Antiinfect. Drugs Chemother., 1997; 15: 79–83
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT