Nasze magazyny
Zimą 2016 roku ok. 4 nad ranem na pogotowie w Kłodzku zadzwonił 10-letni chłopiec.
- Mamie leci coś białego z buzi, tata leży w kuchni ranny - zgłosił.
Dyspozytorka natychmiast wysłała karetki i oddzwoniła do dziecka. Poprosiła je o otworzenie okien. Jej podejrzenia były słuszne - w mieszkaniu ulatniał się czad. Przytomność dziesięciolatka uratowała nie tylko jego rodzinę, ale też sąsiadów, którzy - na skutek nieszczelności kanału wentylacyjnego piecyka do podgrzewania ciepłej wody - również ulegli zatruciu. W efekcie do szpitala trafiło 8 osób.
W Polsce nie ma obowiązku zgłaszania zatruć tlenkiem węgla, dlatego też nie jest znana dokładna skala tego zjawiska. Według danych z USA rocznie dochodzi do ok. 15 tys. zatruć (i mowa tu o przypadkach niezwiązanych z pożarem), z czego 500 kończy się śmiertelnie. Najczęściej ekspozycja ma miejsce w domu, a ofiary to głównie osoby poniżej 44 lat1.
Czad Zawodowiec
Jego zabójcze właściwości były znane już w starożytności. Grecy i Rzymianie wykorzystywali go do egzekucji. Dziś można powiedzieć, że tlenek węgla działa na własną rękę. Jest bezbarwnym, bezwonnym, niedrażniącym i toksycznym gazem, niewykrywalnym przez narządy zmysłów2. Powstaje w wyniku niecałkowitego spalenia substancji, produktów zawierających węglowodory (np. gazy przemysłowe, węgiel, drewno). Źródłem tlenku węgla mogą być spaliny samochodowe, nieszczelne piecyki gazowe, benzynowe generatory prądu, piece i grille węglowe, jak również chlorek metylu, będący składnikiem rozpuszczalników, wchłaniany przez płuca, następnie metabolizowany i przekształcany w wątrobie do CO3.
Do zaczadzenia często dochodzi również w czasie pożarów (tlenek węgla występuje w dymie). Najwięcej zatruć ma miejsce w okresie jesienno-zimowym i wiążą się one z przebywaniem w pomieszczeniach ze źle działającą wentylacją. W tym czasie średnie liczby miesięcznych hospitalizacji są ok. 4-7 razy wyższe w porównaniu do miesięcy letnich4.
Bardziej zagrożeni
Noworodki ze względu na obecność w ich krwi hemoglobiny płodowej, która wiąże 2 razy więcej tlenku węgla niż zwykła hemoglobina, są bardziej wrażliwe na działanie tlenku węgla. Dzieje się tak także ze względu na większą częstość oddechów u dzieci w porównaniu z osobami dorosłymi, a także szybszy metabolizm1.
Zwiększoną wrażliwość na działanie tlenku węgla wykazują osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego czy krwionośnego, z zaburzeniami w układzie krwiotwórczym (np. z niedokrwistością) oraz alkoholicy2.
Bibliografia
- Clin Pediatr Emerg Med 2008; 9(1): 43-46.
- Sohn H: Carbon monoxide poisoning. Encyclopedia of Movement Disorders 2010; 187-189
Czad, zwany "cichym zabójcą", łatwo miesza się z powietrzem oraz wchłania się z dróg oddechowych, w ilości zależnej od jego stężenia w powietrzu. Jego toksyczność jest silnie związana z wysokim powinowactwem do hemoglobiny (ok. 200 razy większe od tlenu). Mówiąc obrazowo, czad to zaborczy kochanek, który konkuruje z tlenem o hemoglobinę. Gdy już zwiąże się z ukochaną, długo nie pozwala jej odejść...
Gdy oddychamy powietrzem zawierającym tlenek węgla, łączy się on we krwi z hemoglobiną (Hb), tworząc związek zwany karboksyhemoglobiną (COHb). Szybkość ich wiązania się w początkowym okresie ekspozycji jest duża, aż do momentu osiągnięcia równowagi między stężeniem COHb we krwi a CO w powietrzu. Dodać przy tym trzeba, że rozpad COHb następuje 10 razy wolniej niż oksyhemoglobiny (czyli połączenia tlenu z hemoglobiną), przez co czad skutecznie blokuje tlenowi dostęp do hemoglobiny. W efekcie dochodzi do hipoksji tkankowej, czyli niedotlenienia.
Ponadto czad upośledza procesy wewnątrzkomórkowe oraz niszczy komórki nerwowe, skutkując późnymi objawami neurologicznymi5. Najbardziej wrażliwe na toksyczne działanie tlenku węgla są serce i ośrodkowy układ nerwowy (OUN)6.
Niebezpieczne podobieństwa
Najczęstsze objawy zatrucia (bóle i zawroty głowy, wymioty) mogą sugerować infekcję grypopodobną, zatrucie pokarmowe czy inną infekcję wirusową. Łatwo zatem je pomylić, szczególnie w przypadku dzieci, u których tego typu choroby często występują7.
Inne często przeoczane objawy to spowolnienie i nadmierna senność. Są one najbardziej niebezpieczne, bo to na ich skutek osoby zatrute czadem zasypiają w miejscu, gdzie jego stężenie jest wysokie. Objawy ostrego zatrucia to chwiejność emocjonalna, dezorientacja, niezborność ruchowa, omdlenia. Długotrwałe narażenie na CO może być przyczyną śpiączki, drgawek lub zaburzeń psychicznych8.
Zdarza się, że skóra zaczadzonego ma barwę od wiśniowoczerwonej do sinej9. Ponadto tlenek węgla może powodować zaburzenia widzenia, szczególnie w nocy, i ubytki w polu widzenia. Efektem zatrucia bywa także przejściowa lub trwała utrata węchu. W wyniku niedoboru tlenu czasami dochodzi do uszkodzenia komórek słuchowych narządu spiralnego w uchu wewnętrznym, co objawia się niedosłuchem lub głuchotą, nierzadko zmiany te są nieodwracalne3. Jednak jako, że czad stymuluje wytwarzanie wolnych rodników, których ilość można zmniejszyć, podając allopurinol, istnieje szansa na ograniczenie uszkodzenia słuchu10.
U pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza tych z chorobą wieńcową serca, może dojść do zawału mięśnia sercowego. Podwyższony poziom markerów martwicy mięśnia sercowego oraz zmiany w aktywności elektrycznej serca obserwuje się u blisko 40% hospitalizowanych osób z zatruciem tlenkiem węgla.
Jednym z możliwych objawów zatrucia CO są uszkodzenia mięśni szkieletowych, które mogą prowadzić do rabdiomiolizy, będącej przyczyną ostrej niewynordolności nerek9. Ostre zatrucia tlenkiem węgla mogą doprowadzić do niedociśnienia tętniczego oraz obrzęku płuc8.
U 10% zaczadzonych znajduje się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, 40% ma problemy z pamięcią, a u 30% obserwuje się zaburzenia osobowości11. W okresie 2-40 dni po zatruciu 3-23% pacjentów prezentuje nowe objawy neurologiczne, takie jak: gorsza ocena sytuacji, osłabiona koncentracja, słabsza pamięć, niewyraźna mowa, trudności w połykaniu, a nawet depresja i parkinsonizm. Jednak zmiany neuropsychiatryczne mogą wystąpić nawet wiele lat po zatruciu tlenkiem węgla12. Szczęśliwie u większości osób zmiany te ustępują po pewnym czasie3.
Osoby po zatruciu tlenkiem węgla powinny być objęte specjalistyczną opieką neurologa i kardiologa jeszcze przez kilka tygodni po zakończeniu hospitalizacji, ze względu na możliwość wystąpienia późnych powikłań.
Bibliografia
- Carbon Monoxide Exposures-United States, 2000-2009.
Morb Mortal Wkly Rep (MMWR) 2011; 60(30): 1014-1017 - Prz Lek 2012; 69(8): 420- 423
- Post N Med. 2013; XXVI( 7):519- 522.
- Krzyżanowski M, Seroka W, Skotak K, i in. Zgony i hospitalizacje z powodu zatrucia tlenkiem węgla w Polsce. BiTP. 2014; 33(1): 75 -82
- Guzman JA: Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin 2012; 28: 537-548
- Anaesthesiol. Intensive Ther. 2010; 42: 174-178
- Postępowanie w ostrych zatruciach tlenkiem węgla - stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 2012
- Afr J Pharm Pharmacol 2011; 5:259–264
- Carbon monoxide poisoning. [In:] Albert RK, Slutsky AS, Ranieri VM et al.: Clinical Critical Care Medicine. Elsevier Inc., Philadelphia 2006; 63: 679-683
- Niedosłuch czuciowo-nerwowy jako następstwo zatrucia tlenkiem węgla. Otolaryngol Pol 2007; LXI(4): 479-483
- Toxicology 2003; 187: 25-33
- Thom SR: Carbon Monoxide pathophysiology and treatment. [In:] Neuman TS, Thom SR (eds.): Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy. Elsevier Inc., Philadelphia 2008: 321-347
- Treatment of acute carbon monoxide poisoning with hyperbaric oxygen. A review of 115 cases. Ann Emerg Med 1985; 14(12): 1168-1171
- N Engl J Med 2009; 360:1217-1225
- https://goo.gl/LvtoVG
W przypadku podejrzenia zatrucia CO niezwykle istotne jest zwrócenie uwagi, czy podobne objawy nie występują u innych ludzi przebywających w pobliżu chorego, a także czy na podstawie okoliczności zdarzenia możemy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. Potwierdzeniem rozpoznania zatrucia tlenkiem węgla jest stwierdzenie podwyższonego stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej w surowicy powyżej 3% u osób niepalących oraz powyżej 10% u palaczy.
100% tlenu!
Pierwszym etapem pomocy jest natychmiastowe wyniesienie osoby zatrutej z pomieszczenia i jak najszybsze zapewnienie jej dostępu świeżego powietrza. Standardową praktyką podczas ewakuacji jest jak najszybsze podanie 100% tlenu normobarycznego przez jednostki ratunkowe.
Średni czas półtrwania karboksyhemoglobiny w organizmie człowieka przy oddychaniu tlenem atmosferycznym to ok. 5-6 godz. Tlenoterapia bierna przez maskę 100% tlenem skraca ten czas do 30-90 min. Natomiast terapia w komorze hiperbarycznej przy oddychaniu tlenem pod ciśnieniem 2,5-2,8 atmosfer obniża czas półtrwania karboksyhemoglobiny do 15-23 min13. Terapię normobaryczną prowadzi się do momentu obniżenia stężenia karboksyhemoglobiny we krwi do poziomu poniżej 5%14.
Brak jest jednolitych ustaleń, kiedy powinno się stosować terapię w komorze hiperbarycznej. Tym bardziej, że ta forma leczenia może mieć działania niepożądane, takie jak barotrauma (uraz ciśnieniowy) i zatrucie tlenem9. Zgodnie ze stanowiskiem Sekcji Toksykologii Polskiego Towarzystwa Lekarskiego7 wskazaniami do rozpoczęcia terapii są śpiączka, utrzymujące się zaburzenia neurologiczne, kardiologiczne lub kwasica metaboliczna, a także ciąża u kobiety ze stężeniem COHb>25% oraz występowanie COHb>15% u kobiety ciężarnej przy współistniejących zaburzeniach neurologicznych, kardiologicznych lub kwasicy metabolicznej występujących pomimo wdrożonej normobarycznej terapii tlenowej.
Leczenie hiperbaryczne powinno być zastosowane nie później niż dobę po ekspozycji na tlenek węgla. Dodatkową sesję należy rozważyć u osób z trwałymi objawami neurologicznymi. Niezależnie od tego, czy pacjent został poddany terapii hiperbarycznej, powinien otrzymywać 100% tlen pod normalnym ciśnieniem przez 6-12 godz.
Ryzyko zawodowe
Jak już wspomnieliśmy, tlenek węgla występuje w dymach pożarowych. Dlatego też strażacy systematycznie zatruwają się bezwiednie tlenkiem węgla podczas wykonywania swoich obowiązków (akcji gaśniczych i ratunkowych). Jak się okazuje, wiąże się to z podwyższonym ryzykiem chorób neurodegeneracyjnych z powodu ekspozycji na tlenek węgla, a szczególnie parkinsona. W USA statystyczna zapadalność na chorobę Parkinsona w ogólnej populacji wynosi 3-4 osoby na 1 000 mieszkańców. Statystyki wykazują , że choroba rozwija się wolno. Zapadalność wśród strażaków wynosi 30 na 1 000 strażaków i postępuje znacznie szybciej niż u innych osób. Co więcej, statystycznie parkinson rozwija się u ludzi po 55 r.ż., natomiast u strażaków często zdarza się o 15 lat wcześniej.
Warto przy tym przypomnieć, że stężenie CO jest najwyższe przy dogaszaniu pożaru. A toksyczny gaz oddziałuje na organizm nie tylko poprzez drogi oddechowe, ale również wchłaniany jest przez skórę. Jednak, jak pokazują badania, strażacy niestosujący podczas akcji gaśniczych aparatów oddechowych (co często ma miejsce przy gaszeniu płonących pojazdów) narażają się na dużo wyższą zapadalność na choroby neurodegeneracyjne niż ich ostrożniejsi koledzy.
Strażakom trudno ustrzec się przed podstępnym czadem, jednak zwykli ludzie mogą to łatwo zrobić. Jak? Wystarczy zamontować w mieszkaniu czujnik, który zaalarmuje mieszkańców, gdy bezwonny gaz zacznie się ulatniać.
