Czy i jak działają leki przeciwbólowe? Historia leczenia bólu.

Zmaganie z bólem jest chyba nieodłączną częścią ludzkiego losu. Lekarze mogą potwierdzić, że u swych pacjentów leczą go znacznie częściej niż jakiekolwiek inne dolegliwości, a rozwiązanie jest niezmiennie takie samo: recepta na środek przeciwbólowy, jak np. silne i skuteczne NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), steroid lub opioid.

Ok. 1/3 wszystkich dorosłych Amerykanów cierpi z powodu przewlekłego bólu, a wielu z nich nigdy nie wybrało się do lekarza. Zamiast tego, sami ordynują sobie dostępne w aptece bez recepty leki przeciwbólowe, wybierając albo paracetamol (Panadol, Tylenol), albo NLPZ m.in. ibuprofen i aspirynę, która ma zwalczać stan zapalny w organizmie.

Popyt na tę grupę farmaceutyków zapoczątkowała aspiryna, która w 1917 r. została pierwszym dostępnym bez recepty lekiem o takim działaniu. Od tamtej pory ich produkcja stała się wielkim przemysłem, a dochody z ich sprzedaży mają do końca 2028 r. sięgnąć 27,7 mld dolarów, podczas gdy sprzedaż medykamentów na receptę ma osiągnąć, według przewidywań, wartość 91,6 mld dolarów już rok wcześniej¹.

Czy leki przeciwbólowe są skuteczne?

Podczas gdy pacjenci w najlepsze łykają tabletki, naukowcy bacznie obserwują te środki, oceniając ich skuteczność i bezpieczeństwo. Autorzy przeglądów Cochrane, będący niezależną grupą badaczy, ponownie przeanalizowali 10 spośród własnych prac przeglądowych, oceniających skuteczność 21 dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych, przyjmowanych osobno lub w kombinacji.

Paracetamol (acetaminofen) i aspiryna, 2 z najpopularniejszych leków dostępnych bez recepty, okazały się najmniej skuteczne w zmniejszaniu ostrego bólu, pomagając zaledwie w 11% przypadków. Ale gdy paracetamol przyjmowany był wraz z ibuprofenem, jego skuteczność wzrastała do 70%².

Inni uczeni nie uznają nawet tych skromnych sukcesów, twierdząc, że działanie leków przeciwbólowych nie jest bardziej skuteczne niż placebo. Innymi słowy, osoba cierpiąca ból wierzy, że pigułka go złagodzi, i tak się dzieje. Może to też mieć jakiś związek z charakterystyką tej dolegliwości, gdyż, jak się wydaje, składają się na nią aspekty fizyczne, psychologiczne i emocjonalne.

Ale badacze z McGill University w Kanadzie odkryli coś bardzo dziwnego: wszelkie różnice pomiędzy efektem działania leku przeciwbólowego i placebo zmniejszają się z biegiem lat z powodu wzrostu efektu placebo. Podczas gdy dawniej istniała wyraźna różnica pomiędzy prawdziwym środkiem a placebo, to dzisiaj jest ona niemal niewidoczna.

Zjawisko to stanowi problem dla firm farmaceutycznych, które próbują wprowadzić na rynek nowy lek i starają się wykazać znaczący efekt jego stosowania, przewyższający to, co oferuje placebo. Jeszcze dziwniejszy jest fakt, że takie zmniejszenie różnic notuje się jedynie w amerykańskich badaniach leków³.

Czy leki przeciwbólowe są bezpieczne?

Leki przeciwbólowe nie są nieszkodliwymi pigułkami, które zalecałoby się łykać do śniadania w ramach zdrowego stylu życia. Aspiryna i inne NLPZ wyrządzają spustoszenie w jelitach i wykazują powiązanie z wieloma schorzeniami, od wrzodów po krwawienia z żołądka.

W jednym z badań, obejmującym 713 zmarłych pacjentów, 244 przyjmowało któryś z NLPZ. Sekcje zwłok wykazały, że 30% grupy przyjmującej lek miało wrzody żołądka lub jelit, podczas gdy w grupie, która go nie stosowała odsetek ten wynosił 13%⁴.

Leki te mogą także zabijać. Według Systemu Zgłaszania Niepożądanych Zdarzeń (FAERS) agencji FDA , były one odpowiedzialne za 64 354 poważne reakcje w 2015 i 2016 r., w tym blisko 13 tys. zgonów, a "poważne reakcje niepożądane" włącznie ze śmiercią wystąpiły w 67% takich przypadków⁵.

Od ostrego do przewlekłego bólu

Gdy ból utrzymuje się przez 2 lub więcej tygodni, zostaje przeklasyfikowany z ostrego na przewlekły. Jeśli nawet leki te są marginalnie skuteczne w przypadkach ostrych, to w zwalczaniu bólu przewlekłego są praktycznie bezużyteczne.

Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE), który ocenia koszt i skuteczność leków zanim będą one mogły być przepisywane przez Narodową Służbę Zdrowia (NHS), twierdzi, że standardowe leki przeciwbólowe - włącznie z aspiryną i ibuprofenem, benzodiazepinami i opioidami - nie powinny być oferowane osobom cierpiącym na ból przewlekły.

Nawet antydepresanty mogą być od nich bardziej skuteczne, ponieważ mogą przynajmniej uporać się z niektórymi psychologicznymi aspektami bólu. Zamiast medykamentów, lekarze powinni sugerować grupowe programy ćwiczeń, terapie psychologiczne lub akupunkturę⁶.

W tej historii następuje jeszcze jeden zwrot akcji. Otóż, w nowym badaniu odkryto, że ostry ból może przejść w przewlekły, ponieważ pacjent przyjmował te środki. NLPZ, paracetamol i steroidy zakłócają naturalne zdolności układu odpornościowego do radzenia sobie z bólem, wydłużając czas cierpienia z jego powodu.

Czy leki przeciwbólowe mogą powodować zwiększenie bólu?

Największym winowajcą mogą być przeciwzapalne leki przeciwbólowe. Osoby cierpiące na ból krzyża - jedną z najczęstszych lokalizacji tych dolegliwości - są niemal dwukrotnie bardziej narażone na przejście w stan przewlekły, jeżeli we wczesnym stadium stosowały NLPZ, niż te, które używały innego rodzaju leku przeciwbólowego.

Ogółem, ok. 40% osób w tej kondycji przyjmujących te środki wciąż odczuwa ból rok później, a badacze z McGill University twierdzą, że wiedzą, dlaczego tak się dzieje. Leki te blokują produkcję neutrofilów, czyli białych krwinek stanowiących pierwszą linię obrony układu odpornościowego w walce ze stanem zapalnym i w naprawie uszkodzonych tkanek⁷.

Uczeni przeanalizowali profile genetyczne 98 osób z ostrym bólem krzyża i odnotowali zmiany ekspresji ponad 5,5 tys. genów u tych, którym po upływie 3 miesięcy ból już nie dokuczał, ale brak było zmian ekspresji genów u tych, u których nadal się utrzymywał.

Odkrycia te sugerują, że farmaceutyki zatrzymały naturalną odpowiedź organizmu na ból.

Stan zapalny nie jest złoczyńcą, którego trzeba powstrzymać lekami przeciwzapalnymi; w istocie jest on początkiem procesu leczenia przyczyny bólu, a blokowanie go może wprawdzie przynieść pewną krótkotrwałą ulgę w ostrych dolegliwościach, ale jednocześnie spowoduje też przewlekłe, długofalowe problemy.

Jeffrey Mogil, badacz z McGill, wyjaśnia: "Stan zapalny pojawia się z jakiegoś powodu i, jak się wydaje, ingerowanie weń jest rzeczą niebezpieczną. Od kilkudziesięciu lat standardową praktyką medyczną jest leczenie bólu lekami przeciwzapalnymi, ale odkryliśmy, że to krótkoterminowe rozwiązanie może prowadzić do bardziej długotrwałych problemów".

Ból przewlekły poprzez leki przeciwbólowe

Większość z nas prędzej czy później dozna tego stanu. "Ból jest stałym towarzyszem ludzkości", jak mówi Marcia Meldrum, badaczka z University of California w Los Angeles (UCLA). Jednakże, pomimo jego powszechności medycyna dopiero usiłuje zrozumieć, co tak naprawdę dzieje się w organizmie i jak to skutecznie leczyć, o ile w ogóle leczenie jest potrzebne⁸.

Podjęto dotychczas kilka fałszywych tropów w kwestii traktowania bólu. Na przestrzeni lat oferowano morfinę i heroinę, a później opioidy, które stały się przyczyną jednego z największych skandali współczesnej medycyny, w wyniku którego całe miasta popadły w uzależnienie.

NLPZ wydawały się bezpieczniejszą drogą, ale wiele wskazuje na to, że stanowią one raczej część problemu niż rozwiązania, gdyż przekształcają dolegliwości ostre w przewlekłe.

Jednakże dr Meldrum nie ma złudzeń, że cokolwiek szybko się zmieni: pigułki łatwo się łyka i stały się one sposobem życia dla wielu Amerykanów. Jak pisze: "Żyjemy teraz w kulturze, gdzie zbyt wiele osób postrzega leki nie tylko jako odpowiedź na ból, ale także sposób polepszenia życia".

Skłonienie tych osób, by zobaczyły, że środki te skazują je na trwające całe życie dolegliwości, będzie wymagało ogromnej zmiany kulturowej, która nie nastąpi z dnia na dzień.

Historia leczenia bólu

• XVII w.: Lekarze oferują opium dla złagodzenia bólu 1806 r.: Morfina zostaje wyizolowana z opium Lata 20.
• XIX w.: Morfina produkowana jest w niemieckich fabrykach i używana do leczenia bólu, lęku, gruźlicy i "choroby kobiecej"
• Lata 60. XIX w.: Morfina używana jest jako lek przeciwbólowy do leczenia żołnierzy podczas amerykańskiej Wojny Secesyjnej
• 1898 r.: Firma Bayer produkuje heroinę, pochodną morfiny, aby zmniejszyć ryzyko uzależnienia, i sprzedaje ją jako lek na kaszel
• 1899 r.: Bayer opracowuje aspirynę z acetylowanego kwasu salicylowego, związku pochodzenia roślinnego Początek XX w.: Morfina i heroina stają się najczęściej używanymi lekami przeciwbólowymi, pierwszymi spośród opioidów
• 1917 r.: Aspiryna staje się pierwszym lekiem przeciwbólowym dostępnym bez recepty, zastępując opiaty w leczeniu łagodnego i umiarkowanego bólu
• Lata 20. XX w.: Osoby cierpiące z powodu przewlekłego bólu nadal charakteryzowane są jako ulegające urojeniom, symulujące lub uzależnione od narkotyków
• Lata 60. XX w.: Leczenie bólu staje się uznaną dziedziną medycyny; w latach 70. wydawane jest już dedykowane zagadnieniu czasopismo naukowe, Pain, oraz powstaje stowarzyszenie: Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu
• 1965 r.: Psychologowie Ronald Melzack i Patrick Wall publikują swą teorię "kontroli bramkowej", postulującą, że ból związany jest z wysyłaniem sygnałów bólowych z rdzenia kręgowego do mózgu
• Lata 80. XX w.: Świat medyczny ogłasza "niskie ryzyko" uzależnienia od opioidów
• 1985 r.: Chociaż NLPZ zapowiadane były jako "bezpieczne" leki przeciwbólowe, jeden z pierwszych tego typu środków na rynku, fenylobutazon, został zakazany, gdy stwierdzono, że wywołuje on niedokrwistość aplastyczną
• 1999 r.: Na rynek wprowadzone zostają pierwsze leki przeciwbólowe COX-2 jako opcja bezpieczniejsza niż NLPZ, ponieważ nie wywołują wrzodów żołądka i krwawień, lecz oddziałują na mediatory zapalne i omijają jelita
• Początek XXI w.: Jako alternatywa dla leków przeciwbólowych, popularność zyskują mechanizmy radzenia sobie z bólem, takie jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT)