Jesteś terapeutą?

Terapia wtórnego obrzęku limfatycznego kończyny dolnej

Mianem wtórnego obrzęku limfatycznego kończyn dolnych określa się obrzęki, powstałe w wyniku uszkodzenia głównych pęczków naczyń limfatycznych lub obszarów odpływu chłonki. Tego typu obrzęki stanowią 66% wszystkich obrzęków limfatycznych, i tym samym są ich największą grupą (Herpertz 2010).

02 grudzień 2020
Artykuł na: 17-22 minuty
Zdrowe zakupy

Informacje o pacjencie

Obrzęk limfatyczny - wywiad chorobowy

Pacjentem jest mężczyzna w wieku 62 lat. W roku 2012 przebył operację angiologiczną ze względu na zaawansowaną stenozę odgałęzienia tętnicy udowej oraz stenozę tętnicy podkolanowej średniego stopnia. Zabieg operacyjny pozostawił po sobie duże zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych z towarzyszącym prawostronnym chromaniem naczyniowym w łydce, pojawiającym się po przebyciu krótkiego odcinka drogi. Po zabiegu angioplastycznym pojawiły się obrzęki obydwu kończyn dolnych, które do chwili obecnej utrzymywały się z tendencją do pogarszania się.

Dotychczas pacjent poddawany był terapii za pomocą manualnego drenażu limfatycznego (jeden raz w tygodniu przez 60 minut) bez zastosowania kompresoterapii. Według relacji pacjenta pomimo prowadzonego leczenia skłonności do obrzęków miały tendencję do powiększania się z biegiem lat. Mimo to pomiary obwodów nie zostały przeprowadzone ani przez terapeutę, ani przez lekarza. Dzięki własnym staraniom pacjent został przyjęty na leczenie stacjonarne do kliniki doktora Asdonka w Feldbergu.

Obrzęk limfatyczny - diagnoza

Trzecie stadium wtórnego obrzęku limfatycznego. Problem dotyczył obydwu kończyn dolnych, był bardziej widoczny po stronie prawej.

Test fałdu skórnego

Choroby współwystępujące

» przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – badanie pneumologiczne wykonane w roku 2014 wykazało ograniczenie funkcji oddechowych (płuc) niewielkiego stopnia, – wysokie ustawienie przepony.
» nieleczony zespół bezdechu sennego – leczenie za pomocą aparatury nie było tolerowane przez pacjenta, – zła jakość snu z problemami z zasypianiem i przesypianiem nocy.
» nykturia 2–3 razy w ciągu nocy,
» łagodny przerost gruczołu krokowego,
» otyłość drugiego stopnia według WHO,
» BMI 47,7 kg/m2,
» dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości w prawym stawie biodrowym i kolanowym,
» róża na prawym podudziu w roku 2013. Aktualne dolegliwości
» Pacjent uskarża się na narastające obrzęki obydwu kończyn dolnych oraz uczucie ciężkości i bóle napięciowe obydwu podudzi, nasilające się szczególnie w ciągu dnia, głównie po dłuższym siedzeniu, staniu lub ekspozycji na działanie ciepła.
» Dodatkowo występują bóle i ograniczenie ruchomości w prawym biodrze i stawie kolanowym. – ból w stawie biodrowym VAS 6/7 – ból w stawie kolanowym VAS 5
» Pokonywanie pieszo dłuższych odcinków drogi jest niemożliwe. Ze względu na bóle pojawiające się w prawej łydce pacjent jest zmuszony do zatrzymywania się.
» Przy niewielkim obciążeniu pojawia się duszność, przede wszystkim podczas schylania się.

Cele terapeutyczne przy obrzęku limfatycznym

Przed rozpoczęciem usprawniania ustalono z pacjentem, lekarzem, personelem pielęgnacyjnym i terapeutą następujące cele:
» zmniejszenie obrzęku określonego za pomocą pomiaru obwodów oraz zminimalizowanie ostrych dolegliwości związanych z zastojem płynów ustrojowych, w tym bólu,
» poprawa funkcjonowania i możliwości obciążania kończyny objętej skłonnością do obrzęków,
» zmniejszenie powikłań wynikających z obrzęków (zastoinowego zapalenia skóry, róży itd.),
» poprawa prognozy długoterminowej,
» dostarczenie informacji odnośnie przyczyny schorzeń obrzękowych i ich powikłań oraz właściwych zachowań służących unikaniu zaostrzenia choroby,
» zapoczątkowanie redukcji wagi o charakterze prozdrowotnym,
» kompetentny dobór i dostosowanie rajstop uciskowych jako warunek utrzymania długotrwałego efektu terapeutycznego,
» zwiększanie wydolności i kondycji fizycznej,
» terapia ortopedycznych chorób towarzyszących celem poprawy funkcjonowania i możliwości obciążania kończyn dolnych.

Oględziny pacjenta

Obydwie kończyny dolne obrzęknięte, szczególnie w obszarze podudzi i stóp. Na podudziach po obydwu stronach doszło do rozwoju zastoinowego zapalenia skóry. Objaw Stemmera dawał wynik dodatni. Zarysy ścięgien Achillesa po obydwu stronach są niewyraźne, a kontury stawów skokowych zniesione. Paznokcie stóp są cienkie i łamliwe, pomiędzy palcami występują zmiany grzybicze. Blizny na lewej kończynie dolnej jako skutek pobrania żył do operacji bajpasów (bocznicowania).

Palpacja

Podudzia nadmiernie ucieplone. Puls na tętnicy grzbietowej stopy (a. dorsalis pedis) i tętnicy piszczelowej tylnej (a. tibialis posterior) po lewej stronie słaby, po prawej stronie niewyczuwalny. Obrzęk w obszarze podudzi i stóp ma charakter ciastowaty (łatwo pozostawia ślad wklęśnięcia), natomiast w obszarze ścięgna Achillesa ciastowatość obrzęku jest mała (trudny w ucisku).

Zakres ruchomości kończyn dolnych

W prawym stawie biodrowym występuje wyraźne ograniczenie ruchomości o charakterze wzorca torebkowego. W stawie kolanowym stwierdzono deficyt zgięcia rzędu 10 stopni. Chód na piętach i na palcach był możliwy do uzyskania. Także chodzenie po schodach w zakresie większym niż jedno piętro było możliwe.

Przebieg terapii

Leczenie limfologiczne w warunkach stacjonarnych obejmowało:
» 2 sesje terapeutyczne każdego dnia,
» zastosowanie specjalnych technik chwytów leczniczych: – chwyty redukcji obrzęków zostały ustalone na podstawie badania pacjenta, – stosowane techniki miały charakter chwytów cyrkulacyjnych.
» Bandażowania: w omawianym przypadku szczególnej uwagi i ostrożności wymagały zaburzenia krążenia o charakterze tętniczym.
» Prowadzono treningi interwałowe.
» Adnotacja: przebieg terapii kontrolowany był między innymi na podstawie cotygodniowych pomiarów obwodów, których wyniki udostępniane były lekarzowi i kierownikowi zespołu terapeutów.

Chwyt w przypadku zwłóknień

Terapia obszarów odpływu limfatycznego

Pod tym pojęciem należy rozumieć obszary, w których naczynia i tkanki limfatyczne nie zostały uszkodzone lub ich funkcja nie była zaburzona. Odgrywają one istotną rolę w odprowadzaniu ładunku limfatycznego z obszaru objętego obrzękiem (barierą odpływu) za pośrednictwem układu chłonnego do jego ujścia terminalnego. Pojęcie „ujście terminalne” (terminus) wprowadzone przez Voddera oznacza miejsce zakończenia układu limfatycznego, w którym ładunek limfatyczny zostaje odprowadzony do krwi żylnej. Ujście terminalne (terminus) utworzone jest po obydwu stronach przez żyłę szyjną wewnętrzną (v. jugularis interna) i żyłę podobojczykową (v. subclavia).

W obszarach odpływu limfatycznego manualny drenaż limfatyczny w jego pierwotnej formie wykonywany jest dużą powierzchnią, ruchami kolistymi, periodycznie i rytmicznie oraz za pomocą bardzo lekkiego ucisku. Celem jest aktywowanie nieuszkodzonych naczyń limfatycznych poprzez zastosowanie powolnych bodźców rozciągowych pobudzających mięśniówkę gładką. Ze względu na położenie dużej ilości naczyń limfatycznych w obszarze skóry, silny nacisk nie jest konieczny, a wręcz przeciwnie – uznawany jest za kontrproduktywny.

Terapia obszarów drenażu limfatycznego obejmuje okolice szyi i karku w pobliżu ujść końcowych (terminus), a także klatkę piersiową i plecy. Węzły chłonne pachowe i obszar zlewni poprzecznej są poddawane terapii szczególnie intensywnie, aby następnie aktywować anastomozy pachowo-pachwinowe. Jest to połączenie między pachwinowymi i pachowymi węzłami chłonnymi, co w tym przypadku ma szczególne znaczenie, ponieważ w wyniku operacji i gojenia się ran u pacjenta powstały blizny na przebiegu brzusznych naczyń limfatycznych, co doprowadziło do ich uszkodzenia.

Sytuacja ta była przyczyną (przynajmniej po części) stanu kończyn dolnych pacjenta. Przed terapią obszaru brzucha przeprowadzono terapię przepony, aby w ten sposób ułatwić lub pobudzić drenaż żylno-limfatyczny z obszaru brzucha do klatki piersiowej. Terapię regionu brzusznego przeprowadzono bez zwykle wykonywanego głębokiego drenażu brzucha. Decyzja ta związana była z występowaniem u pacjenta POChP. Poza tym blizna w obszarze jamy brzusznej jest przeciwwskazaniem do tego rodzaju techniki chwytu terapeutycznego.

W celu poprawy warunków krążenia w obrębie stawu biodrowego poddano terapii błonę zasłonową (membrana obturatoria) za pomocą techniki powięziowej. Przez błonę zasłonową przechodzi tętnica zasłonowa (a. obturatoria), która oddaje tętnicę głowy kości udowej (a. capitis femoris). W celu poprawy krążenia w miednicy i kończynach dolnych zastosowano ostrożne techniki powięziowe w okolicy pachwinowej, a także w obszarze dna miednicy.

Terapia obszaru obrzęku limfatycznego

W wyniku przewlekłego, bogatego w białko obrzęku limfatycznego dochodziło do sterylnych stanów zapalnych, prowadzących do zwłóknienia tkanki łącznej. Ponieważ tkanki bliznowate należą do tkanek bradytroficznych, ich zdolności obronne są zmniejszone. Zmniejszona jest możliwość dostarczania składników odżywczych przez układ krwionośny i wymiana substancji pomiędzy naczyniami włosowatymi a komórkami tkanek. Ograniczona jest również w znacznym stopniu funkcja układu limfatycznego.

Bandażowanie

W rezultacie częściej dochodzi do infekcji. Celem terapii jest w związku z tym mobilizacja tkanek, zapewniająca im lepszą ruchomość i elastyczność, tak aby zwłóknienia nie stanowiły aż tak dużej przeszkody funkcjonalnej. Zastosowane w tym przypadku obrzęku chwyty były przeprowadzane jeszcze wolniej niż w klasycznym manualnym drenażu limfatycznym. W wykonywaniu chwytów jest istotne, aby terapeuta okazał szacunek względem tkanek pacjenta. Oznacza to odczuwanie granic ruchomości bez ich przekraczania.

Quote icon
W wykonywaniu chwytów jest istotne, aby terapeuta okazał szacunek względem tkanek pacjenta. Oznacza to odczuwanie granic ruchomości bez ich przekraczania

U omawianego pacjenta występowały wyraźnie pogrubione fałdy skóry, szczególnie na prawym podudziu i w okolicy grzbietu stopy. W tym obszarze obrzęk nie miał wyraźnego charakteru ciastowatego. W okolicy przed kością piszczelową oraz w podudziach po obydwu stronach, poniżej dolnych partii mięśnia trójgłowego łydki (m. triceps surae) występowały liczne zwłóknienia tkankowe. Także w obszarze pochewki ścięgna Achillesa i okolicznych tkanek doszło do znacznych zwłóknień. » Zastosowano chwyty przepychające obrzęk oraz mające na celu rozluźnienie zwłóknień.

Obrzęk limfatyczny - terapia uciskowa

Terapia uciskowa jest wykonywana za pomocą bandaża uciskowego. Z powodu zaburzeń krążenia tętniczego u omawianego pacjenta zastosowano kompresję o niskim, stale kontrolowanym ucisku podczas zakładania bandaża. Szczególną uwagę zwracano na podkład pod wykonywane bandażowania. Na początku terapii pacjent otrzymał zalecenia, aby przy najmniejszych oznakach braku tolerancji, np. łagodnym bólu lub odrętwieniu, usunął bandaż warstwa po warstwie. Tylko jednego dnia (trzeciego) takie postępowanie było konieczne. Poza tym bandaż kompresyjny był dobrze tolerowany.

Rezultaty terapii

» Redukcja obrzęków (pomiar zgodnie z metodą prof. Kuhnke): – prawa kończyna dolna: 3600 ml, – lewa kończyna dolna: 730 ml.
» Konsekwentne leczenie grzybicy stóp zlokalizowanej między palcami.
» Podczas wykładów pacjent miał możliwość uzyskania informacji o chorobie obrzękowej oraz prawidłowych nawykach celem zapobiegania zaostrzeniu choroby, jak również konieczności stosowania rajstop uciskowych.
» W ramach programu otyłości pacjent uczestniczył w zajęciach dietetycznych, poradnictwie żywieniowym i adekwatnych szkoleniach, miał wdrożoną dietę, a także skorzystał z terapii grupowej prowadzonej przez psychologa, poświęconej tematyce zachowań żywieniowych.
» W celu ogólnej poprawy kondycji pacjent uczęszczał na spacery w okolicy kliniki.
» Zmniejszenie masy ciała o 7,4 kg.
» Ustąpiły bóle w prawym stawie biodrowym i kolanowym: – staw biodrowy VAS 4 (wcześniej VAS 6/7), – staw kolanowy VAS 3 (wcześniej VAS 5).
» W granicach swoich możliwości pacjent bardzo aktywnie i z dużym zainteresowaniem uczestniczył w prowadzonej terapii.

Zalecenia

» Ponieważ wtórny obrzęk limfatyczny jest przewlekłą, postępującą chorobą, pacjentowi zdecydowanie zalecono konsekwentną dalszą terapię. Jeżeli to możliwe, powinna odbywać się ona dwa razy w tygodniu przez 45 minut i uwzględniać leczenie kompresyjne. Ponieważ pacjent bardzo dobrze reagował na techniki krążeniowe, zalecono również uwzględnienie ich w dalszym postępowaniu terapeutycznym.
» Objętość obrzęku powinna być sprawdzana co miesiąc z wykorzystaniem pomiaru obwodów.
» Jeżeli leczenie ambulatoryjne nie będzie wystarczające, zaleca się okresową intensywną terapię w warunkach szpitalnych.
» Ponadto wskazane jest przestrzeganie diety o obniżonej kaloryczności i regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych.
» Nowe i dobrze dopasowane tekstylia kompresyjne powinny być noszone także w ciągu dnia.

Fizjoterapeuta 1/2020
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 1/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 1/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny
Copyright © AVT 2020 Sklep AVT