Jesteś terapeutą?

Tkanka limfatyczna błon śluzowych (MALT)

Układ limfatyczny ma elementarne znaczenie dla zdrowia organizmu. W rozwoju ontogenetycznym powstaje on w wyniku silnego przepływu (prądu) płynów od obwodu w kierunku dośrodkowym i jest ściśle związany ze wszystkimi błonami śluzowymi, które - za pomocą struktur limfatycznych - mogą dokonywać między sobą wymiany immunologicznej. To połączenie pomiędzy błonami śluzowymi a limfą określa się mianem tkanki limfatycznej związanej z błonami śluzowymi, czyli w skrócie MALT (mucosa associated lymphatic tissue). Komórkowymi przedstawicielami MALT są między innymi samodzielne narządy, takie jak migdałki (pierścień gardłowy Waldeyera), wyrostek robaczkowy jelita ślepego czy też kępki Peyera śluzówki jelita cienkiego. Błony śluzowe odzwierciedlają stan tkanek wewnętrznych, który można rozpoznawać na podstawie różnych oznak.

02 grudzień 2020
Artykuł na: 29-37 minut
Zdrowe zakupy

Początkowo została odkryta tkanka limfatyczna błony śluzowej jelita: GALT (gut associated lymphatic tissue), a następnie opisano MALT. W dzisiejszych czasach mówi się także o BALT (tkance limfatycznej związanej z błoną śluzową oskrzeli), NALT (tkance limfatycznej związanej z błoną śluzową nosa), LALT (tkance limfatycznej związanej z krtanią), CALT (tkance limfatycznej związanej ze spojówką), a od niedawna także o tak zwanym układzie glimfatycznym.

Taki podział sprawia wrażenie, jakoby wszystkie wymienione tkanki limfatyczne związane z różnymi strukturami, czyli "associated lymphoid tissues" (ALT) stanowiły różne systemy, wiążąc się z różnymi zjawiskami (funkcjami i objawami).Tym niemniej ich pochodzenie rozwojowe (entoderma) pozwala spostrzec, że za każdym razem zasady konstrukcyjne i mechanizmy funkcjonalne są ze sobą tożsame.

Ponieważ pochodne ektodermy rozwijają się zgodnie z tymi samymi regułami, nie powinno budzić zdziwienia, że także i w ich obszarze można wyróżnić adekwatną ALT, zwaną w tym miejscu mianem tkanki limfatycznej związanej ze skórą (SALT: skin associated lymphoid tissue). Niezależnie od tego, o tkance limfatycznej, związanej z jaką strukturą jest mowa - o jakiej ALT mówimy - wszystkie one posiadają zarówno cechy komponenty wodnej, jak i cechy odnoszące się do komponenty komórkowej.

Macierz - co to jest?

Jak podkreślił A.T. Still, dla osteopatów w studiowaniu anatomii istotne są zależności, które pozornie mogą wydawać się mało ważne i drobiazgowe16. Oczywiście, należy zwrócić uwagę, że do chwili obecnej wiedza odnośnie niewielkich wymiarów i ich znaczenia istotnie wzrosła w porównaniu z czasami Stilla. Spojrzenie do jakiejkolwiek książki poświęconej fizjologii konfrontuje nas z wieloma nowymi wzorami chemicznymi i reakcjami (funkcjami), których Still z pewnością nie mógł znać. Z tego względu, w erze po Stillu zasadnym może być pytanie o osteopatyczne znaczenie praktyczne tych niewielkich form.

Formy molekularne mogą zostać zaliczone do dwóch domen elementarnej chemii16: nieorganicznej i organicznej. Z kolei te komponenty można poddawać kolejnym podziałom. Przykładowo białko składa się z wielu aminokwasów. Organiczne czy też nieorganiczne, wszystkie te formy określane są wspólnym mianem "macierzy". Podczas próby zrozumienia funkcjonowania człowieka na podstawie reakcji chemicznych, każdy podręcznik biochemii odsyła nas do zachowania się macierzy. Naturalne procesy zachodzą w obrębie bardzo określonego otoczenia, które ukształtowane jest przez obecność cząsteczek wody. Tego faktu nie wolno nigdy pomijać, ponieważ cząsteczki wody są czymś więcej, niż tylko elementarnym składnikiem.

Właściwości strukturyzujące wody

Elementarność cząsteczek wody można dostrzec, przyglądając się chociażby błonie komórkowej8. Gdyby nie było środowiska (otoczenia) wodnego, nie miałaby ona w ogóle racji bytu6, 7, ponieważ macierz jest albo hydrofilowa, albo hydrofobowa. Niektóre cząsteczki, np. fosfolipidy, wykazują podwójną cechę. Błona komórkowa składa się w większej części z fosfolipidów, które organizują się przestrzennie względem otoczenia cząsteczek wody (z uwzględnieniem biegunowości, polarności). W związku z tym cząsteczki wody mają właściwości strukturyzujące poprzez przestrzenną orientację macierzy. Można powiedzieć, że nadają one kierunek.

Właściwości transportowe wody

Cząsteczki wody zlokalizowane po stronie zewnętrznej komórek nazywane są płynem zewnątrzkomórkowym. W zależności od uporządkowania przestrzennego komórek, można nawet mówić o płynie między komórkowym. W tej formie płyn jest w stanie transportować macierz przez błonę (transmembralnie).

We wspomnianym transporcie istotną rolę odgrywają właściwości przepływu płynu: laminarny oraz turbulentny. Przepływ laminarny umożliwia szybszy transport (charakteryzuje się jednym kierunkiem), jednakże zdolności chłonne (absorpcyjne) komórki są w tym przypadku istotnie mniejsze. W przeciwieństwie do tego w przepływie turbulentnym prędkość trajektorialna jest mniejsza (przenikanie)4, 5. Jeżeli przepływ turbulentny wykracza poza określone ramy, może prowadzić do zastoju. Jest to zjawisko, które w fizjologii opisano jako jedną z cech charakteryzujących stan zapalny.

Quote icon
Podczas próby zrozumienia funkcjonowania człowieka na podstawie reakcji chemicznych, każdy podręcznik biochemii odsyła nas do zachowania się macierzy

Właściwości metabolizujące wody

Cząsteczka wody odgrywa także aktywną rolę w procesach przemiany materii. Przykładowo - białka mogą być metabolizowane jedynie w obecności wystarczającej ilości cząsteczek wody, co umożliwia rozkład wiązań chemicznych pomiędzy różnymi aminokwasami. Istnieje w związku z tym możliwość wbudowywania cząsteczek wody, w wyniku czego znikają one czasowo jako elementy otoczenia. W przeciwieństwie do tego inny proces chemiczny, np. glikoliza, może prowadzić do produkcji cząsteczek wody14.

Układ limfatyczny (MALT) i międzykomórkowa dynamika płynów

Spojrzenie na przebieg procesów fizjologicznych pokazuje, że w metabolizmie powstaje więcej cząsteczek wody, niż jest zużywanych. Prawidłowość tę daje się szczególnie dobrze zaobserwować w obszarach silnego metabolizmu. To zjawisko jest na przykład odpowiedzialne podczas ontogenezy za specyficzny przepływ płynów z obwodu ku środkowi. Wspomniany przepływ osiąga tak znaczne wymiary, że zaczyna nabierać właściwości strukturyzujących, które prowadzą do powstania nowego systemu - układu limfatycznego4,5.

Ontogeneza pokazuje także, że w odniesieniu do metabolizmu główny wzrost ektodermy, entodermy i ich pochodnych jest wynikiem omawianego procesu. Jako tkanki graniczne wykazują one spolaryzowany metabolizm, co oznacza, że komórki wchłaniają substancje poprzez błonę podstawną i oddają substancje przemiany materii po drugiej stronie do świata zewnętrznego. W taki sposób, w warunkach fizjologicznych bezpośrednio pod tą warstwą tkankową, nigdy nie dochodzi do zastojów płynowych4, 5. Pomimo to w odniesieniu do powstającej z entodermy warstwy śluzówki może zostać opisany specyficzny odcinek układu limfatycznego. Jest on znany pod pojęciem MALT (mucosa associated lymphoid tissue, czyli tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową).

O czym świadczy MALT?

W przypadku MALT należy zwrócić uwagę, że jej forma i funkcja dookreślone są przez histofizjologię błony śluzowej jelita. Z punktu widzenia ontogenezy błona śluzowa jest jedynie tkanką graniczną (entodermą), która nie zna zjawiska zastoju płynów, będącego warunkiem rozwoju obrzęku limfatycznego.

Powyższe rozważania pozornie mogą wydawać się sprzeczne. Należy jednak pamiętać, że jelito nie składa się jedynie z błony śluzowej. Zawiera ono także wiele pochodnych mezodermy. Jednym z nich jest właśnie ta część układu limfatycznego, która położona jest wzdłuż śluzówki. MALT rozwija się więc z mezodermy, przy czym ta młoda tkanka zewnętrzna początkowo nie wykazuje spolaryzowanej przemiany materii.

Oznacza to, że w przeciwieństwie do tkanki granicznej, różne substraty pozostają w obszarze przestrzeni wewnętrznej. Może to prowadzić do powstawania zastoju. Tym niemniej nie można w tym przypadku mówić o obrzęku, tak długo jak międzykomórkowy przepływ wody o charakterze laminarnym jest w stanie usuwać regionalnie substancje przemiany materii (w tym także wodę).

Silnie podwyższony metabolizm tkanki wewnętrznej i/lub ograniczone odprowadzanie substancji powodują jednakże zastój płynu w omawianym obszarze. Sytuacja ta zachodzi dokładnie poniżej błony śluzowej, w wyniku czego otrzymuje ona odpowiednio inną informację biologiczną. Za pomocą obrzęku, czy też nasilonej sekrecji, śluzówka ALT lub MALT odzwierciedla stan metaboliczny tkanki wewnętrznej.

Quote icon
MALT rozwija się z mezodermy, a ta młoda tkanka zewnętrzna początkowo nie wykazuje spolaryzowanej przemiany materii. Oznacza to, że w przeciwieństwie do tkanki granicznej, różne substraty pozostają w obszarze przestrzeni wewnętrznej

Czym są kapilary limfatyczne?

Początek odpływu limfatycznego bezpośrednio pod śluzówką stanowią zakończone ślepo kapilary limfatyczne. Ich średnica wynosząca w stanie napełnienia 50 μm jest prawie 10-krotnie większa niż średnica naczyń włosowatych krwi. Pozbawione zastawek kapilary limfatyczne tworzą rodzaj sieci, w obrębie której płyn limfatyczny może poruszać się teoretycznie we wszystkich kierunkach22. Zbudowane są one z jednej warstwy komórek śródbłonka bez blaszki podstawnej.

Nakładające się na siebie komórki śródbłonka tworzą rodzaje wentylów dopływu. Tak długo, jak ciśnienie płynu śródmiąższowego jest wyższe niż panujące w kapilarach, płyn może przedostawać się do ich wnętrza. W przypadku odwrócenia stosunków ciśnień, komórki śródbłonka ulegają uszczelnieniu. Poza tym komórki śródbłonka posiadają filamenty kotwiczące, za pomocą których połączone są z włóknami kolagenowymi i elastycznymi otoczenia. Wymienione filamenty kotwiczące ulegają rozciągnięciu w przypadku podwyższonego ciśnienia śródmiąższowego (obrzęku).

Właściwość ta zapobiega zapadaniu się kapilar oraz prowadzi do "rozchodzenia się" komórek śródbłonka, dzięki czemu do kapilar limfatycznych może napływać więcej płynu19. Obecność filamentów kotwiczących może dostarczać wyjaśnienia, dlaczego terapia powięziowa wpływa wspomagająco na odpływ chłonki.

Aspekt komórkowy MALT

Błony śluzowe organizmu tworzą olbrzymią powierzchnię. Jedynie w jelicie cienkim wynosi ona około 400 m2. Ze względu na swoją funkcję - taką jak absorpcja substancji odżywczych, wymiana gazowa oraz aktywność sensoryczna - powierzchnie błon śluzowych są barierami cienkimi i przepuszczalnymi do wnętrza ciała. Z tego względu wymagają one wydajnych mechanizmów obronnych, skierowanych przeciwko czynnikom infekcyjnym18. Zadanie to spełnia komórkowa część MALT. W blaszce własnej błony śluzowej (lamina propria mucosae) wszystkich śluzówek znajdują się pojedyncze ogniska zorganizowanej tkanki limfatycznej, a także rozproszone komórki obronności specyficznej, które przenikają aż do nabłonka.

Do komórkowej części MALT należą między innymi samodzielne narządy, takie jak: migdałki (pierścień gardłowy Waldeyera), wyrostek robaczkowy jelita ślepego czy też kępki Peyera śluzówki jelita cienkiego. Poza tym we wszystkich błonach śluzowych znajdują się grudki limfatyczne samotne20.

W biegu ewolucji śluzówka jelita była pierwszym narządem, który rozwinął się u wielokomórkowców. Z tego powodu jest prawdopodobne, że śluzówkowy układ odpornościowy jest pierwszą częścią układu immunologicznego, która uległa rozwojowi. Jelito było pierwszym zróżnicowanym narządem u zwierząt, który wymagał obrony przed wnikaniem do wnętrza różnorodnych elementów. U ludzi śluzówkowy układ obronny stanowi większą część systemu immunologicznego. Zawiera on w sobie prawie wszystkie limfocyty i wytwarza większą część immunoglobulin18.

MALT rozpoznaje szkodliwe dla ustroju mikroorganizmy i jest odpowiedzialna za wytwarzanie reakcji immunologicznej, która drogą limfatyczną i krwionośną dostarczana jest do wszystkich błon śluzowych za pośrednictwem aktywnych limfocytów T i B. Przykładowo - po kontakcie z antygenem w śluzówce jelita, aktywowane limfocyty B i T wędrują poprzez drogi limfatyczne do krezkowych węzłów chłonnych, poprzez przewód piersiowy (ductus thoracicus) i dalej do krwiobiegu. Ten z kolei rozprowadza je po części w obrębie całego jelita, a po części pozwala im przedostać się i zasiedlić gruczoły łzowe, ślinowe i mleczne, jak również układ oskrzelowy i płciowy. We wszystkich tych obszarach przy kolejnym kontakcie mogą się one różnicować w komórki efektorowe22.

Quote icon
Szczegółowe oględziny skóry i śluzówek dostarczają jasnego obrazu odnośnie stanu metabolicznego pacjenta

Dotychczas w największym stopniu została zbadana ALT jelita.

Zalicza się do niej (p. rysunek na stronie obok):
• migdałki; wyróżnia się 4 migdałki, które łącznie określane są mianem pierścienia gardłowego Waldeyera; odgrywa on rolę strażnika w obszarze przejścia jamy ustnej i nosowej w gardło i chroni przed wnikaniem zarazków,
• kępki Peyera; stanowią zbiór gródek chłonnych tworzących płytki wielkości 2-5 cm w śluzówce jelita cienkiego; znajdują się szczególnie licznie w końcowym odcinku jelita krętego; u osób młodych całkowita liczba kępek Peyera zawierających więcej niż 25 grudek wynosi około 100, natomiast u osoby 90-letniej obserwuje się ich jedynie około 5022,
• grudki chłonne samotne; są pojedynczymi grudkami, które odnajduje się zarówno w jelicie cienkim, jak i grubym,
• wyrostek robaczkowy; składa się z wielu grudek chłonnych leżących ściśle obok siebie i tworzących coś na kształt dużej kępki Peyera22,
• węzły chłonne krezkowe.

Diagnostyka ALT

Symptomy występujące przy zaburzeniach komponenty płynowej przyjmują postać obszarów o charakterze obrzękowym. To, jak rozległy jest tego rodzaju obszar, jest uzależnione od wielkości wzmożonego metabolizmu tkanki wewnętrznej i/lub od lokalizacji utrudnienia przepływu chłonki. Wszystkie komponenty komórkowe mogą powodować specyficzne reakcje komórkowe tkanki wewnętrznej, które określa się mianem cech immunologicznych. W obszarze śluzówki wyrażają się one między innymi poprzez osad (powłokę) na powierzchni warstwy komórkowej.

Na skórze jako reakcję często można zaobserwować zmiany w konsystencji. Szczegółowe oględziny skóry i śluzówek dostarczają jasnego obrazu odnośnie stanu metabolicznego pacjenta. W szerszym kontekście częstokroć towarzyszą im inne symptomy, np. zmieniony tonus mięśniowy, które wykraczają poza pojęcie dysfunkcji.

Poniżej przedstawiono najistotniejsze cechy diagnostyczne ALT. Stanowią one szczególny przedmiot zainteresowania, ponieważ procesy przemiany materii są fundamentem funkcjonowania ciała.

Skóra: palce, paznokcie i odbyt

Aktywność metaboliczna skóry w obszarze palców i paznokci jest większa niż w reszcie ciała. W przypadku obciążonej ALT skóra w okolicy paznokci jest lekko zaczerwieniona i może nawet wytworzyć rodzaj wypukłości przy łożysku paznokci. W ekstremalnych przypadkach dochodzi do oddzielania się (rozszczelnienia) fragmentów skóry i powstawania szczelin. Wspomniane symptomy nie muszą jednak koniecznie być zjawiskami związanymi z ALT. Pewne sytuacje zdrowotne mogą prowadzić do podobnych zmian. Dopiero w powiązaniu z innymi cechami nabierają one konkretnego znaczenia9.

Zaczerwienienie, tworzenie się szczelin i podobne zjawiska mogą także występować w obszarze odbytu. Zazwyczaj pomija się tę okolicę, zaliczając ją raczej do obszaru jelita, niż do skóry. Odbyt oraz część zwieracza wewnętrznego są jednak pochodnymi ektodermy. Świąd jest często symptomem, oznaczającym przeciążenie (S)ALT. Pytania, dotyczące ewentualnego swędzenia obszaru odbytu, stanowią uzupełnienie pełnego obrazu, ponieważ pacjent rzadko wspomina o nich samodzielnie9.

Skóra: pierścień ektodermalny

Pierścień ektodermalny jest obszarem, którego zawiązki tworzą się bardzo wcześnie w rozwoju ontogenetycznym, który później będzie kształtował skórę. Pierścień zawiera w sobie następujące obszary: twarz, szyję, skórę powyżej łopatek, stronę grzbietową ramion, boczne obszary klatki piersiowej i boczno-przyśrodkowy obszar brzucha do okolicy pachwinowej. Symptomy mogą przybierać postać przebarwień i/lub zmiany konsystencji skóry.

Skóra może wydawać się bardziej szorstka i w mniejszym bądź większym stopniu widoczne są niebieskawo-purpurowe przebarwienia. Często są one szczególnie widoczne w obszarze ramion i ud. Także konkretny wzorzec występowania trądziku (np. w okresie dojrzewania płciowego) - związany z ALT - jest częstym odzwierciedleniem współzależności w obrębie tego pierścieniowatego obszaru.

Quote icon
Przewód pokarmowy jest olbrzymim gruczołem zewnątrzwydzielniczym, posiadającym wspólną błonę śluzową (podobnie jak płuca). Wszystkie te elementy stanowią system. Ontogeneza udowadnia, że gruczoły wydzielania wewnętrznego wywodzą się bez wyjątku z gruczołów zewnątrzwydzielniczych

W obszarze twarzy istotne są wargi. Należy zwrócić uwagę na tworzenie się pęknięć. Zjawisko to także może być powiązane z infekcjami lub ostrymi stanami zapalnymi. Jeśli tak nie jest, może mieć ono raczej charakter przewlekły. W takiej sytuacji należy sprawdzić elastyczność skóry, aby wykluczyć oznaki odwodnienia.

Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia elastyczności i może również powodować pęknięcia warg. Wspomniane zmiany w obrębie warg, podobne jak w przypadku palców, mogą być również spowodowane bezpośrednimi, zewnętrznymi wpływami środowiska, np. w wyniku urlopu narciarskiego, podczas którego oddziaływały silne czynniki środowiskowe, jak wiatr i słońce.

Błona śluzowa języka: aspekt płynowy

Błona śluzowa jest zwykle zwierciadłem tego, co znajduje się na powierzchniach pochodzenia ektodermalnego (i odwrotnie). W odniesieniu do samej błony śluzowej, język jest łatwo dostępnym obszarem do badania i często jest reprezentatywny dla całego przewodu jelitowego.

Stazę (zastój) płynów można rozpoznać po bocznych śladach zębów odciśniętych na języku. Powierzchnia języka pokazuje, jak długo wspomniany obrzęk już istnieje: głębsze bruzdy są konsekwencją (minionego) stanu przewlekłego9.

Istotne jest również zwrócenie uwagi na dziąsła.

Obrzęk krawędzi dziąseł z towarzyszącym mu zaczerwienieniem jest zwykle określany jako zapalenie przyzębia (parodontitis). Czy jest to przypadek, którym powinien zająć się dentysta? Niekoniecznie, jeżeli objaw ten rozważymy w odniesieniu do MALT

Przykładowo - nadmierne obciążenie (stres) okolicy skroniowo-żuchwowej może być przyczyną przewlekłego zastoju (stazy). Tego rodzaju stres, jak również element przewlekłości, często można zaobserwować w zniszczeniu powierzchni zębów (przez bruksizm).

Błona śluzowa języka: aspekt komórkowy

Osad na języku może wskazywać na nieprawidłowe działanie układu pokarmowego. Czynnikiem wyzwalającym może być nawet infekcja grzybicza. Osad może również występować w związku z przeziębieniem lub chorobą zakaźną (odporność). W takiej sytuacji język jest prawie całkowicie obłożony. Ponadto niedobór żelaza, niektóre pokarmy i toksyny zawarte w używkach mogą być przyczyną przebarwienia i osadu na języku. W przypadku "obłożenia języka o charakterze zapalnym" rozpoznawane są dodatkowe objawy w obrębie: migdałków, wątroby (komórki Kupffera), śledziony (miazgi) i/lub jelita krętego (kępki Peyera), które można łatwo wyczuć.

Zazwyczaj nie bierze się jednak pod uwagę faktu, że przewód pokarmowy jest olbrzymim gruczołem zewnątrzwydzielniczym, posiadającym wspólną błonę śluzową (podobnie jak płuca). Wszystkie te elementy stanowią więc system. Ontogeneza udowadnia, że wszystkie gruczoły wydzielania wewnętrznego wywodzą się bez wyjątku z gruczołów zewnątrzwydzielniczych.

Nie powinien więc dziwić fakt, że zastoje (stazy), a nawet "nadprodukcja śluzu" w obrębie gruczołów wydzielania wewnętrznego są zjawiskami, których z wyprzedzeniem można się spodziewać, jeżeli podobny obraz pojawia się w obrębie błony śluzowej języka. Powinno się zweryfikować palpacyjnie, do jakiego stopnia tak rzeczywiście jest (i w jakim wymiarze), uwzględniając zastoje oraz wzorce napięciowe.

Jeżeli język jest obłożony tylko w tylnym obszarze, wskazuje to na początkową reakcję obronną lub problem trawienny. To ostatnie stwierdzenie można zweryfikować poprzez ocenę specyficznych wzorców napięciowych układu trawiennego, w obszarze projekcji takich narządów jak: wątroba, pęcherzyk żółciowy, żołądek, dwunastnica i trzustka.

Dalsze przesłanki, świadczące o poprawności rozumowania w tym kierunku, mogą być dostarczone dzięki odpowiedzi na ukierunkowane pytania, dotyczące konsystencji, koloru i ilości wypróżnień, a także w ocenie moczu i potu. Wynika to z tego, że procesy chemiczne w świetle jelita (trawienie) zależą w bardzo dużym stopniu od substancji uwalnianych do światła w trakcie metabolizmu komórkowego pokarmu. Ocena stolca dostarcza wglądu w funkcjonowanie błony śluzowej jelit i związanej z nią MALT.

Objawy ze strony układu limfatycznego i związane z nimi dysfunkcje

A.T. Still był zaznajomiony z układem limfatycznym, którego rola była dla niego jednoznacznie istotna16. Tym niemniej, także i w tym przypadku, pozostawił on nas pogrążonych w ciemności, jeśli chodzi o konkretne metody leczenia czy chociażby techniki. Powstaje pytanie, w jaki sposób powinniśmy postępować w praktyce z wymienionymi objawami. Należy przy tym zawsze pamiętać, że objawy z punktu widzenia osteopatii są jedynie skutkami. W jaki sposób przełożyć je na "dysfunkcje", stanowi zupełnie inne zagadnienie. Z tego względu w spuściźnie Stilla nigdzie nie odnajdziemy terminu "dysfunkcja"; nigdy nie wspominał o tak zwanej "lezji osteopatycznej".

Uważne, wielokrotne i pokorne czytanie jego pism sugeruje, że Still wydawał się niemal w nieskończoność odnosić w swych opisach do terminu "wzorzec"2, 15. Zastąpienie terminu "dysfunkcja" terminem "wzorzec" skutkuje uzyskaniem "żywego obrazu anatomii" ("living picture of anatomy"), w którym objaw ma zupełnie inne znaczenie. W takim rozumieniu obrzęk błony śluzowej języka może być przykładowo rozumiany w kontekście wzorca lokalnego, regionalnego, a nawet ogólnoustrojowego.

Przykład wzorca lokalnego

Obrzęk błony śluzowej języka może wskazywać na zastój płynów, związany z lokalnym wzorcem napięcia. Jeśli mówimy obecnie o "miejscowej blokadzie", która jest odpowiedzialna za omawiany wzorzec napięciowy, ów lokalny wzorzec napięcia możemy opisać jako tak zwaną "dysfunkcję", np. stawu potyliczno-szczytowego.

Ponadto należy zauważyć, że każdy wzorzec poza wymiarem przestrzennym (swoją rozległością) charakteryzuje się również kierunkiem; jednak nie jest priorytetem w tej sytuacji udzielenie odpowiedzi na pytanie, o który kierunek chodzi (np. zgięcie lub wyprost, zgięcie boczne w prawo lub w lewo), ponieważ każdy wzorzec oznacza zaburzenie i utrudnienie dynamiki płynów. Specyficzny kierunek może co najwyżej oznaczać większy lub mniejszy skutek.

Wzorce napięcia mięśni mogą również być odpowiedzialne za tego rodzaju zastoje. Przykładowo, w obszarze dołu skrzydłowo-podniebiennego nie będzie to związane z dysfunkcją stawu, lecz ze wzorcem napięciowym mięśni skrzydłowych (np. w wyniku bruksizmu).

Przykład wzorca regionalnego

Pozostańmy przy tym samym wzorcu obrzęku błony śluzowej języka i podążajmy zgodnie z kierunkiem tkanek miękkich. Rozszerzenie lokalnego modelu na większy obszar nie powinno być trudne. Zastanówmy się na przykład nad ciągłością powięziową i mięśniową w kierunku górnego otworu klatki piersiowej. Znajomość anatomiczna łańcuchów mięśniowych pomaga zrozumieć, że wspomniany wzorzec napięcia może mieć swoją kontynuację w obrębie kończyny górnej. Należy jednak pamiętać, że może mieć on również swój początek w lokalnym problemie, np. z powodu urazu kończyny górnej lub wzorca związanego z wykonywaną pracą.

Wzorzec regionalny może mieć także pochodzenie trzewne. Pomyślmy przykładowo o ciągłości anatomicznej, nieprzerwanym połączeniu od szyi przez śródpiersie do przepony. Znaczenie położenia przepony w odniesieniu do omawianego wzorca napięciowego jest oczywiste dla wszystkich, natomiast mówienie tutaj o dysfunkcji przepony byłoby przesadą. Jest to raczej swoisty wzorzec zstępowania (descensus), który wpływa nie tylko na funkcje oddechowe, ale także utrudnia przepływ limfy.

Przy tego rodzaju "regionalnym" wzorcu można zatem oprócz zmian w obrębie błony śluzowej języka zaobserwować z pewnością inne symptomy (skutki), takie jak np. spłaszczenie kifozy piersiowej (przewód piersiowy). I tak, w tym przykładzie typowy lokalny objaw w obrębie języka nabiera znaczenia relacyjnego w odniesieniu do funkcjonalności narządów nadbrzusza, o których wiadomo, że są (częściowo) odpowiedzialne za pozycję przepony.

Przykład wzorca układowego

W jakim stopniu wzorzec może być również postrzegany jako układowy, zależy od jego przestrzennego zasięgu i ciągłości zawartych w nim różnych struktur anatomicznych. Szczególnie dzięki określeniu "wzorzec" wiedza anatomiczna nabiera żywotności, żywego znaczenia.

Wzorzec (napięciowy) jest uważany za pewnego rodzaju ramę anatomiczną, przy czym jego kierunek jest podyktowany tymi strukturami, które w danej sytuacji tworzą ze sobą jedność, w obrębie których różnorodne (lokalne) skutki mogą być dokładniej zlokalizowane.

Wnioski - układ limfatyczny

Układ limfatyczny odgrywa fundamentalną rolę dla zdrowia organizmu i jest ważnym obszarem badań dla osteopatów. Zarówno płynowe, jak i komórkowe składniki układu limfatycznego pokazują, że bez struktur kierunkowych (nadających kierunek) jego (fizjologiczne) znaczenie jest trudne do zrozumienia (i odwrotna zależność jest także prawdziwa). Aby móc poprawnie zinterpretować objawy związane z limfatyką, potrzebna jest solidna wiedza z zakresu anatomii i zdolność jej wizualizacji, czyli tworzenia żywych obrazów anatomicznych.

Dostrzeżenie zależności diagnostycznych różnych skutków pod postacią wzorca - wizualnego i palpacyjnego, oprócz stworzenia trójwymiarowego funkcjonalnego obrazu pacjenta, prowadzi do przekonania, że wykracza on daleko poza definicję dysfunkcji. A więc nawet w odniesieniu do płynów obowiązuje myśl wyrażona przez A.T. Stilla: "Zdrowie nie ma wzorca" ("Health has no pattern")2,15.

Bibliografia
  • 1. Ashmore EF. Osteopathic Mechanics. Kirksville Missouri: Journal Printing; 1915
  • 2. Becker R. The Stillness of Life. Portland, Oregon: Stillness; 2000
  • 3. Best JB. Physiological Basis of Medical Practice. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990
  • 4. Blechschmidt E. Anatomie und Ontogeneses des Menschen. Heidelberg: Quelle & Meyer; 1978
  • 5. Blechschmidt E. Humanembryologie - Prinzipien und Grundbegriffe. Stuttgart: Hippokrates; 1974
  • 6. De Duve C. Ursprung des Lebens. Heidelberg: Spektrum; 1994
  • 7. Darnell J, Lodish H, Baltimore D. Molecular Cell Biology. New York: Scientific American Books; 1986
  • 8. Hopkins CR. Structure and Function of Cells. Londyn: W. B. Saunders; 1978
  • 9. Juncquiera LC, Carneiro J, Long JA. Funktionele histologie. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1987
  • 10. Littlejohn JM. The principle of osteopathy. JAOA 2000; 100 (3): 191-200
  • 11. Patterson MM. Historical perspectives. JAOA 2000; 100 (7): 443
  • 12. PattersonMM. The osteopathic lesion as a factor in disease. JAOA 2001; 101 (8): 456
  • 13. Patterson MM. Functional Thinking in osteopathy. JAOA 2001; 101 (3): 183
  • 14. Rechner G, Daniel H. Biochemie der Ernährung. Heidelberg: Spektrum; 2010
  • 15. Still AT. Autobiography of A.T.Still. Indianapolis: American Academy of Osteopathy; 1908
  • 16. Still AT. Philosophy of Osteopathy. Indianapolis: American Academy of Osteopathy; 1899
  • 17. Welsch U, Deller T. Lehrbuch Histologie. Monachium: Elsevier; 2010
  • 18. Mahlke K, Murphy KM, Travers P et al. Janeway Immunologie. Heidelberg: Spektrum; 2009
  • 19. Pries AR, Tortora GJ, Derrickson BH. Anatomie und Physiologie. Hoboken: Wiley-VCH; 2008
  • 20. Lüllmann-Rauch R, Paulsen F. Histologie. Stuttgart: Thieme; 2006
  • 21. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Innere Organe. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011
  • 22. Benninghoff A, Drenckhahn D, Zenker W. Anatomie. Tom 1. München: Urban & Schwarzenberg; 1994
  • 23. Putz R, Pabst R. Sobotta, Atlas der Anatomie des Menschen. München: Urban & Fischer; 2007
Fizjoterapeuta 1/2020
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 1/2020
KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 1/2020
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny