Zwrot kosztów leczenia w ramach dyrektywy transgranicznej

Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej powstała w celu ulepszenia funkcjonowania usług medycznych.

18 wrzesień 2018 Artykuł na: 6-9 minut
pacjent
Zdrowe zakupy

Opiera się ona na założeniu, że jeżeli dany zabieg lub terapia są dostępne wśród świadczeń przewidzianych w przepisach państwa, które pacjent zamieszkuje, a nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby, to może wystąpić o zgodę na skorzystanie z niego w innym państwie członkowskim UE.

Zatem, mówiąc prościej, jeżeli dowiadujesz się, że na zabieg usunięcia zaćmy lub wszczepienia rozrusznika masz czekać np. rok, a w Czechach, Niemczech lub Francji zostanie on przeprowadzony w ciągu miesiąca, to na mocy dyrektywy transgranicznej możesz starać się o zwrot kosztów wykonania tego zabiegu za granicą.

Tak, zwrot, bo najpierw będziesz musiał zapłacić z własnej kieszeni. I choć dyrektywa ma ułatwić życie pacjentowi, to musi się on liczyć z tym, że do Narodowego Funduszu Zdrowia należy decyzja, czy i ile pieniędzy zwróci.

Dyrektywa transgraniczna pozwala uzyskać refundację poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych poza granicami Polski na zasadach określonych w ustawie implementującej dyrektywę transgraniczną, o ile należą one do świadczeń gwarantowanych w Polsce w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego.

Zwrot kosztów leczenia: krok 1

ARTYKUŁ 42B ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

Pacjent (świadczeniobiorca) jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Wyjątkiem są obowiązkowe szczepienia ochronne; opieka długoterminowa, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego, oraz przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

Sprawdź, czy zabieg, któremu chcesz się poddać (tzw. uzyskane planowe leczenie), podlega zwrotowi, czyli czy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych.

Zwrot kosztów leczenia: krok 2

Upewnij się, czy skorzystanie ze świadczenia nie wymaga uprzedniej zgody NFZ. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zaliczają się do nich:

1. świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;

2. leczenie w ramach programów lekowych;

3. terapia izotopowa;

4. teleradioterapia stereotaktyczna;

5. teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;

6. terapia hiperbaryczna;

7. wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;

8. badania genetyczne;

9. pozytonowa tomografia emisyjna;

10. badania medycyny nuklearnej;

11. tomografia komputerowa;

12. rezonans magnetyczny.

Zwrot kosztów leczenia: krok 3

Wypełnij wniosek o zwrot kosztów. Jego wzór znajdziesz na stronach NFZ. Zrób to nie później niż w ciągu 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za refundowane świadczenie.

Zwrot kosztów leczenia: krok 4

Pobierając rachunek, zadbaj, by zawierał:

  • dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia,
  • dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów,
  • dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych - w przypadku braku tych danych na rachunku powinny być one zawarte w dołączonej do wniosku o zwrot kosztów dokumentacji.
  • Jeżeli z rachunku nie wynika, że zapłaciłeś za całe leczenie, poproś placówkę, w której miało ono miejsce, aby dała Ci pisemne potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia.

Zwrot kosztów leczenia: krok 5

Do wniosku o refundację kosztów w ramach dyrektywy transgranicznej załącz przetłumaczone przez tłumacza przysięgłego rachunki i potwierdzenia, jak również kopię skierowania lub zlecenia. Warunek ten nie dotyczy świadczeń, na które pacjent uzyskał uprzednią zgodę.

Załącz również recepty oraz zlecenia, np. na zakup wyrobu medycznego będącego świadczeniem gwarantowanym.

W przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) do wniosku o zwrot kosztów dołącza się zaświadczenie świadczeniodawcy potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego (nie dotyczy to sytuacji, w której uzyskałeś uprzednią zgodę na tę formę terapii).

W przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zakupionego na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE, do wniosku dołącz również kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na tę właśnie rzecz. Wszystko to również musi przełożyć na język polski tłumacz przysięgły.

Zwrot kosztów leczenia: krok 6

Złóż kompletny wniosek wraz z załącznikami do oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na Twoje miejsce zamieszkania (masz na to pół roku od zabiegu).

Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio placówce prowadzącej leczenie do poziomu, na którym byłyby pokryte przez Narodowy Fundusz Zdrowia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona w kraju i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistej ceny świadczenia. W przypadku gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom, jaki byłby zrefundowany w kraju, NFZ może (ale nie musi!) mimo wszystko zdecydować o zwrocie pełnej kwoty, jak również o zwrocie innych związanych z leczeniem wydatków, takich jak np. koszty noclegu i podróży.

Decyzję w sprawie zwrotu pieniędzy wydawana jest na wniosek pacjenta przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania chorego. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, ma on na to 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jeśli konieczne jest uzupełnienie wniosku lub postępowanie wyjaśniające, czas ten wydłuża się do 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast gdy rozpatrzenie wniosku wymaga zaangażowania krajowego punktu kontaktowego, termin upływa po 6 miesiącach. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów, musi on nastąpić niezwłocznie po upływie tego terminu. Każdorazowo wypłacany jest w złotówkach.

Akty prawne:

http://www.kpk.nfz.gov.pl/images/downloads/dyrektywa.pdf

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

 

Więcej w dziale: Prawa pacjenta
Wczytaj więcej
Nasze magazyny