Jesteś terapeutą?

Osteopatyczna terapia naczyń wisceralnych

Istotnym aspektem terapii osteopatycznej jest leczenie naczyń krwionośnych. Praca pośrednia na naczyniach poprzez wpływ na ich otoczenie, np. struktury układu mięśniowo-szkieletowego, działa wspomagająco, ale nie zawsze pozwala osiągnąć cel. Potrzebne są techniki nakierowane na konkretne struktury układu naczyniowego i mogące oddziaływać bezpośrednio na nie. Niniejszy artykuł stanowi wprowadzenie do trudnej sztuki leczenia naczyń trzewnych zgodnie z założeniami osteopatii.

Artykuł na: 23-28 minut medycyna naturalna pacjent
Zdrowe zakupy

Podstawy terapii osteopatycznej naczyń wiscelarnych

Właściwe krążenie krwi jest niezbędne dla prawidłowego zachodzenia procesów fizjologicznych i optymalnego funkcjonowania organizmu człowieka. W obrębie ludzkiego ciała rozpościera się sieć naczyniowa o szacowanej długości 250 000 km. Stosunek długości tętnic do żył wynosi 1:2,5. Średnio na każdy kilogram masy ciała przypada 1500 km tętnic.

Podobnie jak w przypadku wszystkich innych struktur tkankowych, obszar trzewny jest bardzo uzależniony od właściwego stanu naczyń krwionośnych i ich odpowiedniego funkcjonowania umożliwiającego wymianę substancji.

Andrew Taylor Still w swoich pracach reprezentował pogląd, zgodnie z którym zaburzenia struktur tętniczych lub żylnych, a tym samym nieprawidłowy przepływ krwi, może prowadzić do choroby ("The rule of the artery and vein is supreme", czyli: "Reguła tętnic i żył jest nadrzędna"2). Jest to podstawowa zasada osteopatii i zawsze była uważana przez Stilla za jedną z podstaw powodzenia terapii.

Chociaż dopływ krwi ma kluczowe znaczenie dla zdrowia pacjenta i przywrócenia sił witalnych (uruchomienia mechanizmów zdrowienia), wciąż zbyt mało terapeutów (osteopatów) jest zainteresowanych leczeniem układu naczyniowego. Często zakłada się, że same te struktury niekoniecznie muszą być poddawane terapii.

Uważa się, że leczenie stawów, mięśni, powięzi, nerwów i narządów w dostatecznym stopniu pobudzi lub przywróci krążenie krwi. Chociaż odpowiednie techniki mogą stworzyć dobre warunki w tkance i środowisku, w którym znajdują się naczynia, czasami wymagane jest dodatkowe, specyficzne oddziaływanie na same naczynia.

Praca z tętnicami powinna odgrywać ważną rolę w naszej codziennej pracy terapeutycznej. Z terapeutycznego punktu widzenia pożądane jest możliwie najlepsze i możliwie swobodne funkcjonowanie tętnic trzewnych.

Leczenie naczyń krwionośnych według Jean-Pierre’a Barrala i Alaina Croibiera niekoniecznie jest zupełnie nowym podejściem terapeutycznym, jednak w zupełnie nowy sposób zostało ono zastosowane w kontekście naczyń trzewnych.

Jeśli terapia osteopatyczna nie przynosi oczekiwanego skutku, badanie należy rozpocząć od nowa i postawić kolejną hipotezę, na podstawie której przeprowadzone zostaną kolejne rozważania diagnostyczne będące podstawą kolejnych oddziaływań.

Mistrzowska znajomość i zrozumienie anatomii oraz zasad rządzących fizjologią, wraz z pionierskim podejściem do pracy wisceralnej i niezłomnością we wdrażaniu nowych rozwiązań w osteopatii, którą przejawiają ci znawcy ludzkiego organizmu, nie mogą zostać niedocenione.

Opracowany przez nich system terapii jest niezwykle spójny i chociaż opiera się na dawnych logicznych zasadach, stanowi ciągle nowatorskie podejście do leczenia naczyń trzewnych. Tętnice charakteryzują się występowaniem silnie rozbudowanej mięśniówki oraz różną elastycznością (w zależności od ich typu), a na znacznej długości oplecione są siecią nerwów.

Ze względu na tę specyfikę naczynia te dobrze reagują na techniki manualne. Aby były one skuteczne, manipulacje naczyniowe muszą być przeprowadzane precyzyjnie i z poszanowaniem tkanki.

Budowa naczyń krwionośnych

Grafika przedstawiająca budowę naczyń krwionośnych

Podstawy diagnostyki chorób układu sercowo-naczyniowego

Pod pojęciem diagnostyki rozumie się całokształt wszystkich środków prowadzących do postawienia rozpoznania. Sposób prowadzenia diagnostyki jest specyficzny dla określonej grupy zawodowej (paradygmatu) lub metody, jaką się posługujemy. W przypadku manipulacji naczyniowo-trzewnych oznacza konieczność posługiwania się zarówno diagnostyką medyczną, jak i manualną diagnostyką osteopatyczną.

Medyczny sposób diagnozowania pozwala nam rozstrzygnąć, czy pacjent znajduje się w stanie ostrym, wymagającym natychmiastowej interwencji lekarskiej ze względu na bezpośrednie zagrożenie. Metoda ta pozwala także zdiagnozować choroby zakaźne, układowe czy ogólnoustrojowe mogące stanowić przeciwwskazania do leczenia manualnego.

Diagnostyka medyczna umożliwia dobranie adekwatnych środków leczniczych pozwalających na ustabilizowanie stanu pacjenta. W omawianym przypadku głównym obszarem badań medycznych powinny być potencjalne choroby układu sercowo-naczyniowego.

Ponieważ celem niniejszego artykułu nie jest opis diagnostyki lekarskiej, przedstawienie medycznego punktu widzenia nie będzie przedmiotem naszych dalszych rozważań, co oczywiście nie oznacza, że w pracy terapeutycznej jesteśmy zwolnieni z obowiązku skrupulatnego zbadania pacjenta.

Osteopatyczna diagnostyka chorób sercowo-naczyniowych

Osteopatia posługuje się manualnymi środkami diagnostycznymi i terapeutycznymi, które wykorzystywane są konsekwentnie z jak największą precyzją. W trakcie prowadzenia leczenia konieczne jest wielokrotne weryfikowanie diagnozy i monitorowanie oddziaływania terapeutycznego. Proces diagnostyczny powinien być ponawiany i uzupełniany zgodnie z zaistniałą koniecznością. Diagnoza jest ciągłym, dynamicznym procesem w leczeniu osteopatycznym.

Diagnostyka tkanek okołonaczyniowych

Badanie fizykalne jest przeprowadzane bardzo szczegółowo. Poprzedza je wywiad, po którym następuje oglądanie ciała pacjenta, opukiwanie, badanie palpacyjne, osłuchiwanie i testy funkcjonalne. W niniejszym artykule skupiliśmy się na osteopatycznej procedurze diagnostycznej, którą proponuje Barral i Croibier.

W ocenie tkanek otaczających naczynia krwionośne szczególną rolę odgrywają takie kryteria, jak: napięcia, występowanie zrostów, stwardnień, spazmów trzewnych, brak ruchomości oraz ptoza narządowa.

Oprócz zwykłej oceny ruchomości i napięcia tkankowego ten rodzaj diagnostyki podkreśla znaczenie tak zwanego nasłuchu, nazywanego też po angielsku "listening" lub po francusku "ecouté". Wszystkie te nazwy są równoznaczne, a zostały tutaj przywołane, ponieważ często są stosowane przez osteopatów wymiennie.

Zazwyczaj nasłuch jest wykonywany najpierw w pozycji stojącej, a następnie przeprowadza się go również w pozycji siedzącej lub leżącej na plecach. W tym celu jedną rękę układa się na głowie, a drugą zazwyczaj na kości krzyżowej, ewentualnie na barkach lub na miednicy pacjenta.

Ogólny nasłuch dostarcza przede wszystkim przybliżonych informacji o tym, "gdzie" może "znajdować się" zaburzenie oraz – jeżeli dysfunkcja utrzymuje się przez dłuższy czas – może podpowiadać, w jaki sposób "zbliżyć się" do niej i poprowadzić terapię.

Następnie wykonuje się lokalny nasłuch oraz manualną termodiagnostykę w celu zawężenia odnalezionego obszaru i przeprowadzenia jeszcze dokładniejszej oceny. Za pomocą testów specjalnych, takich jak np. test Adsona-Wrighta lub Soto-Halla, można dodatkowo upewnić się, czy diagnoza została postawiona poprawnie (uzyskać potwierdzenie).

Po wykonaniu nasłuchu ogólnego i lokalnego następuje podążanie za nasłuchem ("Follow the Listening"), które jest naturalnym, płynnym przejściem od badania do leczenia. Podążając za nasłuchem, terapeuta wspiera tkankę i zachęca ją (indukuje) do poruszania się w kierunku swobodnym, aż do osiągnięcia granicy końcowej tego ruchu.

Zwykle w tym miejscu następuje rozluźnienie tkanki (terapeuta odczuwa, jak gdyby napięcia się rozpłynęły czy też "zapadły się"). Barral zwykł mawiać podczas swoich seminariów3: "Podążaj za tkanką! Jest ona lepszym przewodnikiem niż twoje świadome rozważania".

Bardzo ważne i nie zawsze łatwe jest stwierdzenie, w jaki sposób wymienione kryteria jakościowe mogą przekładać się na utrudniony przepływ płynów przez tkanki, a w tym konkretnym przypadku – na przepływ krwi.

Dodatkowym lokalnym kryterium diagnostycznym pozwalającym na ocenę tkanek otaczających naczynia krwionośne może być motylność, czyli rytmicznie powtarzające się, wewnątrzpochodne, specyficzne narządowo ruchy tkankowe. Jeżeli terapeuta stwierdza zaburzenie amplitudy motylności, często oznacza to występowanie dysfunkcji w danym obszarze.

Szczegółowa palpitacyjna ocena naczyń

Tętnicę można łatwo odróżnić palpacyjnie od otoczenia ze względu na jej okrągły kształt, napięcie tkankowe i pulsowanie. Z drugiej strony naczynia żylne mają niewielkie napięcie, są płaskie i nie pulsują – dlatego nie można ich odróżnić od otoczenia trzewnego poprzez badanie palpacyjne.

Zwykle wyczuwalne palpacyjnie naczynia mają regularny, wydłużony (cylindryczny) kształt. Ich powierzchnia jest gładka i jednolita. Charakteryzują się one niewielką mobilnością (przesuwalnością) w kierunku poprzecznym i elastycznością (rozciągliwością) w kierunku podłużnym. Naczynie krwionośne może być wrażliwe lub bolesne w porównaniu z otaczającymi je tkankami.

W celu dokonania oceny naczyń trzewnych na ich przebiegu należy wykonać badanie palpacyjne. Najłatwiej jest przeprowadzić je zarówno wzdłuż, jak i w poprzek na naczyniu. Ocenie poddaje się wówczas różnorodne zmiany jakościowe.

Zmiany jakościowe wyczuwalne w badaniu palpitacyjnym naczyń trzewnych:

  • pogrubienia
  • stwardnienia
  • ściśliwość (możliwość uciśnięcia i reakcję tkankową)
  • tkliwość
  • ból
  • przesuwalność poprzeczną 
  • sprężystość (rozciągliwość) podłużną

Jeżeli istnieje taka możliwość, dokonuje się oceny porównawczej pomiędzy stronami.

Budowa układu sercowo-naczyniowego człowieka

Grafika przedstawiająca budowę układu krwionośnego człowieka

Osteopatyczna terapia naczyń wiscelarnych - główne zasady terapeutyczne

Nie zadawaj sobie pytania, czy dany przypadek jest przypadkiem dla osteopatii. Zadaj sobie pytanie: co osteopatia może zrobić w tym przypadku? Ustalenie wskazań jest zawsze bardzo pomocne, jednak często oddala nas od naszego całościowego czy też, inaczej mówiąc, holistycznego podejścia do terapii.

Nie powinniśmy zadawać sobie pytania, czy pacjent musi być leczony technikami trzewno-naczyniowymi, ale istotne jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, kiedy ma sens lub kiedy konieczne jest włączenie technik trzewno-naczyniowych do leczenia osteopatycznego.

Obrazowo mówiąc: jeżeli przecieka kran, pewnie wzbudzi w nas nieufność hydraulik zaopatrzony jedynie w śrubokręt i kierujący się mottem: "Jednym narzędziem da się rozwiązać wszystkie problemy".

Celem technik naczyniowo-naczyniowych jest przywrócenie normalnej fizjologii lub funkcji narządu, najprawdopodobniej w połączeniu z innymi niezbędnymi technikami osteopatycznymi.

Jednak przed leczeniem struktur naczyniowych trzewi należy w możliwie dużym stopniu uwolnić napięcia z tkanek otaczających naczynia. Dotyczy to nie tylko trzewi zaopatrywanych przez naczynia, ale także innych struktur, w tym stawów, mięśni, więzadeł i powięzi znajdujących się w danej okolicy.

Występujące w wymienionych obszarach napięcia powinny również zostać w jak największym stopniu uwolnione, aby można było lepiej i dokładniej wykonywać techniki naczyniowe, swobodniej poruszać się w otoczeniu tkankowym i harmonizować je czy też dostrajać do siebie jego poszczególne komponenty.

W związku z tym bardzo ważne jest, aby być świadomym tego, jak zjawiska regionalne wpływają na to, co dzieje się lokalnie. Techniki miękkotkankowe stosowane w celu poprawy mobilności i motylności trzewi lub ich otoczenia nadal służą jako punkt wyjścia do wykonywania mobilizacji naczyń krwionośnych obszaru wisceralnego.

Techniki terapeutyczne dla naczyń krwionośnych (wg Barrala i Croibiera)

Ponieważ tętnice i żyły są uważane za nierozłączne, przy każdym leczeniu tętnic terapii poddawane są również towarzyszące im żyły. Kiedy mówimy o "pęczku naczyniowym", mamy na myśli lokalny układ tętniczo-żylny.

Indukowanie ślizgu w terapii naczyń krwionośnych 

Indukcja ślizgu jest stosowana głównie wtedy, gdy poszczególne fragmenty (odcinki) naczyń wykazują większą wrażliwość lub niewielkiego stopnia podrażnienie. Indukcja w tej technice oznacza, że terapeuta zachęca do zwiększenia ruchomości w kierunku swobodnym.

Technika polega na powolnym i delikatnym rozgłaskiwaniu tkanek położonych nad tętnicą, wzdłuż jej przebiegu.

Ponieważ tętnica jest pokryta cienką siecią nerwów, poprzez wspomniane drobne ruchy uzyskuje się pozytywne sprzężenie zwrotne układu nerwowego oddziałujące na tętnicę1. Technika ta może pozytywnie wpływać na nieprawidłowości w ścianie naczyniowej, które można przypisać niewielkim miejscowym stwardnieniom, lokalnym mikrozwapnieniom lub nieznacznej utracie elastyczności1.

Indukcja rozciągowa w osteopatii naczyń wiscelarnych

Tętnice typu mięśniowego zawierają w warstwie środkowej silną, okrężną mięśniówkę gładką, która pozwala na regulację światła naczynia – wazokonstrykcję i wazodylatację. Większe tętnice dobrze poddają się terapii za pomocą technik indukcji rozciągania. Pobudzane są wówczas mechanoreceptory w środkowej warstwie ściany naczyniowej.

Wspomniana indukcja doprowadzająca do odkształcenia naczynia odbywa się w trójwymiarze, tj. nie tylko w kierunku wzdłużnym i poprzecznym, ale także w głąb naczynia. Dzięki tej metodzie terapii można zmniejszyć nadmierne napięcie w kierunku podłużnym i poprawić utraconą elastyczność ściany naczynia.

Indukcja kompresyjna w terapii osteopatycznej naczyń

Niektóre tętnice w pewnych obszarach swojego przebiegu nie są w pełni wyczuwalne. Wówczas konieczne jest wykorzystanie technik, które po zastosowaniu lokalnym są także źródłem oddziaływania odległego.

W tym celu należy lekko uciskać tętnicę, a następnie powoli zwolnić ucisk, podążając za powrotem tętnicy do stanu pierwotnego, czyli kierując się tzw. zasadą "Follow the Return". Koniuszek palca, którym może być również kciuk, zapewnia wystarczającą powierzchnię oddziaływania, pozwalającą na wywarcie pozytywnego wpływu na stwardnienia, napięcia lub miejscową utratę elastyczności.

Tego rodzaju precyzyjna i delikatna kompresja i dekompresja naczynia może być z powodzeniem stosowana przykładowo w przypadku poddawania leczeniu pnia trzewnego (truncus coeliacus) lub łuku aorty (arcus aortae).

Połączone rozciągania w terapii naczyń krwionośnych

W przypadku tętnic o długim przebiegu i ograniczonej ruchomości sensowne jest wykorzystanie kończyny górnej lub dolnej jako długiej dźwigni w celu przeprowadzenia mobilizacji.

Na przykład połączenie lokalnej mobilizacji rozdwojenia aorty (bifurcatio aortae) z oddziaływaniem na długiej dźwigni kończyny dolnej (poprzez duże tętnice kończyn dolnych) wzmacnia odległe efekty techniki na rozdwojenie aorty, a tym samym pozwala zintegrować opracowywany obszar w szerszy kontekst terapeutyczny.

Inny przykład: stabilizacja tętnicy okrężniczej prawej (a. colica dextra) w kierunku grzbietowo-głowowym przy jednoczesnym odciążeniu masy brzusznej w kierunku brzuszno-ogonowym poprzez siłę grawitacji pozwoli na uzyskanie bardziej efektywnego impulsu rozciągającego.

Zasada oddziaływania omawianej grupy technik terapeutycznych polega na ustabilizowaniu określonego obszaru tętnicy podczas wykonywania ruchu inną częścią ciała.

Technika akordeonu w osteopatii naczyń

Tętnice związane z narządami takimi jak trzustka lub macica są bardziej kręte lub silniej pozaginane. Wprowadzanie przez terapeutę ruchu przypominającego ściskanie akordeonu umożliwia zbliżenie krętych tętnic do siebie, aby następnie mogły one powrócić do swojej pierwotnej długości.

Jest to jeden ze sposobów usuwania ograniczeń ruchomości naczyń o mniej regularnym przebiegu. Oddziałuje on nie tylko poprzez rozciąganie tętnic, lecz także poprawia charakterystykę wiskoelastyczną ich otoczenia lub samego narządu docelowego1. Przebieg anatomiczny tętnic jest w omawianym przypadku wyznacznikiem wyboru techniki.

Terapia lewej tętnicy macicznej techniką akordeonu

Ryc. 3. Terapia lewej tętnicy macicznej (a. uterina) w pozycji leżenia na boku za pomocą techniki akordeonu. Zdjęcie: © René Assink

Techniki poprawiające ukrwienie

Otyłość, brak ruchu, złe odżywianie i zaawansowany wiek to tylko kilka z wielu przyczyn mających niekorzystny wpływ na krążenie, a tym samym utrudniających prawidłowe funkcjonowanie narządów.

Należy przy tym pamiętać, że niektóre tętnice przebiegają pod narządami, w związku z czym ich powiększenie lub zastój może prowadzić do kompresji naczyń. W takiej sytuacji nierzadko powstają zrosty i zwłóknienia prowadzące do przesunięcia naczyń (a w konsekwencji – do pojawienia się w ich obrębie napięć) lub ograniczenia ich ruchomości.

W zależności od umiejscowienia pęczka naczyniowego wnikającego do narządu (szypuły naczyniowej) i pozycji samego narządu technika unoszenia może być interesującą alternatywą dla normalnej mobilizacji.

W celu wykonania takiej techniki narząd unosi się w kierunku dogłowowym, przeciwdziałając sile grawitacji, i utrzymuje się go w tak uzyskanej pozycji przez 20 sekund. W tym czasie miejscowy przepływ krwi może ulec normalizacji, a tkanka wysyła wówczas prawidłowe bodźce z mechanoreceptorów do ośrodkowego układu nerwowego.

Tego rodzaju odbarczenie, przywrócenie odpowiedniego stopnia wypełnienia naczyń, ich uelastycznienie oraz odżywienie – ich samych, jak i całego narządu – przynosi w rezultacie trwałe, zauważalne zmiany funkcjonalne, jeżeli terapia będzie kontynuowana w systematyczny sposób1. Także stymulacja mechanoreceptorów znajdujących się w strukturach tętniczych i żylnych może przyczyniać się do uzyskania długotrwałego efektu1.

Istotne jest, aby w trakcie wykonywania techniki opracowywany narząd unosić przede wszystkim w kierunku dużych naczyń krwionośnych. Gdy ten kierunek zostanie oswobodzony, można wykonywać mobilizacje także w poprzek osi.

Podczas mobilizacji naczyń macicy mających przebieg poprzeczny najpierw należy zastosować technikę akordeonu, mającą na celu zbliżenie naczyń do siebie. Następnie wykonywana jest mobilizacja w kierunku poprzecznym do ich przebiegu (wertykalnym). Unoszenie i zbliżanie do siebie naczyń ma działanie rozciągające i pompujące, chociaż z zewnątrz może trudno to sobie wyobrazić.

Techniki poprawiające krążenie okazują się szczególnie skuteczne w przypadku optymalizacji funkcji:

  • płuc
  • wątroby
  • żołądka
  • jelit
  • trzustki
  • tarczycy
  • macicy1

Przykłady wykorzystania terapii osteopatycznej naczyń wisceralnych 

Terapia osteopatyczna przy ograniczeniach w ruchomości barku

38-letni pacjent zgłosił się do gabinetu z bólem i umiarkowanymi ograniczeniami ruchomości w prawym barku i ramieniu. Bardziej szczegółowe badanie potwierdziło obecność ciasnoty podbarkowej niewielkiego stopnia.

Oprócz wyraźnych zaburzeń okolicy barku odczuwalny był bardzo mocny nasłuch ściągający w kierunku wątroby, w okolicy której występowało bardzo duże napięcie tkanek, a tętnienie w obszarze pnia trzewnego i tętnicy wątrobowej było ograniczone.

Terapia wątroby technikami mobilizacji wisceralnych znacznie zmniejszyła ból i zwiększyła ruchomość barku. Stan barku znacznie się poprawił po leczeniu wątroby doprowadziło ono do poprawy krążenia krwi (udrażnia zastoju) ze zwróceniem szczególnej uwagi na pracę w obszarze tętnicy wątrobowej.

Harmonizacja przepon (przepony oddechowej i otworu część klatki piersiowej) pozwoliła uzyskać utrwalenie wyników leczenia. Po 4 wizytach terapeutycznych objawy u pacjenta prawie całkowicie się wycofały.

Osteopatia naczyń wisceralnych w pacjentki z problemami z miednicą

32-letnia pacjentka z problemami w obrębie miednicy nasilającymi się w okresie okołomiesiączkowym została skierowana do osteopaty przez lekarza. Badanie ujawniło bardzo ograniczoną ruchomość miednicy na poziomie kostno-stawowym. Ponadto stwierdzono występowanie bardzo silnego napięcia trzewnego w okolicy macicy.

Dzięki wykonaniu holistycznych technik osteopatycznych i uwolnieniu przepony miednicy udało się osiągnąć ogólne zmniejszenie nadmiernego napięcia w miednicy. Przeprowadzenie podniesienia macicy w pozycji leżenia na boku w połączeniu z techniką akordeonu i rozciąganiem podłużnym obydwu tętnic macicznych i biodrowych wewnętrznych poskutkowało zmniejszeniem napięcia trzewnego macicy. Po trzech sesjach terapeutycznych, przeprowadzanych w odstępach dwutygodniowych, pacjentka zgłosiła wyraźne złagodzenie objawów.

Bibliografia
  • Barral J.P., Croibier A., Manipulation der viszeralen Gefäße. München: Urban & Fischer, 2011
  • Still A.T., Philosophy of Osteopathy, Kirksville, 1899
  • Autorskie materiały J.P. Barrala pochodzą z jego kursów.
  • Deutsche Zeitschrift für Osteopathie 2016; 14(04): 27–30, wyd. Georg Thieme Verlag
Autor publikacji:
René Assink
René Assink
rene.assink@ktociewyleczy.pl

Studiował analitykę laboratoryjną i fizjoterapię w Holandii. Uzyskał dyplom z osteopatii w College Sutherland (Belgia) w 1993 roku. Od 1986 roku pracuje jako fizjoterapeuta we własnym gabinecie. Jest współdyrektorem i wykładowcą Instytutu Barrala w Niemczech, Instytutu Upledgera w Niemczech i Niemieckiego Towarzystwa Osteopatycznego. Od 1993 roku prowadzi wykłady z wszystkich dziedzin osteopatii w Niemczech i za granicą.

Zobacz więcej artykułów tego eksperta
Fizjoterapeuta 4/2021
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
Fizjoterapeuta 4/2021
KUP wydanie papierowe KUP wydanie ELEKTRONICZNE
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W
Fizjoterapeuta 4/2021
Fizjoterapeuta
Kup teraz
Wczytaj więcej
Zapisz się i odbierz wybrany magazyn gratis!
Zapisz się i odbierz prezent
Nasze magazyny