Czy stenty ratują życie?

W ciągu ostatnich 35 lat te urządzenia do rozpierania zatkanych tętnic, które zostały udrożnione metodą angioplastyki – stały się elementem standardowego wyposażenia kardiologa. Ten sposób leczenia, by mógł być skuteczny, wymaga jednak stosowania niebezpiecznych leków, a nie ma dowodów, które potwierdzałyby, że istotnie ratuje on życie.

Stenty w leczeniu chorób serca

Gdy w 1986 r. wprowadzono pierwszy stent do tętnicy pacjenta z zawałem serca, przewidywano, że wynalazek ten zrewolucjoni­zuje leczenie chorób serca. Świat medyczny nie posiadał się z radości, gdyż wreszcie pojawiło się trwałe, zaawansowane technologicznie rozwiązanie problemu miażdżycy (zwężonych i zablokowanych tęt­nic). Lekarzom kształconym w taki sposób, by postrzegali organizm jako nic więcej niż maszynę, stent, będący sztucznym odcinkiem tęt­nicy wykonanym z metalu, wyda­wał się narzędziem idealnym.

Dziś stenty stały się najbardziej rozpowszechnionym zaawanso­wanym urządzeniem bionicznym w całej medycynie. Użyto ich u milionów osób na całym świecie. A jednak w ciągu ponad 30 lat od ich wynalezienia stenty niemal całko­wicie zawiodły pokładane w nich nadzieje. Nie ma jednoznacznego potwierdzenia, że ratują one życie – w istocie dowody wskazują na coś dokładnie przeciwnego. Nowe badania wiążą stenty z tysiącami przedwczesnych zgonów. Poza tym ich dobre funkcjonowanie wymaga potencjalnie niebezpiecznego kok­tajlu leków, które, jak si okazuje wywołują nowy rodzaj zakrzepów krwi, a także mogą odgrywać rolę w pozornie niezwiązanych z nimi chorobach, takich jak rak. Nawet sam zabieg wszczepienia stentu jest niebezpieczny. Problemy ze stentami mogą wynikać z koncepcji, na jakiej są oparte, a mianowicie z tak zwanego „wodociągowego” modelu choroby wieńcowej.

Lekarze mówią nam, że przyczyną zawałów serca jest przejściowe pozbawienie serca dopływu krwi, przede wszystkim w wyniku zwę­żenia pobliskich tętnic. Twierdzą również, że zwężenia te są rezultatem gromadzenia się blaszek w naczy­niach krwionośnych, co wywoły­wane jest głównie spożywaniem tłustych produktów. Jednakże dieta wysoko tłuszczowa nie jest główną przyczyną miażdżycy, a po drugie, tak zwane blaszki miażdżycowe są po prostu naturalnym sposobem organizmu na wzmocnienie tętnic, by zrekom­pensować brak witaminy C, który, zdaniem awangardowych lekarzy, jest pierwotną przyczyną osłabie­nia ścian naczyń krwionośnych.

Angioplastyka - skuteczne narzędzie czy tylko chwilowe rozwiązanie?

Pogląd konwencjonalny głosi, że nasze tętnice przypominają raczej rury wodociągowe, którym wciąż grozi zablokowanie złogami blaszek. Rozwiązaniem jest potrakto­wanie naczyń krwionośnych jak rur odpływowych i wyczyszczenie ich poprzez działanie medycznego odpo­wiednika pogotowia hydraulicznego. Technika ta, zwana angioplastyką, polega na wprowadzeniu do tętnicy rurki cewnika z maleńkim baloni­kiem i nadmuchanie go w miejscu zwężenia tętnicy, by ją w ten sposób poszerzyć. Bardziej zaawansowane techniki obejmują usuwanie blaszek przy użyciu miniświdra tunelowego, zamocowanego na końcu cewnika. Angioplastykę opracowano w latach 70. XX w. i początkowo wydawała się ona czynić cuda, odblokowując tętnice i zapobie­gając dusznicy bolesnej, prekur­sorce zawału. Jednakże wkrótce okazało się, że nawet dla połowy pacjentów kardiologicznych zabieg ten był bezużyteczny. W ciągu zaledwie 3 miesięcy tętnice znów stawały się niedrożne.

Uświadomiono sobie, że częścią problemu było to, że angioplastyka nie jest łagodną procedurą i czę­sto może uszkadzać ściany tętnic oraz powodować zakrzepy krwi. Medycyna opracowała więc roz­wiązanie drugiego problemu, stwo­rzonego przez ten pierwszy: podaje pacjentowi leki dla zapobiegania zakrzepom krwi. Powszechnie sto­sowane są specjalne leki przeciw­płytkowe, zwane inhibitorami IIb/ IIIa, obejmujące takie czynniki, jak abcyksymab i eptyfibatyd. Jednakże leki te czynią chorego podatnym na potencjalnie śmiertelne krwo­toki, szczególnie w płucach¹.

Ale urazy tępym narzędziem, jakie powoduje angioplastyka, wyzwalają także inną naturalną odpowiedź: próby naprawienia zranionej tętnicy przez organizm. Być może dlatego, że uraz wewnętrzny głęboko leżącej tętnicy jest czymś tak nieprawdo­podobnym i nienaturalnym, reakcja organizmu również może być zbyt gwałtowna, powodując powstawanie znacznej ilości tkanki bliznowa­tej, ponownie blokującej tętnicę. Proces ten nosi nazwę restenozy. Głównym powodem, dla któ­rego angioplastyka tak często ponosi porażkę, jest naturalna odpowiedź organizmu na atak. Jednakże, zamiast przemyśleć całe podejście od nowa, medycyna postanowiła wystawić do walki jeszcze większy arsenał technolo­giczny – i tak pojawiły się stenty.

Czym są stenty?

Oto zaawansowana technologicznie medycyna w najbardziej efektow­nym wydaniu. Stenty są maleńkimi rurkami z metalowej siatki, które można wprowadzać do tętnicy w postaci płasko spakowanej, a następnie w sprytny sposób roz­winąć je, by stały się rusztowaniami o okrągłym przekroju, podtrzymu­jącymi ściany tętnic poddanych angioplastyce. Ponieważ blokady tętnic skupiają się na ogół w okre­ślonych miejscach, wystarczający jest stent o długości ok. 1-2 cm.

Po wynalezieniu stentów w latach 80. XX w. kardiolodzy wkrótce zaczęli używać ich rutynowo prak­tycznie po każdej angioplastyce, by zapobiec problemowi restenozy. Lecz i w tym przypadku człowiek coś zaproponował, a Natura zade­cydowała. Chociaż stenty wydają się rozwiązywać krótkoterminowo problem krzepnięcia krwi, to pro­blem restenozy często powraca. Mówiąc konkretnie, stwierdzono, że w ciągu 6 miesięcy aż do 40% stentów znowu było zablokowanych i wymagało ponownej operacji².

Początkowo tak niepomyślny wynik wyjaśniano jako rezultat nawrotu choroby wieńcowej (impli­kując winę pacjenta), lecz stopniowo lekarze zaczęli uświadamiać sobie, że ta teoria nie zdaje egzaminu. W końcu musieli przyznać, że winę ponosi sama interwencja medyczna. Nawet wynalazca angioplastyki, dr Andreas Gruentzig, zmuszony był przyznać, że to, co nazywał „kontrolowanym urazem” podczas zabiegu angioplastyki i wszczepienia stentów, było źródłem problemu. Można było oczekiwać, że lekarze zrozumieją, iż Natura nie zgadza się, by tętnice traktowano jak rury kana­lizacyjne. A jednak najwyraźniej tak się nie stało. Odpowiedzią medycyny na problem ze stentami i restenozą nie było przyznanie się do porażki, lecz w pewnym sensie ukaranie organizmu za jego upór. Uznano, że najlepszym sposobem działania jest zablokowanie naturalnego pro­cesu gojenia, zapobiegające wystę­powaniu restenozy – coś w rodzaju założenia strażakowi kaftana bezpieczeństwa, by powstrzymać go przed gaszeniem pożaru.

W latach 90. XX w. trwał już wyścig w celu znalezienia leków, które mogły zapobiegać restenozie. Jako pierwszy pojawił się na rynku amerykański gigant farmaceutyczny Johnson & Johnson z farmaceuty­kiem sirolimus. Ten silny lek immu­nosupresyjny często używany jest do zapobiegania odrzutowi narzą­dów u pacjentów po przeszczepach. Jednakże pomysł podawania tak silnego związku o działaniu ogólno­układowym pacjentowi z zaledwie kilkoma zwężonymi tętnicami serca wydawałby się wielką przesadą (możliwe, że nawet śmiertelną), więc przemysł farmaceutyczny znalazł sprytne rozwiązanie: skie­rować lek bezpośrednio do tętnicy. Osiąga się to poprzez pokrycie stentu cienkim polimerem, zawie­rającym lek immunosupresyjny, który będzie powoli, w małych dawkach, wymywany do ścian tęt­nicy. Proces ten nosi nazwę elucji, a takie nowe stenty znane są jako stenty uwalniające lek (DES).

Zastosowanie stentów DES

Sektor stentów DES jest obecnie najszybciej rosnącym w dziedzi­nie urządzeń medycznych. Wersja firmy Johnson & Johnson o nazwie Cypher weszła na rynek w kwiet­niu 2003 r. i kardiolodzy wprost ją rozchwytywali. W czasie krót­szym niż rok zaimplantowano te stenty u 350 tys. Amerykanów. Inne firmy farmaceutyczne dep­tały jednak po piętach J&J. Obecnie co najmniej 3 duże firmy walczą o udział w rynku, który okazuje się wyjątkowo lukratywny – dzięki tym kosztownym urządzeniom osiągnął on światową sprzedaż o wartości 5 mld dolarów rocznie. Według naj­nowszych szacunków ok. 4 mln ludzi nosi w sobie stenty DES. Producenci twierdzą, że nowe urządzenia znacząco zmniejszyły odsetek przypadków restenozy do mniej niż 15% – a statystyki pokazują, że to prawda. Nawet jeśli tak jest, to za bijącymi w oczy nagłówkami kryje się to, o czym producenci nie mówią już tak chętnie: że urządzenia te również niosą ze sobą duże obciążenie.

Po pierwsze, stenty DES wyma­gają, by pacjenci brali jeszcze wię­cej leków. Dlaczego? Niemal zaraz po wszczepieniu pierwszych urzą­dzeń lekarze z przerażeniem zaob­serwowali stosunkowo dużą liczbę zgonów wśród tych pacjentów. Szybko wytropiono, że problemem była podostra zakrzepica tętnicza – skrzepliny krwi wokół stentu. W rezultacie zaledwie w 6 miesięcy po zaaprobowaniu DES Amery­kańska Agencja Żywności i Leków (FDA), regulująca rynek farmaceu­tyczny, musiała wydać oficjalne powiadomienie dla zdrowia publicz­nego, ostrzegające o podwyższonej śmiertelności, związanej z tymi urządzeniami. FDA zmusiła nawet J&J do wysłania fali ostrzegawczych listów do lekarzy z nagłówkiem „Drogi Kolego”, które w przeszło­ści często były traktowane jako pierwszy dzwonek dla leków „skazanych na potępienie”.

Jak poradziła sobie medycyna z problemem skrzepów przy DES? Rozwiązaniem była ponownie próba uniemożliwienia organizmowi natu­ralnego gojenia, tym razem poprzez zastosowanie silniejszych czynni­ków przeciwzakrzepowych. Dziś oznacza to, że praktycznie każdy pacjent wyposażony w DES musi rutynowo przyjmować co naj­mniej 2 tzw. leki przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel i aspiryna. Oczywiście, żaden z takich far­maceutyków nie jest pozbawiony skutków ubocznych – także poważ­nych, jak zagrożenie nadmiernym krwawieniem po urazie, zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz ciała.

Lekarze muszą więc teraz doko­nywać ekwilibrystyki, starając się osiągnąć delikatną równowagę pomiędzy podaniem wystarczającej ilości leków przeciwpłytkowych, by zapobiec zakrzepom, a poda­niem ich w dawce nie tak wysokiej, by mogły zagrozić życiu pacjenta. Dodatkowym problemem jest to, że leki te być może trzeba będzie przyjmować „przez czas nieokre­ślony”, jak mówi czołowy badacz DES, dr Robert Harrington z Duke Clinical Research Institute, „lub przynajmniej dopóki nie będziemy mieli ostatecznych badań klinicz­nych, które dowiodą, że jest inaczej”. Pęd do wszczepiania stentów przysłonił jeszcze jeden poważny problem związany z DES. Dla niektórych pacjentów te nowe urządzenia stały się zabójcami.

Skutki uboczne stentów DES

Bomba wybuchła w marcu 2007 r. Szwedzcy lekarze spędzili 3 lata, śledząc zdrowie ponad 20 tys. pacjentów wyposażonych w DES lub we wcześniejszą wer­sję stentów, czyli klasyczne stenty metalowe. To, co odkryli, przeszyło dreszczem decydentów przemysłu stentów. Szwedzka dokumentacja medyczna wykazała, że więcej osób miało zawał lub umarło z protezami naczyniowymi DES niż ze staromod­nymi stentami z czystego metalu. I nie było to tylko statystyczną anomalią. Miesiąc za miesiącem odsetki zgonów i zawałów kon­sekwentnie różniły się – do tego stopnia, że w 3. roku badania notowano średnio o 30% więcej zgonów wśród pacjentów z DES³.

Dlaczego ludzie umierają z powodu tych urządzeń? Wielu ekspertów uważa obecnie, że główną przyczyną jest to, iż stenty te prawdopodobnie wywołują nowy rodzaj zakrzepów, stop­niowo rosnący z upływem czasu – w przeciwieństwie do jedynie przejściowego ryzyka powstania skrzeplin krwi w przypadku sta­rych stentów z czystego metalu. Według badania zespołu eks­pertów szwajcarskich i duńskich, częstość występowania tej tzw. póź­nej zakrzepicy w stencie wynosi obecnie ok. 3%, lecz rokrocznie wzrasta o 0,6%⁴. Te liczby mogą wydawać się niezbyt wysokie, ale amerykańscy kardiolodzy obliczyli, że przekładają się one na ponad 2 tys. niepotrzebnych, przedwcze­snych zgonów rocznie w samych Stanach Zjednoczonych⁴.
Nawet kardiolodzy powiązani z przemysłem stentów przyznają teraz, że istnieje problem z DES. „Uwiodły nas wczesne dane kli­niczne i uwierzyliśmy, że DES zapewniają nieśmiertelność tętni­com wieńcowym” jak przyznaje prof. Martin Leon z Columbia University, doradca 3 głównych producentów tych urządzeń. „Nie­stety, pojawiają się anormalne odpowiedzi patobiologiczne, z miejscowym stanem zapalnym i opóźnieniem gojenia” – dodaje.

Podejrzewa się, że przyczyną problemu są właśnie farmaceutyki w stentach. Zapobiegając restenozie, leki elucyjne w sposób nieunik­niony zakłócają również własne procesy naturalnego gojenia tęt­nicy. Kardiolodzy zaczynają teraz podejrzewać, że wczesne stenty z czystego metalu mogły być jednak mimo wszystko lepsze, ponieważ w niektórych przypadkach orga­nizm był w stanie wbudować stent w ścianę tętnicy poprzez pokrycie go ochronną warstwą nabłonka.

Jednym z najbardziej zagorzałych krytyków DES jest wybitna patolog, dr Renu Virmani z Instytutu Patolo­gii Sił Zbrojnych w Waszyngtonie, DC. Jej ataki na przemysł DES moty­wowane są dowodami, które odkryła na stole sekcyjnym. Wielokrotnie znajdowała w zwłokach pacjentów z DES, jak to sama określa, „znaczne upośledzenie gojenia tętnic”⁵. Jak mówi: „Naczynie z DES potrze­buje znacznie więcej czasu, by się zagoić; późna zakrzepica w sten­cie jest poważnym problemem”. Pojawiają się też inne trudności. W światowym przeglądzie pacjentów z protezami naczyniowymi szwajcar­scy lekarze wykazali, że w porówna­niu do tych z czystego metalu – stent Cypher firmy J&J (wiodący na rynku DES) spowodował znaczącą liczbę nadmiarowych zgonów – i to nie w wyniku problemów sercem, lecz z powodu raka⁶. Jak dotąd, jest to prawdopodobnie jedyny dowód wykazujący powiązanie z nowo­tworem, lecz odkrycie to może być zwiastunem poważnego problemu. To dziwnie przypomina sprawę Vioxx – powiedział amerykański kardiolog dr Sanjay Kaul, nawiązując do okrytego złą sławą przeciwbólo­wego leku przeciwartretycznego, który wycofano z rynku w 2004 r. po tym, jak powiązano go z zawałami serca i udarami. – Początkowo nie dostrzegaliśmy sygnałów, ponie­waż występowały one tak rzadko.

Spór o wartość stentów w świecie medycyny

Świat medycyny pogrążył się w fermencie z powodu stentów, a lekarze zawzięcie spierają się na temat danych doty­czących zakrzepów, skutków ubocznych i wartości DES. Jednakże całe to zamieszanie przesłania prawdziwą kwestię leżącą u podłoża sprawy: jakie są dowody, że stenty – tego czy innego rodzaju – ratują życie? 8 lat temu, przed nadejściem DES, eksperci z University of Birmingham dokonali pełnego przeglądu naukowego danych klinicznych dotyczących stentów. Zadali proste pytanie: „stenty są drogie; czy są skuteczne?” Ich odpowiedź brzmiała: nie. Jak donosili: „brak jest dowodów”, że stenty obniżają odsetek zgonów lub nawet zapobiegają zawałom. Najprawdopodobniej jedyna ich wartość dotyczy bólu w dusznicy, ale nawet w tym przypadku jest to tylko „niewielka korzyść”⁷.

A jak jest po pojawieniu się DES? Gdy weszły na rynek, ufnie przewidywano, że obniżą one odsetek zgonów o co najmniej 20%. Jednakże w dużej metaanali­zie, przeprowadzonej przez zespół z University of Liverpool, stwier­dzono, że urządzenia te nie miały najmniejszego wpływu na śmier­telność pacjentów: odsetki zgonów po wszczepieniu DES są dokład­nie takie same, jak w przypadku starszych stentów. W dłuższej perspektywie, jak twierdzą bada­cze, nawet pomostowanie aor­talno-wieńcowe (by-pass serca) byłby lepszym rozwiązaniem, pomimo jego kosztów i początko­wego ryzyka⁸. Te ponure oceny stają się jeszcze mroczniejsze w świetle wspomnianych wcze­śniej danych 20 tys. szwedzkich pacjentów, wykazujących podwyż­szenie odsetka zgonów z DES.

Historia medycyny usiana jest już katastrofami, wywoła­nymi przez różne terapie. Często w ich założeniach były jak naj­lepsze intencje, lecz zawiodły one z powodu błędnego modelu medycznego, na którym były oparte – a szczególnie przekona­nia, że organizm jest maszyną. Stent bezsprzecznie narodził się właśnie z tego mechanistycznego paradygmatu – i to kolejny dobry powód, by urządzenia te dołączyły do długiej listy współczesnych niepowodzeń medycznych.

Jakie są skutki uboczne stentów?

Podstawowy zabieg angioplastyki i wszczepienia stentów nie jest całkiem pozbawiony ryzyka: W blisko 1 na 2 przypadki może on spowodować „upośledzenie czynności serca”⁹;

• W 1 na 25 przypadków może on, jak na ironię, wywołać zawał;
• W 1 na 100 przypadków może nawet spowodować śmierć¹⁰.

Gdy stenty znajdą się już na miejscu, mogą wywoływać ból, wysypkę, problemy oddechowe, pokrzywkę, świąd, gorączkę i zmiany ciśnienia krwi. Leki przeciw­płytkowe, które muszą być przepisywane wraz ze stentami, mogą powodować: 

• zwiększone krwawienie w mózgu i innych narządach wewnętrznych,
• krwawienie w żołądku i jelitach,
• skłonność do siniaków,
• podrażnienie żołądka,
• reakcje alergiczne, 
• niską liczbę krwinek białych (neutropenię) i czerwonych (anemię).

Fakt: 30% pacjentów ze stentami doznaje później „poważnego niepożądanego zdarzenia wieńcowego i mózgowego”, co jest odsetkiem niemal 3-krotnie wyż­szym niż po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (by-passów)¹¹.

Powiedz stentom: „nie”

Stenty rzeczywiście skutecznie zmniejszają dusznicę bolesną, czyli ból wywo­ływany przez zwężone tętnice. Jednakże jeżeli cierpisz na dusznicę, spróbuj:

• Zmian stylu życia W pewnym badaniu klinicznym, obejmującym 2 297 pacjentów kardiologicznych z co najmniej jedną zablokowaną tętnicą wieńcową, stwierdzono, że proste poprawki stylu życia mogą być równie skuteczne jak stenty. W badaniu tym niektórym chorym założono stenty, podczas gdy innym zalecono rzucenie palenia, większą ilość ćwiczeń fizycznych i poprawienie diety. Naukowcy odkryli, że w drugiej grupie pacjentom wiodło się znacznie lepiej niż tym ze stentami: żyli równie długo, jeśli nie dłużej, a ich jakość życia była znacznie wyższa¹⁶. Dr Steven Nissen, były przewodniczący Amerykańskiego Kole­gium Kardiologii, ma nadzieję, że to sensacyjne odkrycie może poło­żyć kres „irracjonalnemu rozbuchaniu, jakie otacza stentowanie”.
• Terapii chelatacyjnej Ten niekonwencjonalny sposób leczenia oferują niektórzy alternatywni kardiolodzy. Polega on na transfuzji syntetycznego aminokwasu EDTA, a dokładnie soli tego kwasu, czyli wersenianu disodowego (Na2EDTA), do żył pacjenta w celu odblokowania tętnic. Technika ta została już w pełni zaakceptowana jako sposób leczenia w zatruciach metalami ciężkimi, lecz brakowało przekonujących badań klinicznych, potwierdzających jej przydatność w chorobach serca. Tak więc obecnie jest ona uznawana za techniką niesprawdzoną przez gremia medyczne. Mimo to, doradcy rządu Stanów Zjednoczonych uważali, że wiele tysięcy przypad­ków, w których zadziałała pomyślnie, usprawiedliwiao wyłożenie 30 mln dolarów w duże badanie kliniczne, obejmujące ponad 2 tys. pacjentów. Badanie rozpoczęło się w 2003 r., a jego rezultaty zostały ogłoszone w 2008 r.Trial to Assess Chelation Therapy (TACT) było pierwszym dużym, randomizowanym badaniem klinicznym z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, w którym badano skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii. Wykazało ono redukcję złożonych incydentów sercowo-naczyniowych w grupie przyjmującej wlewy z wersenianu disodowego (zwłaszcza u chorych na cukrzycę)¹⁷. Na tej podstawie ten rodzaj che­latacji trafił na listę wskazań 2b w aktualnych wytycznych dotyczących przewle­kłej choroby niedokrwiennej serca¹⁸. Obecnie trwa randomizowane, kontrolowane placebo badanie pod kierownictwem dr. Gervasio Lamasa (TACT 2), którego wyniki poznamy w 2024 r. Naukowcy poszukują ostatecznych dowodów na korzyść chelatacji opartej na wersenianie disodowym na wyniki sercowo-naczyniowe pacjentów¹⁹.